Sistem Muskuloskeletal pada Ekstremitas Superior

Stephani Gualagetzsa (10.2013.069)

Email : stephanigualagetzsa.sg@gmail.com

Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Abstrak
Pendahuluan

Kita manusia sebagai makhluk hidup tentu memerlukan makanan untuk bertahan
hidup. Makanan, minuman, dan obat-obatan merupakan sumber energi dan sumber
bahan baku untuk membangun tubuh. Sebelu dapat digunakan tubuh, makanan dicerna dalam
sistem pencernaan. Sistem pencernaan manusia terdiri atas saluran pencernaan dan
kelenjar pencernaan. Makanan yang dimakan masuk lewat mulut kemudian masuk kedalam
gaster melewati esofagus lalu dibawa melalui usus halus sampe ke usus besar dan kemudian
dikeluarkan lewat anus.

Pembahasan

Struktur Makro dan Mikro Organ Pencernaan

Sistem pencernaan terdiri dari saluran pencernaan, yaitu tuba muskular panjang
yangmerentang dari mulut (cavum oris) sampai anus, dan organ-organ aksesoris seperti gigi,
lidah,kelenjar saliva, hati, kantung empedu, dan pankreas. Saluran pencernaan yang
terletak dibawah area diafragma disebut saluran gastrointestinal.1Organ-organ yang akan
dibahas dalam kasus skenario adalah gaster dan usus halus (duodenum, jejunum, ileum).
Gaster
Gaster adalah kelanjutan dari esofagus, berbentuk seperti kantung. Gaster dapat
menampung makanan 1 liter hingga mencapai 2 liter. Dinding gaster disusunoleh otot-otot
polos yang berfungsi menggerus makanan secara mekanik melaluikontraksi otot-otot
tersebut. Ada 3 jenis otot polos yang menyusun gaster, yaitu ototmemanjang, otot melingkar,
dan otot menyerong. Gaster terletak di bagian atasabdomen, terbentang dari permukaan
bawah arcus costalis sinistra sampai regioepigastrica dan umbilicalis. Sebagian besar gaster
terletak di bawah costae bagian bawah. Secara kasar gaster berbentuk huruf J dan mempunyai
dua lubang, ostiumcardiacum dan ostium pyloricum; dua curvatura, curvatura major dan
curvatura minor;dan dua dinding, paries anterior dan paries posterior. Gaster relatif terfiksasi
padakedua ujungnya, tetapi di antara ujung-ujung tersebut gaster sangat mudah
bergerak.Gaster cenderung terletak tinggi dan tranversum pada orang pendek dan gemuk
(gaster steer-horn) dan memanjang vertikal pada orang yang tinggi dan kurus
(gaster berbentuk huruf J). Bentuk gaster sangat berbeda-beda pada orang yang sama dan
tergantung pada isi, posisi tubuh, dan fase pernapasan.7
Sedangkan untuk perdarahan gaster, arteri berasal dari cabang truncuscoeliacus.
Arteria gastrica sinistra berasal dari truncus coeliacus. Arteria gastricadextra bersal dari
arteria hepatica communis. Arteria gastricae breves bersal dariarteriaa lienalis. Arteria
gastroomentalis sinistra berasal dari arteria splenica. Arteriagastroomentalis dextra berasal
dari arteria gastroduodenalis.
Vena mengalirkan dari kedalam sirkulasi portal. Vena gastrica sinistra dan dextra
bermuara langsung ke vena portae hepatis. Vena gastrica breves dan vena gastroomentalis
sinistra bermuara kedalam vena lienalis. Vena gastroomentalis dextra bermuara ke dalam
vena mesentericasuperior. Persarafan termasuk serabut-serabut simpatis yang berasal dari
plexuscoeliacus dan serabut-serabut parasimpatis dari nervus vagus dextra dan sinistra.3
Untuk struktur mikroskopisnya gaster terdiri atas empat lapisan:
a.Lapisan peritoneal luar yang merupakan lapisan serosa.
