BUKTI TELAH MELAKSANAKAN TUGAS

1. Tugas tersebut telah di laksanakan 5. Tugas tersebut telah di laksanakan

pada tanggal .................................... pada tanggal .....................................
Pejabat yang dikunjungi Pejabat yang dikunjungi

(.............................................) (.............................................)

2. Tugas tersebut telah di laksanakan 6. Tugas tersebut telah di laksanakan

pada tanggal .................................... pada tanggal .....................................
Pejabat yang dikunjungi Pejabat yang dikunjungi

(.............................................) (.............................................)

3. Tugas tersebut telah di laksanakan 7. Tugas tersebut telah di laksanakan

pada tanggal .................................... pada tanggal .....................................
Pejabat yang dikunjungi Pejabat yang dikunjungi

(.............................................) (.............................................)

4. Tugas tersebut telah di laksanakan 8. Tugas tersebut telah di laksanakan

pada tanggal .................................... pada tanggal .....................................
Pejabat yang dikunjungi Pejabat yang dikunjungi

(.............................................) (.............................................)

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kecamatan Setiabudi

dr. Nisma Hiddin, SH., M.H.

NIP. 196801272007012011