Anda di halaman 1dari 21

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KASUS KELOLAAN

Tanggal pengkajian :___________________

A. BIODATA
Identitas pasien
Nama : ______________________________________
Umur : ______________________________________
Agama : ______________________________________
Status perkawinan : _______________________________________
Pendidikan : _______________________________________
Pekerjaan : _______________________________________
Tanggal Masuk : _______________________________________
No. Register : _______________________________________
Diagnosa medis : _______________________________________
1. Penanggung jawab
Nama : _______________________________________
Umur : _______________________________________
Jenis Kelamin : _______________________________________
Pendidikan : _______________________________________
Pekerjaan : _______________________________________
Hubungan dengan pasien : __________________________________

B. RIWAYAT KESEHATAN:
1. Keluhan utama:
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
2. Riwayat kesehatan sekarang:
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
3. Riwayat Menstruasi:
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________

4. Menarche umur : __________________________________________

a. Siklus Menstruasi : _______________________________________


b. Lama Menstruasi : _______________________________________
c. Adakah gangguan dalam menstruasi Jika ada bagaimana cara
mengatasinya
_______________________________________________________
_______________________________________________________
5. Riwayat KB
a. Jenis KB : _______________________________________________
b. Lama KB : _______________________________________________
c. Adakah keluhan ?
Jika ada bagaimana cara mengatasinya ?
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________

6. Status obstetri : …………………………….

ANAK KE TIPE PER- BB KEADAAN BAYI KOMPLIKASI UMUR


SALINAN LAHIR WAKTU LAHIR NIFAS
1
2
3
4
C. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL GORDON ( DATA FOKUS)
1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
SEBELUM SAKIT/DIRAWAT DI RS SELAMA SAKIT/DIRAWAT DI RS

2. Pola nutrisi dan metabolik


SEBELUM SAKIT/DIRAWAT DI RS SELAMA SAKIT/DIRAWAT DI RS

3. Pola eliminasi
a. Eliminasi feses
SEBELUM SAKIT/DIRAWAT DI RS SELAMA SAKIT/DIRAWAT DI RS

b. Pola BAK (frekwensi, waktu, warnanya, jumlah)


SEBELUM SAKIT/DIRAWAT DI RS SELAMA SAKIT/DIRAWAT DI RS
4. Pola aktifitas dan latihan
SEBELUM SAKIT/DIRAWAT DI RS SELAMA SAKIT/DIRAWAT DI RS

5. Pola istirahat dan tidur


SEBELUM SAKIT/DIRAWAT DI RS SELAMA SAKIT/DIRAWAT DI RS

6. Pola persepsi sensori dan kognitif


SEBELUM SAKIT/DIRAWAT DI RS SELAMA SAKIT/DIRAWAT DI RS

7. Pola hubungan dengan orang lain


SEBELUM SAKIT/DIRAWAT DI RS SELAMA SAKIT/DIRAWAT DI RS
8. Pola reproduksi dan seksual
SEBELUM SAKIT/DIRAWAT DI RS SELAMA SAKIT/DIRAWAT DI RS

9. Persepsi diri dan konsep diri


SEBELUM SAKIT/DIRAWAT DI RS SELAMA SAKIT/DIRAWAT DI RS

10. Pola Mekanisme koping


SEBELUM SAKIT/DIRAWAT DI RS SELAMA SAKIT/DIRAWAT DI RS

11. Pola nilai kepercayaan / keyakinan


SEBELUM SAKIT/DIRAWAT DI RS SELAMA SAKIT/DIRAWAT DI RS
D. PEMERIKSAAN FISIK POST PARTUM
1. Tanda Vital :
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
2. Keadaan Umum : _________________________________________
3. Kulit, kuku : _________________________________________
4. Kepala leher :
_________________________________________________________
_________________________________________________________
5. Thorak , payudara :
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
6. Abdomen; linea nigra, tinggi fundus uteri, kekuatan kontraksi, diastasis
rectus abdominis
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
7. Perianal :
a. Kebersihan , keutuhan
_______________________________________________________
_______________________________________________________
b. Tanda REEDA
_______________________________________________________
_______________________________________________________
c. Lochea :
1) Jumlah ______________________________________________
2) Warna ______________________________________________
3) Jenis Lochea _________________________________________
c. Hemorhoid
_______________________________________________________
_______________________________________________________
8. Ekstremitas
a. Varises
_______________________________________________________
b. Tanda Homan
_______________________________________________________

E. PEMERIKSAAN FISIK BAYI (HEAD TO TOE)


Umur : _________ hari : ____________Jam : ___________________
Suhu Badan : Genetalia :
Berat badan : Laki-laki ; testis :
Panjang Badan : Perempuan ; :
Lingkar Kepala : labio :
Lingkar Dada : anus :
Lingkar perut Mekonium
Ekstremitas
Kepala dan leher : Jari tangan :
Bentuk : Jari kaki :
Komplikasi : : Pergerakan :
Molding : Status Neurologi :
Caput : Reflek :
Cephal Tendon
hematoma : Morro :
Ubun-ubun / Sutura : Rooting :
Mata : Sucking :
Telinga : Babinski :
Mulut : Menggenggam :
Hidung : Menangis :
Leher Berjalan
Dada : Tonus Leher
Jantung dan Paru : …………
Bunyi nafas : ___X/menit
RR : ___X/menit
Denyut jantung :…………
Kelainan Punggung :
Fleksibilitas tulang :
punggung :
Kelainan Abdomen
Bising usus :
Kontur :
Kelainan Kulit :
Vernik caseosa
Lanugo

Nutrisi
1. ASI / PASI
2. Kemampuan minum………………………………………………

Eliminasi
1. BAB pertama : tanggal ………. jam ………..
2. BAK pertama : tanggal ………. jam ………..

F. TERAPI
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Perawat/mahasiswa yang mengkaji

(tanda tangan dan nama jelas)


PENGELOMPOKAN DATA
NO TGL DATA (DS DAN DO) TTD & NAMA
ANALISA DATA
 Tulis semua masalah yang muncul
DATA (DS dan DO) MASALAH (P) ETIOLOGI (E)
DIAGNOSA KEPERAWATAN
 Tulis sesuai prioritas
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
PERENCANAAN
 Minimal 3 diagnosa keperawatan
NO. WAKTU TUJUAN & RENCANA RASIONAL
DX (TGL/JAM) KRITERIA (NIC)
(NOC)
1.
NO. WAKTU TUJUAN & RENCANA RASIONAL
DX (TGL/JAM) KRITERIA (NIC)
(NOC)
2.
NO. WAKTU TUJUAN & RENCANA RASIONAL
DX (TGL/JAM) KRITERIA (NIC)
(NOC)
3.
TINDAKAN KEPERAWATAN
NO .DX TGL/JAM TINDAKAN RESPON PS TTD &
NAMA
NO .DX TGL/JAM TINDAKAN RESPON PS TTD &
NAMA
NO .DX TGL/JAM TINDAKAN RESPON PS TTD &
NAMA
CATATAN PERKEMBANGAN
NO DX WAKTU EVALUASI TTD &
(TGL/JAM) NAMA
1 S:
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
O:
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
A:
_____________________________
_____________________________
P:
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
NO DX WAKTU EVALUASI TTD &
(TGL/JAM) NAMA
2 S:
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
O:
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
A:
_____________________________
_____________________________
P:
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
NO DX WAKTU EVALUASI TTD &
(TGL/JAM) NAMA
3 S:
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
O:
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
A:
_____________________________
_____________________________
P:
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________