b.Lapisan berotot yang terdiri atas tiga lapis, (a) serabut longitudinal, yang tidak dalam dan
bersambung dengan otot usofagus, (b) serabut sirkuler yang palingtebal dan terletak di
pilorus serta membentuk otot sfinkter; dan berada di bawah lapisan pertama, dan (c) serabut
oblik yang terutama dijumpai padafundus lambung dan berjalan dari orifisium kardiak,
kemudian membelok ke bawah melalui kurvatura minor (lengkung kecil).
c.Lapisan submukosa yang terdiri atas jaringan areolar berisi pembuluh darahdan saluran
limfe.
d.Lapisan mukosa yang terletak di sebelah dalam, tebal, dan terdiri atas banyak kerutan atau
rugue, yang hilang bila organ itu mengembang karena berisimakanan. Membran mukosa
dilapisi epitelium silindris dan berisi banyak saluran limfe. Semua sel-sel itu mengeluarkan
sekret mukus. Permukaanmukosa ini dilintasi saluran-saluran kecil dari kelenjar-kelenjar
lambung.Semua ini berjalan dari kelenjar lambung tubuler yang bercabang-cabang
danlubang-lubang salurannya dilapisi oleh epithelium silinder. Epithelium ini bersambung
dengan permukaan mukosa dari lambung. Epithelium dari bagian kelejar yang mengeluarkan
sekret berubah-ubah dan berbeda-beda di beberapadaerah lambung.4
Usus Halus
Duodenum merupakan saluran berbentuk huruf C dengan panjang sekitar 25 cm
yangmerupakan organ penghubung gaster dengan jejunum. Dudoneum melengkung di
sekitar caput pancreatis. Satu inci (2,5 cm) pertama duodenum menyerupai gaster, yang
permukaananterior dan posteriornya diliputi oleh peritoneum dan mempunyai omentum
minus yangmelekat pada pinggir atasnya dan omentum majus yang melekat pada pinggir
bawahnya.Bursa omentalis terletak di belakang segmen yang pendek ini. Sisa duodenum
yang lain ter-letak retroperitoneal, hanya sebagian saja yang diliputi oleh peritoneum.7
Duodenum terletak pada regio epigástrica dan umbilicalis dan untuk tujuan
deskripsidibagi menjadi empat bagian.7Pars Superior Duodenum panjangnya 5 cm, mulai dari
pylorus dan berjalan ke atasdan belakang pada sisi kanan vertebra lumbalis l. Jadi bagian ini
terletak pada planumtranspyloricum.Pars Descendens Duodenum, bagian kedua duodenum
panjangnya 8 cm dan berjalanvertikal ke bawah di depan hilum renale dextra, di sebelah
kanan vertebrae lumbales II danIII. Kira-kira pertengahan arah ke bawah, pada margo
medialis, ductus choledochus danductus pancreaticus menembus dinding duodenum. Kedua
ductus ini bergabung untuk membentuk ampula hepatopancreatica yang akan bermuara pada
papilla duodeni major.Ductus pancreaticus acessorius, bila ada, muara ke dalam duodenum
sedikit lebih tinggi, yaitu pada papilla duodeni minor.Pars Horizontalis Duodenum
panjangnya 8 cm dan berjalan horizontal ke kiri pada planum subcostale, berjalan di depan
columna vertebralis dan mengikuti pinggir bawah caput pancreatis.Pars Ascendens
Duodenum panjangnya 5 cm dan berjalan ke atas dan ke kiri keflexura duodenojejunalis.
Flexura ini difiksasi oleh lipatan peritoneum, ligamentum Treitz,yang melekat pada crus
dextrum diaphragma.Setengah bagian atas duodenum diperdarahi oleh arteria
pancreaticoduodenalissuperior, cabang arteria gastroduodenalis. Setengah bagian bawah
diperdarahi oleh arteria pancreaticoduodenalis inferior, cabang arteria mesenterica superior.
Vena pancreaticoduodenalis superior bermuara ke vena portae hepatik, vena
pancreaticoduodenalisinferior bermuara ke vena mesenterica superior.Saraf-saraf berasal dari
saraf simpatis dan parasimpatis (vagus) dari plexus coeliacus dan plexus mesentericus
superior.7
Dinding duodenum terdiri atas empat lapisan: mukosa dengan epitel
pelapisnya,lamina propria, dan mukosa muskularis; jaringan ikat submukosa di bawahnya
dengan kelenjar duodenal (Brunner) mukosa; kedua lapisan otot polos muskularis eksterna;
danserosa (peritoneum viseral) Lapisan-lapisan ini menyatu dengan lapisan yang serupa pada
gaster, usus halus, dan usus besar.8
Usus halus ditandai banyak tonjolan mirip jari yang disebut vili; epitel pelapis berupaselapis
sel silindris dengan mikrovili yang membentuk striated borders; sel-sel goblet yangterpulas
pucat; dan kelenjar intestinal tubular pendek (kripti Lieberkuhn) di dalam lamina propria.
Kelenjar duodenal di dalam submukosa menjadi ciri duodenum bagian awal. Kelenjar ini
tidak terdapat pada bagian lain usus halus maupun usus besar.8
Lamina propria mengandung kelenjar intestinal; kelenjar ini bermuara ke dalam
ruangantarvili. Lamina propria juga mengandung serat-serat jaringan ikat halus dengan
selretikulum, jaringan limfoid difus, limfonoduli. Di duodenum, hampir
seluruhsubmukosanya diisi oleh kelenjar duodenal tubular yang sangat bercabang.8
Pada potongan melintang sediaan duodenum biasa, muskularis eksterna terdiri
ataslapisan sirkular dalam dan lapisan longitudinal luar otot polos. Juga tampak sarang sel-
selganglion parasimpatis pleksus saraf mienterikus (Auerbach) di dalam jaringan ikat di
antarakedua lapisan otot muskularis eksterna. Serosa (peritoneum viseral) mengandung sel-
sel jaringan ikat, pembuluh darah, dan sel-sel lemak) serosa adalah lapisan terluar
duodenum.8
Jejunum dan Ileum
Jejunum dan ileum panjangnya 6 meter, dua per lima bagian atas merupakan
jejunum.Masing- masing bagian mempunyai gambaran yang berbeda, tetapi dapat perubahan
yang bertahap dari bagian yang satu ke bagian yang lain. Jejunum dimulai pada
duodenojejunalisdan ileum berakhir pada junctura ileocaecalis.7
Pembuluh arteri yang mendarahi jejunum dan ileum berasal dari cabang-cabang
arteriamesenterica superior. Cabang-cabang intestinal berasal dari sisi kiri arteria dan berjalan
didalam mesenterium untuk mencapai usus. Pembuluh-pembuluh ini beranastomis satu
denganyang lain untuk membentuk serangkaian arcade. Bagian paling bawah ileum
diperdarahi jugaoleh arteria ileocolica. Vena sesuai dengan cabang-cabang arteria
mesenterica superior danmengalirkan darahnya ke dalam vena mesenterica superior. Saraf-
saraf berasal dari saraf simpatis dan parasimpatis (nervus vagus) plexus mesentericus
superior.7

Mekanisme Pencernaan
Fungsi utama sistem pencernaan adalah untuk memindahkan zat gizi atau nutrien, air,dan
elektrolit dari makanan yang kita makan ke dalam lingkungan internal tubuh. Dimanadalam
proses memindahkan zat tersebut sistem pencernaan melaksanakan 4 proses dasar,yaitu
motilitas, sekresi, digesti, dan absorpsi.
1. Motilitas
Motilitas adalah kontraksi otot yang mencampur dan mendorong isi
saluran pencernaan, otot polos di dinding saluran pencernaan secara terus menerus
berkontraksidengan kekuatan rendah yang disebut dengan tonus. Tonus ini sangat penting
untuk mempertahankan agar tekanan pada isi saluran pencernaan tetap dan untuk mencegah
dindingsaluran pencernaan melebar secara permanen setelah mengalami distensi
(peregangan).Dalam proses motilitas terjadi dua gerakan yaitu:- Gerakan propulsif yaitu
gerakan mendorong atau memajukan isi saluran pencernaansehingga berpindah tempat ke
segmen berikutnya, dimana gerakan ini pada setiap segmenakan berbeda tingkat
kecepatannya sesuai dengan fungsi dari regio saluran pencernaan,contohnya gerakan
propulsif yang mendorong makanan melalui esofagus berlangsung cepattapi sebaliknya di
usus halus tempat utama berlangsungnya pencernaan dan penyerapanmakanan bergerak
sangat lambat.-
Gerakan mencampur, gerakan ini mempunyai 2 fungsi yaitu mencampur
makanandengan getah pencernaan dan mempermudah penyerapan pada usus. Yang berperan
dalam kedua gerakan ini salah satunya yaitu muskularis eksterna suatu lapisan otot polos
utama disaluran pencernaan yang mengelilingi submukosa. Di sebagian besar saluran
pencernaanlapisan ini terdiri dari dua bagian yaitu lapisan sirkuler dalam dan lapisan
longitudinal luar.Serat-serat lapisan otot polos bagian dalam berjalan sirkuler mengelilingi
saluran, kontraksi serat-serat sirkuler ini menyebabkan kontriksi, sedangkan kontraksi serat-
serat di lapisan luaryang berjalan secara longitudinal menyebabkan saluran memendek,
aktivitas kontraktillapisan otot polos ini menghasilkan gerakan propulsif dan mencampur.
2. Sekresi
Sejumlah getah pencernaan disekresikan ke lumen saluran pencernaan oleh
kelenjar eksokrin. Sekresi pencernaan terdiri dari air, elektrolit, dan konstituen organik
spesifik sepertienzim, garam empedu, atau mukus. Sekresi ini memerlukan ATP, baik untuk
transport aktif bahan-bahan ke dalam sel maupun untuk sintesis produk sekretorik oleh
RetikulumEndoplasma. Sekresi tersebut dikeluarkan ke lumen saluran pencernaan karena
adanyarangsangan saraf atau hormon yang sesuai.
3.Digesti
Digesti merupakan proses penguraian makanan dari struktur yang kompleks
menjadisatuan-satuan yang lebih kecil sehingga dapat diserap oleh enzim-enzim yang
diproduksididalam sistem pencernaan. Pencernaan dilakukan melalui proses hidrolisis
enzimatik.Dengan menambahkan H2O di tempat ikatan, enzim dalam sekresi pencernaan
memutuskanikatan-ikatan yang menyatukan subunit-subunit. Karbohidrat atau polisakarida
menjadimonosakarida, lemak yang pada umumnya adalah trigliserida dipecah menjadi
monogliseridadan asam lemak, sedangkan protein diubah menajdi asam-asam amino.10
4. Absorbsi
Setelah proses digesti molekul-molekul yang telah menjadi satuan-satuan kecil
dapatdiabsorpsi bersama dengan air, vitamin, dan elektrolit, dari lumen saluran pencernaan
kedalam darah atau limfe. Absorpsi sebagian besar terjadi di usus halus.
