DI PICU
Oleh:
FITRI RAHMADANI
04064881618048
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. IDENTITAS KLIEN
Nama : An.CW
Umur : 1 bulan 24 hari
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Telang Karya kecamatan Muara Telang Kab.
Banyuasin, Palembang
Agama : Islam
Suku : Sumatera
Tanggal MRS : 5 mei 2017
No. Med-Rec : 1004770
Sumber Informasi : Orang Tua
Keluarga terdekat yang dapat dihubungi : Ny.AN
Pendidikan : SD
Alamat : Desa Telang Karya kecamatan Muara Telang Kab.
Banyuasin, Palembang
Pekerjaan : IRT
4. Riwayat penyakit sekarang : Satu hari sebelum masuk rumah sakit pasien kejang
dengan frekuensi 2x selama 5 menit, pasien di bawa ke IGD RSMH. Saat dirawat
kejang lagi dengan frekuensi 2x selama 5 menit. Saat pengkajian pasien tampak
sesak dengan RR 56x/menit, saturasi oksigen 99%, pasien terpasang nasal kanul
dengan tekanan 3l/m, tampak adanya perdarahan dari bekas operasi.
5. Diagnosa medis : Post op Craniotomi ec SAH Lobus Temporo Parietal Dextra
Keterangan:
: laki-laki
: perempuan
: laki-laki meninggal
: pasien kelolaan
V. ASPEK PSIKOSOSIAL
1. Pola pikir dan persepsi : tidak dapat dikaji
2. Persepsi diri : tidak dapat dikaji
3. Suasana hati : tidak dapat dikaji
4. Hubungan/komunikasi : tidak dapat dikaji
5. Pertahanan koping : tidak dapat dikaji
6. Sistem nilai kepercayaan : tidak dapat dikaji
2) Sistem Penglihatan
Bentuk : Simetris
Visus : Tidak dikaji
Konjungtiva : merah muda
Ukuran pupil : isokor
Refleks cahaya : positif, terjadi miosis saat diberi cahaya
Akomodasi : Tidak dikaji
Tanda Radang : Tidak ada tanda peradangan dan inflamasi
Alat bantu : tidak menggunaan alat bantu melihat
Operasi : belum pernah
3) Sistem Pendengaran
Bentuk : Simetris
ABD : Tidak menggunakan ABD
Reaksi alergi : Tidak ada
Kesulitan menelan : tidak ada
Keluhan : tidak ada keluhan menelan
4) Sistem Pernafasan
Pola nafas : Teratur dan cepat
Respirasi Rate : 56x/menit
Suara paru : vesikuler
Tarikan dada : Ada tarikan dinding dada
Sesak nafas : Ada sesak nafas
Batuk : tidak ada Batuk
Sputum : tidak ada sputum
Nyeri : Tidak dapat dikaji
Trauma dada : Tidak ada
5) Sistem Kardiovesikuler
HR : Rhythm
Heart Rate : 143x/menit
CRT : <3 detik
Suara jantung : Bunyi jantung I-II normal, murmur tidak ada, galops tidak
ada
Edema : tidak terdapat edema
Nyeri : tidak terdapat nyeri
Palpitasi : Sinus ritmi
Perubahan warna kulit : mukosa bibir merah
Kuku : merah muda, tidak pucat
Clubbing finger : tidak ada
6) Sistem Pencernaan
Intake total : Pasien diberikan ASI sebanyak 50 cc setiap 3 jam,
jadi intake total : 210cc/6jam
Output total : BAK+residu : 106,25 cc (jam 18.00 WIB)
Nafsu makan : tidak dapat dikaji
Jenis diet : ASI eklusif
Mual, Muntah : tidak dapat dikaji
BB : 4,2 kg
TB : 54 cm
7) Sistem Reproduksi
Anatomis : Klien berjenis kelamin perempuan bentuk dan ukuran vagina tidak
ada kelainan, keadaan genitalia bersih.
