Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOKOPI, TIDAK BOLEH DISIMPAN

DALAM REKAM MEDIK, DILAPORKAN MAKSIMAL 2 x 24 JAM

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)

I. DATA PASIEN
Nama : Ny. X
No RM : 12.27.36.xx Ruangan : Evergreen
Umur * :  0-1 bulan  > 1 bulan – 1 tahun
> 1 tahun – 5 tahun  > 5 tahun – 15 tahun
> 15 tahun – 30 tahun  > 30 tahun – 65 tahun
> 65 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Penanggung biaya pasien*:
Pribadi  Asuransi Swasta
ASKES Pemerintah  Perusahaan
JAMKESMAS  .................

Tanggal Masuk RS : 21-07-2017……………………………… Jam : 21:00

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : 21-07-2017 Jam :21:15
2. Insiden :

3. Kronologis Insiden
Pasien masuk ke rumah sakit denga gejala influenza, demam dengan suhu 380C. setelah
dilakukan pemeriksaan pasien ternyata mengalami pneumonia. Dari pihak rumah sakit
memberikan ceftriaxone 1 gr IV, karena berdasarkan riwayat pasien menunjukan bahwa
pasien tidak mengalami alergi penisilin dan penyerta lainnya.
Setelah 15 menit pemberian ceftriaxone pasien mulai mengalami sesak nafas dan
bronkospasme dimulai dengan penurunan tekanan darah, pasien diperiksa tanda-tanda vitalnya
yaitu TD 65/52 mmHg. Tingkat kejenuhan oksigen darah normal(SPO2) adalah 87%, dan laju
pernapasan (RR) adalah 31 per/menit yang menyebabkan reaksi anafilaksis.
4. Tipe Insiden* :
Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near Miss)
Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event)/ Kejadian Sentinel
(Sentinel Event)
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping pasien
Pengunjung
 Lain-lain ……………………………………….........................………… (sebutkan)

6. Insiden terjadi pada* :

Pasien
Lain-lain
Mis : Karyawan/ Pengunjung, Pendamping/Keluarga pasien, lapor ke K3RS
7. Insiden menyangkut pasien * :
Pasien UGD
Pasien rawat jalan
Pasien rawat inap
Lain-lain ……………………………………….........................…………(sebutkan)
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian : Unit Gawat Darurat
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
Anak dan Subspesialisasinya
Paru dan Subspesialisasinya
Obstetri dan Ginekologi dan Subspesialisasinya
THT dan Subspesialisasinya
Mata dan Subspesialisasinya
Saraf dan Subspesialisasinya
Anestesi dan Subspesialisasinya
Kulit dan Kelamin Subspesialisasinya
Jantung dan Subspesialisasinya
Bedah dan Subspesialisasinya
Jiwa dan Subspesialisasinya
Lain-lain ...................................................................................................(sebutkan)
10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab : Tenaga kesehatan rumah sakit

11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :

Cedera Reversibel/ Cedera Sedang
Cedera Irreversibel / Cedera Berat
Kematian
Cedera Ringan
Tidak Ada Cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
Penggunaan ceftriaxone dihentikan. Pemberian oksigen aliran tinggi, adrenalin 500mikrogram IM,
injeksi hidrokortison IV 200mg, dering laktat IV, injeksi pheniramine 1ml/kg IV dan injeksi ranitidin
1mg/kg IV. Hasilnya pasien memiliki denyut nadi 82/menit, TD100/71 mmHg dan RR 21/menit.
13. Tindakan dilakukan oleh* :
Tim : terdiri dari : …………………............................................................................
Dokter
Perawat
Petugas lainnya ………………………........................................................................
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja Saudara?*
Ya  Tidak
Apabila Ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit Kerja Saudara
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama ?
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

Pembuat Laporan : Habel Antara Penerima Laporan : ................................

Paraf : Paraf : ................................
Tgl Lapor : 22-07-2017 Tgl Terima : ................................

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

BIRU  HIJAU KUNING MERAH
NB.*= pilih satu jawaban.

Laporan ini dikirim ke Tim Keselamatan Pasien RS. M. Abdulloh