Gaster
Terbagi menjadi beberapa bagian yaitu fundus adalah bagian lambung yang terletak diatas
lubang esofagus, korpus yaitu bagian tengah atau utama lambung, lambung bagian
bawahyaitu antrum, bagian akhir lambung adalah sfingter pilorus, yang berfungsi sebagai
sawar antara lambung dan bagian atas usus halus, duodenum. Motilistas dilambung dapat
dibagimenjadi empat bagian yaitu:10
a.Empty Stomach Contractility. Kotraksi pada lambung menuju bagian distal darisaluran
pencernaan. Diperlukan waktu 90 menit untuk mencapai usus besar. Berfungsisebagai
housekeeping , menyapu sisa-sisa makanan dan bakteri keluar dari traktus GIke usus besar
b.Pengisian Lambung. Volume lambung jika kosong sekitar 50 ml, tetapi organ ini
dapatmengembang hingga kapasitasnya mencapai sekitar 1 liter ketika makan.
Akomodasi perubahan volume ini dapat menyebabkan ketegangan pada dinding lambung
danmeningkatkan tekanan intralambung, tapi hal ini tidak akan terjadi karena adanyafaktor
plastisitas otot polos lambung dan relaksasi resesif lambung pada saat terisi.
c.Pencampuran Lambung.
Volume telah menyentuh 1 L, tekanan dalam lambung akanmeingkat. Ketika Kontraksi
peristaltik lambung yang kuat merupakan penyebabmakanan bercampur dengan sekresi
lambung, seperti asam dan enzim pencernaan, danmenghasilkan kimus. Setiap gelombang
peristaltik antrum mendorong kimus ke depanke arah sfingter pilorus. Apabila kimus
terdorong oleh kontraksi peristaltik yang kuatakan melewati sfingter pilorus dan terdorong ke
duodenum tetapi hanya sebagian kecil saja. Sebelum lebih banyak kimus dapat diperas
keluar, gelombang peristaltik sudahmencapai sfingter pilorus menyebabkan sfingter
berkontraksi lebih kuat, menutup danmenghambat aliran kimus ke dalam duodenum.
Sebagian besar kimus antrum yang terdorong ke depan tapi tidak masuk ke duodenum
berhenti secara tiba-tiba padasfingter yang tertutup dan bertolak kembali ke dalam antrum,
hanya untuk didorong kedepan dan bertolak kembali pada saat gelombang peristaltik yang
baru datang.Gerakan maju mundur tersebut disebut retropulsi, menyebabkan kimus
bercampur secara merata di antrum. Motilitas gastric dibawah kontrol saraf dan ini
distimulasioleh distensi lambung.
d.Pengosongan Lambung.
Kontraksi peristaltik antrum, selain menyebabkan pencampuran lambung juga
menghasilkan gaya pendorong untuk mengosongkanlambung. Jumlah kimus yang masuk ke
duodenum pada setiap gelombang peristaltik sebelum sfingter pilorus tertutup tergantung
pada kekuatan peristaltik. Intensitas peristaltik antrum sangat bervariasi tergantung dari
pengaruh berbagai sinyal darilambung dan duodenum.Mukosa lambung mempunyai dua tipe
kelenjar tubular yang penting, yaitu kelenjar Oksintik (disebut juga kelenjar gastrik) dan
kelenjar pilorik. Kelenjar oksintik menyekresiasam hidroklorida, pepsinogen, faktor intrinsik,
dan mukus. Kelenjar pilorik terutamamenyekresi mukus untuk melindungi mukosa pilorus
dari asam lambung. Kelenjar pilorik juga menyekresi hormon gastrin.Sel-sel parietal secara
aktif mengeluarhan HCl ke dalam lumen kantung lambung, halini menyebabkan pH lumen
turun sampai 2. Pepsinogen merupakan enzim inaktif yangdisintesa oleh aparatus golgi dan
retikulum endoplasma kemudian disimpan di sitoplasmadalam vesikel sekretorik yang
dikenal dengan granula zimogen. Pepsinogen mengalami penguraian oleh HCl menjadi enzim
bentuk aktif yaitu pepsin. Pepsin berfungsi untuk mengaktifkan kembali pepsinogen (proses
otokatalitik) dan sintesa protein dengan memecahikatan asam amino menjadi peptida.Sekresi
mukus berfungsi sebagai sawar protektif daricedera terhadap mukosa lambung karena sifat
lubrikalis dan alkalisnya dengan menetralisasiHCl yang terdapat di dekat mukosa lambung.