8) Sistem Muskuloskeletal
Kekuatan otot :
5 5
5 5
Edema : tidak ada
9) Sistem Integumen
Warna kulit : merah muda, mukosa bibir lembab
Integritas : baik
Turgor kulit : Elastis
VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium : Senin, 15 Mei 2017
Ketidakefektifan pola
napas
X. PRIORITAS MASALAH
1. Ketidakefektifan pola napas b.d penurunan oksigen di otak
XI. PROSES KEPERAWATAN
Nama : An.CW Tanggal : 15 Mei 2017
Diagnosa : Post op Craniotomi ec SAH Lobus Temporo Parietal Dextra +SDH Luas
hari - 1
DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN RASIONAL
KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN
KEPERAWATAN TINDAKAN
Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Monitor TTV 1. Sebagai data
pola napas b.d tindakan keperawa- tiap 1 jam perkembangan
penurunan oksigen tan 2x24 jam pola kondisi klien
di otak napas efektif 2. Atur posisi 2. Meningkatkan
dengan kriteria semi fowler. ekspansi paru
hasil :
1. RR dalam 3. Pemantauan 3. Memantau
rentang alat bantu kebutuhan
normal 30-40 napas oksigen klien
x/ min
2. Suara napas 4. Pantau saturasi 4. Memantau
vesikuler oksigen perkembangan
3. Tidak ada kondisi
kegagalan 5. Pantau pola pernafasan klien
pernapasan pernapasan dan 5. Untuk indikator
4. TTV dalam auskultasi perubahan pola
batas normal bunyi napas nafas dan
6. Pantau adanya intervensi
gagal napas selanjutnya
6. Distress
7. Pantau adanya pernafasan
pucat atau menunjukkan
sianosis penurunan
kondisi
pernafasan
7. Sianosis
menunjukkan
kurangnya O2
dalam darah
XII. TINDAKAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama : An.CW Tanggal : 15 Mei 2017
Diagnosa : Post op Craniotomi ec SAH Lobus Temporo Parietal Dextra+SDH Luas hari
-1
NO TINDAKAN EVALUASI
DIAGNOSA KEPERAWATAN KEPERAWATAN
(SOAP)
Ketidakefektifan pola Jam 15.00 Jam 20.30 WIB
napas b.d penurunan 1. Monitor TTV tiap 1 jam S:-
oksigen di otak 0:
2. Pemantauan alat bantu napas - HR : 138x/menit
- RR : 61x/menit
3. Pantau saturasi oksigen - T : 35,5 C
- spO2 98 %
4. Pantau pola pernapasan dan - anak terpasang
auskultasi bunyi napas nasal kanul 3l/m
- FIO2 30%
- pCO2 36,1 mmHg
5. Pantau adanya gagal napas - pO2 174,5 mmHg
- pH 7,456
6. Pantau adanya pucat atau sianosis - HCO3 25,7
mmol/L
- anak tidak pucat
ataupun sianosis
A : ketidakefektifan pola
napas
P : lanjutkan intervensi
- Monitor TTV tiap
1 jam
- Pemantauan alat
bantu napas
- Pantau saturasi
oksigen
- Pantau pola
pernapasan dan
auskultasi bunyi
napas
- Pantau adanya
gagal napas
- Pantau adanya
pucat atau sianosis
XIII. TINDAKAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama : An.CW Tanggal : 16 Mei 2017
Diagnosa : Post op Craniotomi ec SAH Lobus Temporo Parietal Dextra+SDH Luas hari
-1
NO TINDAKAN EVALUASI
DIAGNOSA KEPERAWATAN KEPERAWATAN
(SOAP)
Ketidakefektifan pola Jam 15.00 Jam 20.00 WIB
napas b.d penurunan 1. Monitor TTV tiap 1 jam S:-
oksigen di otak 0:
2. Pemantauan alat bantu napas - HR : 125x/menit
- RR : 38x/menit
3. Pantau saturasi oksigen - T : 35 C
- spO2 99 %
4. Pantau pola pernapasan dan - FIO2 30%
auskultasi bunyi napas - pCO2 36,1 mmHg
- pO2 174,5 mmHg
- pH 7,456
5. Pantau adanya gagal napas - HCO3 25,7
mmol/L
6. Pantau adanya pucat atau sianosis - anak tidak pucat
ataupun sianosis
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi