ASUHAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI PADA Ny.

S
DENGAN KASUS NHS DI RUANGAN FLAMBOYAN
RST BHAKTI WIRA TAMTAMA

Nama : Faradila simpu

Nim :1708045
Tempat praktik : RST Bhakti Wira Tamtama ( R.
Flamboyan)
Tanggal / jam : 21 maret 2017. Jam 12.00

I. IDENTITAS
A. Identitas pasien
Nama : Ny. S
Alamat : Jln. Bedagan 4881 Rt.5 Rw.2
Umur :63 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Suku/bangsa : Jawa / indonesia
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal masuk :16 maret 2017
Diagnosa medis : NHS
No.RM : 08 87 25
A. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. D
Umur : 57 tahun
Alamat : Jln. Bedagan 4881 Rt.5 Rw.2
Pekerjaan : wirasasta
Agama : Islam
Hubungan dengan klien : saudara kandung
II. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama : pasien mengatakan pusing
2. Riwayat kesehatan sekarang :
klien datang dari IGD klien mengeluh tangan dan kaki kirinya lemas, sulit
digerakan, mulut miring kekiri, lidah miring kekiri, bicara pelo
3. Riwayat kesehatan dahulu :
keluarga klien mengatakan klien belum pernah dirawat di rumah sakit sbelumnya.
Klien mempunyai riayat penyakit hipertensi
4. Riayat kesehatan keluarga :
Keluarga mempunyai riwayat penyakit hipertensi. Keluarga tidak ada yang memiliki
penyakit menular

5. Genogram

KETERANGAN :
Laki – laki meninggal perkawinan

keturunan
Laki – laki

Perempuan meninggal klien

Perempuan tinggal serumah

III. KEBIASAAN SEHARI-HARI
1. Pola resepsi kesehatan :
klien mengatakan harus menjaga kesehatan karena kesehatan itu penting.
2. Pola nutrisi
Sebelum di RS : Keluarga klien mengatakan napsu makan klien di rumah
sangat baik dan makan 3x1 sebanyak 1 porsi, minuum 6-7
gelas / hari

Selama di RS : keluarga klien mengatakan pasien menghabiskan 1/2 porsi nasi

rendah garam

3. Pola aktivitas
Sebelum di RS : keluarga klien mengatakan klien membantu usaha yang di buat
adiknya
Selama di RS : klien hanya bedrest terpasang alat medis

4. Pola eliminasi
Sebelum di RS : klien mengatakan BAK lancar kurang lebih 4-5 kali/hari dan
secara spontan
Selama di RS : klien memakai pampers , pampers di ganti 2x sehari, output
urin 225cc / 8 jam
5. Pola istrahat dan tdur
Sebelum di RS : keluarga klien mengatakan klien tidurnya dirumah biasa tidur 6-
7 jam, tidur nyenyak tanpa mengkonsumsi obat tidur dan tidur
sekitar jam 21.00 WIB bangun jam 04.00 WIB.
Selama di RS : keluarga klien mengatakan klien susah tidur

6. Pola peran
 Sebelum di RS : keluarga Klien mengatakan hubungan keluarga dan lingkungan
baik, tidak ada masalah antara klien maupun tetangga
Selama di RS : hubungan klien dan perawat juga terlihat baik

7. Pola kongnitif dan persepsi :

keluarga klien mengatakan masih bisa melihat dan mendengar dengan baik

8. Pola kebersihan diri

Sebelum di RS : klien dapat melakukan kebersihan diri secara mandiri
Selama di RS : klien dibantu oleh saudaranya
9. Pola koping terhadap stres :
keluarga Klien mengatakan apabila mengalami masalah klien kadang
membicarakan bersama saudaranya
10. Pola seksualitas dan reproduksi : klin sudah monopause
11. Kepercayaan dan keyakinan :
keluarga klien mengatakan klien selalu melakukan sholat 5 waktu

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : Lemah
2. Kesadaran : apatis , GCS: E 4, M 6, V 3.
3. TTV : TD : 160/100 mmHg, Nadi : 88/m, Suhu: 36,10C, RR: 20/m
4. Kepala : Distribusi rambut merata, rambut beruban
5. Mata : Mata simetris, tidak ada odema di sekitar mata, sclera tidak
ikterus, konjungtiva anemis, pandangan tidak kabur.
6. Hidung : Simetris, tidak ada pembengkakan, tidak ada secret, hidung bersih
7. Telinga : Telinga simetris kiri dan kanan, bentuk daun telinga normal, tidak
terdapat serumen, kebersihan telinga baik
8. Bibir dan Mulut : bibir pucat dan kotor, mulut miring kekiri, bicara pelo
9. Leher I : leher simetris,tidak ada penonjolan JVP,terlihat
pulsasi
Pa : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
pembesaran nodus limfa
10. Dada: I : dada simetris kiri dan kanan, pergerakan dada sama,
Paru pernapasan cepat dan dangkal, tidak ada penonjolan
rusuk.
Pa : Normal.tulang rusuk lengkap, tidak ada nyeri tekan
dan nyeri lepas serta edema atau massa.tractil fremitus
positif kiri dan kanan.
Pe: suara dullness pada daerah jantung, dan suara
resonan pada intercosta.
Au: Normal.tidak terdengar suara tambah pada
pernapasan (ronchi,whezing)
11. Abdomen I : bentuk simteris, umbulikalis bersih
A: tidak ada bising usus
Pe: suara timpani
Pa: tidak ada nyeri tekan pada abdomen
12 punggung -
13 Genetalia Pasien memakai pampers, BAB dan BAK di pampers.
dan anus
Extremitas - Ekstremitas atas : tangan kiri susah di gerakan
- Ekstremitas bawah kaki kiri susah digerakan
14. 5 1
5 1
Ket :
0 : tidak ada gerakan otot
1 : terlihat gerakan otot tapi tidak mampu bergeser
2 : dapat bergerak tapi tidak mampu mengankat
3: mampu mengangkat tapi tidak mampu menahan
gravitasi yang lama
 4 : mampu menahan gravitasi tapi tidak mampu
menahan beban
5 : mampu menahan beban dan gravitasi
15. Kulit Kulit dan telapak tangan pucat,

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium

TGL / Jam PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

HEMATOLOGI WANITA
KADAR HB 10,1 12-16 gr%
HITUNG LEKOSIT 6,800 4.000-10.000 sel/mm3
HITUNG TROMBOSIT 265,000 150.000-400.00 sel/mm3
HEMATOKRIT 30,4 35-45 %
ERITROSIT 3,24 3-6 Juta/ mm3
M.C.V 93,8 81-101 Fl
18/03/2017
M.C.H 31,3 27-33 Pg
12.00 WIB
M.C.H.C 32,3 31-35 gr/dl
KIMIA DARAH
GDS 105,0 <180 mg/dl
CHOLESTROL 119, <200 mg/dl
TRIGLYCERID 62,0 <150 mg/dl
URIC ACID 3,4 3,4-5,7 (WANITA) mg/dl
UREUM 18,3 10 – 50 mg/dl
CREATININ 1,0 0,6-1,1 (wanita) mg/dl

2. Thrapi

Tanggal & Waktu

No Nama Obat Dosis Tgl: 21 Maret 2017 Tgl: 21 Maret 2017
Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam
06.00 Oral 18.00
1x2
1. aspilet 1
tb
2x1
2. neurobion 1 1
tb
1 x 75
3. clopidogrel 1
mg
3x4
4. Salbutamol 1 1 1
mg
06.00 Injeksi 21.00
 3x3
1. Piracetam 1 1 1
gr
2. Citicolin 2x1 gr
1 1
06.00 Infus 18.00
20
1. RL
tpm

VI. ANALISA DATA

N TANGGA PROBLEM
DATA FOKUS ETIOLOGI
O L/JAM
1 21/03/2017 DS: pasien mengatakan pusing
Jam
DO:
06.00WIB
- Ekstremitas kiri pasien
tampak lemah
Ganguan
- TTV TD: 160/100mmHG perfusi
Penurunan jaringan
- Nadi : 82x/m darah dan O2 serebral
- Suhu : 36oC ke otak

- RR : 20x/m
- Kesadaran aapatis GCS : 13
E 4, M 6, V 3, komunikasi
tidak jelas.
2 21/03/2017 DS : keluarga pasien
07.00
mengatakan kaki kiri dan
tangan kiri lemas, sulit
digerakan.
DO:
- klien tampak lemah.
hemiparese/h
- TTV TD : 160/100 mmHg, emiplegia Gangguan
Nadi : 82/m mobilitas
Suhu: 360C, fisik

RR: 20/m
- Pasien tampak kesulitan
merubah posisi
- Keterbatasan ROM
- Gerakan sangat lambat dan
tidak terkondinasi
3 21/03/2017 DS: - keluarga klien mengatakan
07.30IB
tangan dan kaki kiri klien
tidak bisa digerakan dan
aktivitasnya dibantu oleh
keluarga.
- Selama di RS keluarga Defisit
kelemahan,
klien mengatakan tidak perawatan diri
kehilangan
pernah mandi koordinasi/ko
ntrol otot