Hormon gastrin disekresikan oleh sel-sel gastrin(sel-sel G) yang terletak di daerah kelenjar
pilorus lambung, gastrin merangsang peningkatansekresi getah lambung yang bersifat asam,
dan mendorong pertumbuhan mukosa lambung danusus halus, sehingga keduanya dapat
mempertahankan kemampuan sekresi mereka.10
Usus Halus
Terbagi menjadi tiga segmen yaitu duodenum, jejenum dan ilieum. Pada usus halus
initerjadi sebagian besar pencernaan dan penyerapan. Motilitas pada usus halus
adalahsegmentasi, metode motilitas utama usus halus yaitu proses mencampur dan
mendorongsecara perlahan kimus dengan cara kontraksi bentuk cincin otot polos sirkuler di
sepanjangusus halus, diantara segmen yang berkontraksi terdapat daerah yang berisi kimus.
Cincin-cincin kontraktil timbul setiap beberapa sentimeter, membagi usus halus menjadi
segmen-segmen seperti rantai sosis. Segmen-segmen yang berkontraksi, setelah jeda singkat,
melemasdan kontraksi kontraksi berbentuk cincin kemudian muncul di daerah yang semula
melemas.Perjalanan isi usus biasanya memerlukan waktu 3-5 jam untuk melintasi seluruh
panjang usushalus, sehingga tersedia cukup waktu untuk berlangsungnya proses pencernaan
dan penyerapan.Sekresi usus halus, kelenjar brunner di duodenum mensekresikan mukus
alkalis kentalyang membantu melindungi mukosa duodenum dari asam lambung. Rangsang
vagusmeningkatkan sekresi kelenjar brunner tetapi mungkin tidak menimbulkan efek pada
kelenjar usus. Selain itu, juga terdapat sekresi HCO3- dalam jumlah yang cukup banyak
yangindependen terhadap kelenjar brunner. Setiap hari kelenjar eksokrin yang terletak di
mukosausus halus mengeluarkan 1,5 liter larutan garam dan mukus cair (succus entericus).
10
Pencernaan di dalam lumen usus halus dilaksanakan oleh enzim-enzim pankreas dansekresi
empedu. Enzim pankreas meyebabkan lemak direduksi menjadi satuan-satuanmonogliserida
dan asam lemak bebas yang dapat diserap, protein diuraikan menjadi fragmen peptida kecil
dan beberapa asam amino, dan karbohidrat direduksi menjadi disakarida dan beberapa
monosakarida. Dengan demikian proses pencernaan lemak selesai dalam lumen usushalus
tapi pencernaan protein dan karbohidrat belum. Dari permukaan luminal sel-sel epitelusus
halus terbentuk tonjolan-tonjolan seperti rambut yang disebut Brush Border,
yangmengandung tiga kategori enzim, yaitu : Enterikinase, mengaktifkan enzim
pankreastripsinogen; disakaridase (sukrose, maltase dan laktase), yang menyelesaikan
pencernaankarbohidrat dengan menghidrolisis disakarida yang tersisa menjadi
monosakarida penyusunnya; aminopeptidase, yang menghidrolisis peptida menjadi
komponen asamaminonya, sehingga pencernaan protein selesai.10
Beberapa pencernaan yang terjadi di usus halus:
a)Penyerapan Garam dan Air
Air diabsorpsi melalui mukosa usus ke dalam darah hampir seluruhnya
melaluiosmosis. Jumlah air yang diserap per harinya dari makanan adalah 2000 ml dan
darigetah-getah pencernaan sebanyak 7000 ml/ harinya. 95%nya diabsorpsi dan hanya100-
200 ml air per hari yang dikeluarkan bersama feses. Natrium diserap secaratranspor aktif dari
dalam sel epitel melalui bagian basal dan sisi dinding sel masuk kedalam ruang paraseluler.
