1 Kode PT :
2 Nama Lengkap PT :
3 Alamat PT :
6 Jabatan PJ :
7 No. Telp PJ :
9 No. Telp OP :
………………,………………..2018
Hormat Kami,
(……………………………………)
Catatan :
1. Kode dan Nama Lengkap PT harus sesuai dengan data Forlap (http://forlap.ristekdikti.go.id/)
2. Email resmi kemahasiswaan bukan/tidak boleh email pribadi, Jika tidak memiliki
email resmi tersebut maka PT wajib membuat email tersebut.
3. Surat permohonan ini ditandatangani penanggung jawab PT kemudian di scan dan
dikirim ke email kreativitas.belmawa@gmail.com.