DO:
- Klien bedrest
- terpasang alat medis
- Semua ADL dibantu
VII. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ganguan perfusi jaringan serebral b.d Penurunan darah dan O2 ke otak
2. Gangguan mobilitas fisik b/d hemiparese/hemiplegia
3. Defisit perawatan diri b.d kelemahan, kehilangan koordinasi/kontrol otot

VIII. RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
Ganguan perfusi jaringan NOC : NIC :
serebral b. Penurunan Setelah dilakukan tindakan 1. Obsrvasi tanda – tanda vital 1. m
pe
darah dan oksigen ke otak keperawatan 1x24 jam diharapkan 2. Observasi dan minta klien
gangguan perfusi jaringan serebral se
adekuat. melaporkan sensasi yang
DS: pasien mengatakan dengan kriteria hasil : tidak biasa/baru dirasakan 2. Un

ppusing berbeda misalnya kesemutan, se

a. klien tidak merasa pusing pe
DO: kebas, penurunan
dan lemas 3. Un
- Ekstremitas kiri kemampuan, nyeri yang tidak
b. Tanda-tanda vital dalam ad
pasien tampak hilang.
batas normal leb
lemah 3. Cegah peningkatan suhu
tubuh hi
 - TTV TD: c. Fungsi sensorik dan motorik 4. derajat (leher lurus dengan 4. Ag
160/100mmHG meningkat. tulang belakangan), monitor su
- Nadi : 82x/m status neurology dan tanda – pe
- Suhu : 36oC tanda TIK. da
- RR : 20x/m 5. Anjurkan untuk bedrest ko
- Kesadaran aapatis 5. Un
GCS : 13 E 4, M 6, pe
V 3, komunikasi
tidak jelas.

Gangguan mobilitas fisik NIC:

NOC:
b/d 1. Tempatkan pada tempat tidur
1. Ag
hemiparese/hemiplagia Setelah dilakukan tindakan yang aman
re
DS: Klien mengatakan keperawatan 1x24 jam diharapkan 2. Monitor TTV sebelum dan
2. Ag
kaki kiri dan tangan kiri pasien dapat menunjukan sesudah latihan
m
lemas, sulit digerakan. peningkatan mobilitas seoptimal 3. Konsultasikan dengan
kl
DO: klien tampak mungkin dengan Kriteria Hasil : fisioterapi tentang rencana
3. Ag
lemah. ambulansi sesuai kebutuhan
a. Keseimbangan penampilan m
TTV : TD : 160/100 4. Lakukan tirah baring 2 jam
b. Mengerti tujuan dan m
mmHg, sekali
meningkatkan mobilitas 4. Ag
Nadi : 82/m, 5. Ajarkan keluarga dan pasien
c. Memposisikan tubuh de
Suhu: 360C, bagaimana cara merobah
d. Gerakan otot 5. Ag
RR: 20/m posisi
e. Gerakan sendi m
f. Ambulansi jalan ke
g. Ambulansi kursi roda m
Defisit perawatan diri b.d NOC: NIC:
kelemahan, kehilangan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kebutuhan klien
1. un
koordinasi/kontrol otot keperawatan selama 1 x 24 jam 2. Berikan posisi senyaman
tin
klien mampu memenuhi perawatan mungkin
DS: - tangan dan kaki da
diri, dengan criteria hasil: 3. Berikan tindakan personal
kiri tidak bisa 2. Ag
higiene
digerakan keluarga a. Klien mampu melakukan pa
4. Berikan dukungan pada klien
mengatakan pasien aktivitas perawatan diri dalam 3. Ag
untuk menunjukkan aktivitas
dibantu oleh tingkat kemampuan sendiri ter
5. Ajarkan keluarga untuk
keluarga dalam b. Klien dapat mandi dengan di
melakukan tindakan personal
melakukan aktivitas bantuan orang lain 4. Up
higiene.
- Keluarga c. Klien dapat memakai pakaian ke
mengatakan dengan bantuan orang lain / 5. Ag
selama di RS klien mandiri m
tidak prnah mandi d. Klien dapat toileting dengan tin
bantuan alat hi
DO:
- Klien bedrest
- Terpasang alat medis
- Semua ADL dibantu

IX. IMPLEMENTASI
NO.DX HARI/TGL Implementasi Re
21/03/2017 1. mengobservasi tanda – tanda vital DS:
07.30 WIB
DO: TTV TD: 160

N: 82/m,

I S:36,4oC
2. Menentukan posisi (leher lurus dengan tulang DS:
belakang), monitor status neurology dan tanda –
tanda TIK. DO: posisi tidur
dengan tulang
 3. Kolaborasi therapi obat

- Aspilet 1 x 2 tb DS: klien mau min

- Clopidogrel 1 x 75 mg
- Neurobion 2 x 1 tb DO: obat di minum
alergi

21/03/2017 1. menempatkan pada tempat tidur yang aman DS :

08.30WIB
DO : Klien dalam p

2. Ajarkan keluarga dan pasien bagaimana cara DS : keluarga kli

merobah posisi merobah posisi yan

DO:

- klien namp
setiap 2jm
- posis klien
II
3. Kolaborasi dengan fisioterapy
DS:

DO:

DS:
4. Kolaborasi injeksi :
DO: injeksi tidak a
- Piracetam
- Citicolin

21/03/2017 1. Mengkaji kebutuhan klien DS: keluarga klie

09.30WIB pernah mandi a
selama dirawat di R
DO: klien bedrest
III
oleh keluarga

2. Memberikan posisi senyaman mungkin DS :

DO : klien dalam p
 DS
: keluarga
3. mengajarkan keluarga untuk melakukan tindakan membantu m
personal higiene. diri pasien se
DO :keluarga klie
apa yang dia

IX. IMPLEMENTASI
NO.DX HARI/TGL Implementasi Re
22/03/2017 4. mengobservasi tanda – tanda vital DS:
07.30 WIB
DO: TTV TD: 140

N: 80/m,

S:36,4oC
5. Menentukan posisi (leher lurus dengan tulang DS:
I
belakang), monitor status neurology dan tanda –
tanda TIK. DO: posisi tidur
dengan tulang

6. Kolaborasi therapi obat

- Aspilet 1 x 2 tb DS: klien mau min

- Clopidogrel 1 x 75 mg
 - Neurobion 2 x 1 tb DO: obat di minum
alergi

21/03/2017 5. menempatkan pada tempat tidur yang aman DS :

08.30WIB
DO : Klien dalam p

6. Ajarkan keluarga dan pasien bagaimana cara DS : keluarga kli

merobah posisi merobah posisi yan

DO:

- klien namp
II setiap 2jm
- posis klien

7. Kolaborasi injeksi : DS:

- Piracetam DO: injeksi tidak a

- Citicolin

21/03/2017 4. Mengkaji kebutuhan klien DS: keluarga klien

09.30WIB bersihkan pakai
keluarga sudah m
dirawat di RS
DO: klien bedrest
oleh keluarga
5. Memberikan posisi senyaman mungkin
DS :
III DO : klien dalam p

6. mengajarkan keluarga untuk melakukan tindakan DS : keluarga

personal higiene. membantu m
diri pasien se
DO :keluarga klie
apa yang dia
X. EVALUASI

Respon Perkembangan
No DX Hari/Tgl TTD
(SOAP)
I 21/03/2017 S: klien mengatakan masih pusing Faradilla
11.00 WIB O: pada pemeriksaan GCS verbal nilai 3.kesadaran
apatis
TTV TD: 160/80, N: Nadi : 82/m,
Suhu: 360C
RR: 20/m
A: masalah teratasi sebagian
P:lanjutkan intervensi
II 21/03/2017 S: Klien mengatakan kaki kiri dan tangan kiri masih Faradila
11.15 WIB lemah
O: klien tampak lemah
TTV : TD 160/80, N : 85x/m, S : 36,50C
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi

III 21/03/2017 S: keluarga mengatakan klen belum pernah mandi faradila

11. 25 WIB selama di RS
O: klien nampak kusut dan kotor
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

X. EVALUASI

Respon Perkembangan
No DX Hari/Tgl TTD
(SOAP)
I 22/03/2017 S: klien mengatakan sudah tidak pusing Faradilla
 12.00 WIB O: ksadaran composmentis
TTV TD: 140/90, N: Nadi : 80/m,
Suhu: 360C
RR: 20/m
A: masalah teratasi
P:pertahankan intervensi
II 21/03/2017 S: Klien mengatakan kaki kiri dan tangan kiri masih Faradila
12.15 WIB udah bisa digerakan
O: klien tampak tenang
TTV : TD 140/90, N : 85x/m, S : 36,50C
A: masalah teratasi
P: pertahankan intervensi

III 21/03/2017 S: klien mengatakan merasa segar faradila

12. 25 WIB dan nyaman
O: klien nampak bersih dan rapi
A: masalah teratasi
P: pertahankan intervensi