Sebagian Na diabsorpsi bersama dengan ion klorida, dimanaion klorida bermuatan negatif
secara pasif ditarik oleh muatan listrik positif ionnatrium.
b)Penyerapan Karbohidrat.
Karbohidrat diserap dalam bentuk disakarida maltosa, sukrosa, dan
laktosa.Disakaridase yang ada di brush border menguraikan disakarida ini
menjadimonosakarida yang dapat diserap yaitu glukosa, galaktosa dan fruktosa. Glukosa
dangalaktosa diserap oleh transportasi aktif sekunder sedangkan fruktosa diserap
melaluidifusi terfasilitasi
c)Penyerapan Protein.
Protein diserap di usus halus dalam bentuk asam amino dan peptida, asamamino
diserap menembus sel usus halus melalui transpor aktif sekunder, peptidamasuk melalui
bantuan pembawa lain dan diuraikan menjadi konstituen asamaminonya oleh aminopeptidase
di brush border atau oleh peptidase intrasel, dan masuk ke jaringan kapiler yang ada di dalam
vilus. Dengan demikian proses penyerapankarbohidrat dan protein melibatkan sistem
transportasi khusus yang diperantarai oleh pembawa dan memerlukan pengeluaran energi
serta kotransportasi Na
d)Penyerapan Lemak.
Lemak diabsorpsi dalam bentuk monogliserida dan asam lemak bebas,keduanya akan
larut dalam gugus pusat lipid dari misel empedu, dan zat-zat ini dapatlarut dalam kimus.
Dalam bentuk ini, monogliserida dan asam lemak bebas ditranspor ke permukaan mikrovili
brush border sel usus dan kemudian menembus ke dalamceruk diantara mikrovili yang
bergerak. Dari sini keduanya segera berdifusi keluar misel dan masuk ke bagian dalam sel
epitel. Proses ini meninggalkan misel empedutetap di dalam kimus, yang selanjutnya akan
melakukan fungsinya berkali-kalimembantu absorpsi monogliserida dan asam lemak.10

DAFTAR PUSTAKA
1. Sloane E. Anatomi dan fisiologi untuk pemula. Jakarta: EGC; 2004.h.281-283.
2. Uliyah M, Hidayat AAA. Keterampilan dasar klinik. Jakarta: Salemba Medika;2006.h.24.
3. Gruendemann BJ, Fernsebner B. Keperawatan perioperatif. Jakarta: EGC; 2006.h.86.
4. Pearce EC. Anatomi dan fisiologi untuk paramedis. Jakarta: PT. Gramedia;2009.h.218.
5. Boom, Fawcett. Buku ajar histologi. Jakarta: EGC; 2003.h.515.
6. Faiz O, Moffat D. At a glance anatomy. Jakarta: Erlangga; 2004.h.7.
7.Snell RS. Anatomi klinik untuk mahasiswa kedokteran. Jakarta : EGC; 2006.
8. Eroschenko VP. Atlas histologi di fiore dengan korelasi fungsional. Edisi ke-9.Jakarta:
EGC; 2003.h.148.
9.Mescher AL. Junqueira’s basic histology text & atlas. Singapore: McGraw Hill
Medical 2009.h. 211-5.
10. Sherwood L. Fisiologi manusia dari sel ke sistem. Edisi ke-6. Jakarta: EGC;2011.h.641-
92.
11. Gleadle J. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Erlangga; 2007.
12. Anwar S. Incidence of dysphagia. Dalam: The assement and management of dysphagia. 1
sted. Jakarta: Medical Rehabilitation Department RSUPCM Faculty of Medicine University
of Indonesia; 2009.p.5-6.
13. Stevens PJM, Bordui F, van der Weyde JAG. Ilmu keperawatan. Edisi ke-2. Jakarta:EGC;
2003.h.256.