PARAMOUNT HEALTH SERVICES & INSURANCE TPA PRIVATE LIMITED(IRDAI Lic no.

006)
[formerly known as PARAMOUNT HEALTH SERVICES(TPA)PVT.LTD]

Plot No.A­442,Road No­28.M.I.D.C Industrial Area,Wagale Estate,Ram Nagar, Vitthal Rukhumani Mandir,Thane­400604 Tel­66620808 ,Fax­66444754 / 55,E­mail ­
contact.phs@paramounttpa.com,

FINAL REMINDER CUM CLOSURE LETTER
Without Prejudice

To, Date : 10/11/2018

INDIAN INSTITUTE OF MANAGEMENT
CALCUTTA,

Email id :
Mobile No. : 9231551187

Policy & Member Details Claim Details

Insurance Company : SBI General Insurance Company Ltd. CCN No. : 4034722 Ext: Partial :

Policy No. : 190253­0000­00 Name of patient :MOHANLAL MONDAL

Policy Validity : 10/09/2018 to 09/09/2019 Date of Admission :12/09/2018

Employee Name : MOHANLAL MONDAL Date of Discharge :14/09/2018

PHS ID.No. : 32763445 Employee No. :
Provider Name:TATA MEMORIAL HOSPITAL,MUMBAI
Insurance Claim No:0

Ailment : Chronic Lymphocyte Leukemia Icd Needs To Change

Dear Sir / Madam,

With reference to the above mentioned claim and earlier deficiency letter sent to you on 10/10/2018, 30/10/2018 and 10/11/2018, we regret to inform you that
below mentioned documents have not been received by us till date.

Sr.No Deficiency Type Status

1 HOSPITALIZATION SUMMARY

a Original hospital detailed discharge card or summary dated 12/09/2018,13/09/2018,14/09/2018 Pending

2 DELAY: Letter from insured, stating reason for delayed intimation. Pending

3 INVESTIGATION REPORTS Particular Bill No Bill Date Amount

Cost wise details breakup required of the investigations in
a DIAGNOSTICS 20759 07/09/2018 9500 Pending
submitted bill.

Please note we are required to pay, partially pay or deny based on the documents received. In case of non receipt of the documents within 15 days from this
letter. The claim will be treated as "No Claim".

Kindly quote the CCN for all future correspondence regarding this claim.

Thanking You ,

Yours faithfully,

Dr. 
For Paramount Health Services & Insurance TPA Private Limited (Mumbai)

Disclaimer: This is an E­notification, generated automatically. Please ignore, if you have already submitted all the requirement / required documents.

Please Provide your Email Id. & Contact No. for future correspondence.