ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian Keperawatan

1. Identitas Klien

Nama : Tn.F
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 77 tahun
Alamat : Jl. Cempaka
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku/bangsa : Banjar
Tanggal masuk RS : -
Diagnosa Medis : Hipertensi
No. RM : 20.30.25
Tanggal pengkajian : 4 juni 2017

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. A
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 65 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jl. Cempaka
Hubungan dengan Klien : Istri

B. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama

Klien mengeluh sakit kepala, sakit dibagian ekstremitas bawah (pergelangan

kaki), dan klien mengeluh gatal-gatal pada bagian tubuhnya.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

 Klien datang ke Rumah sakit islam pada jam 10.00 wita tanggal 3 juni 2016,
sebelum klien di bawa ke Rs klien mengeluh sakit kepala dan sakit pada
bagian pergelangan kaki sebelah kiri dan kanan hingga di bawa ke Rs

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan sebelumnya pernah mengalami sakit pada bagian kaki dan
mengalami peningkatan kadar kolesterol.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Di dalam keluarga klien juga ada yang menderita riwayat penyakit hipertensi.

Genogram
Ket : Ayah meninggal :
Ibu meninggal:
Xen
X X X
HT HT Klien :
 

HT : Riwayat Hipertensi

C. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum

a. Tanda-tanda Vital

TD : 200/80 mmHg
Nadi : 78x/menit
Respirasi : 24x/menit
Suhu : 36,5oC

b. Tingkat kesadaran : komposmentis

2. Kulit

Keadaan umum kulit klien dan kebersihannya tampak baik, tekstur dan
kelembaban baik, tidak ada ulkus/luka, ada alergi pada makanan disertai
 gatal-gatal dan kemerahan pada kulit, warna kulit sau matang dan tidak ada
bentuk kelainan dari kulit.

3. Kepala dan Leher

Kulit kepala tampak bersih, keadaan kulit kepala baik tidak ada benjolan,
rambut agak tipis dan ikal, dan warna rambut hitam keputihan.
Leher tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, fungsi leher berfungsi dengan
baikdan tidak ada pembesaran gerak pada leher.
Skala Nyeri

 P : Nyeri kepala

 Q : Seperti di tusuk-tusuk

 R : Tidak menjalar

 S : Skala 2 (0-5)

 T : 5 menit hilang timbul.

4. Penglihatan Mata

Mata tampak bersih,, gerakan bola mata simetris, konjungtiva baik, klien
terkadang menggunakan alat bantu penglihatan (kacamata).

5. Penciuman dan Hidung

Fungsi penciuman dan pernapasan baik, keadaan umum hidung normal, tidak
ada sumbatan pada hidung, tidak ada peradangan, dan tidak ada kelainan
pada bentuk hidung.

6. Pendengaran dan Telinga

Keadaan telinga bersih, tidak ada gangguan saat mendengar, tidak ada cairan
atau serumen yang keluar dari telinga, dan tidak ada kelainan bentuk pada
telinga.
7. Mulut dan Gigi

mulut dan fungsi pencernaan tampak baik, mulut dan gigi bersih, tidak ada
gangguan menelan dan tidak ada peradangan mulut.

8. Dada

a. Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak (normal).

Palpasi :-
Perkusi : -
Auskultasi :-

b. Paru

Inspeksi : Gerakan dada tampak simetris retraksi intercosta

tampak.
Palpasi : Taktil fremitus teraba sama kanan kiri.
Perkusi : Redup.
Auskultasi : Terdengar Vesikuler.

9. Abdomen

Inspeksi : Keadaan kulit abdomen bersih dan tidak ada lesi.

Auskultasi : Peristaltik usus 12x/menit.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada abdomen.
Per kusi : Kembung tidak ada (-)..

10. Genetalia dan Reproduksi

Klien mengatakan tidak ada keluhan pada area reproduksinya.

Klien mengatakan selalu menjaga kebersihan area reproduksinya.

11. Ekstremitas Atas dan Bawah

Klien mengatakan tidak ada keluhan pada gerak ektremitas atas tetapi klien
mengeluh gatal pada ekstremitas bagian atas dan sakit pada ekstremitas
bagian bawah, tidak ada kelainan pada kaki/tangan.
 Skala Otot

5 5 5 5 5 5 5 5

4 3 3 4 4 4 4 3

Ket :
0 : Otot sama sekali tidak mampu bergerak, tampak berkontraksi, bilalengan/
tungaki dilepaskan, akan jatuh 100% pasif.
1 : Tampak kontraksi atau ada sedikit gerakan dan ada tahanan sewaktu jatuh.
2 : Mampu menahan tegak yang berarti mampu menahan gaya gravitasi
(saja), tapi dengan sentuhan akan jatuh.
3 : Mampu menahan tegak walaupun sedikit didorong tetapi tidak mampu
melawan tekan/ dorongan dari pemeriksa.
4 : Kekuatan kurang dibandingkan sisi lain.
5 : Kekuatan utuh.

D. Kebutuhan Fisik, Psikologi, Sosial, dan Spiritual

1. Aktivitas dan Latihan

Di rumah : Klien mengatakan tidak bisa beraktivitas dengan lama

dan perlu istirahat.
Di RS :-

2. Istirahat dan Tidur

Di rumah : Klien mengatakan tidur malam pada jam 20.00 WITA

dan bangun tidur antara jam 01.00 atau 05.00 WITA, dan klien sering tidur
siang.
Di RS :-
3. Personal Hygiene

Di rumah : Klien mengatakan selalu menjaga kebersihan badannya,

mandi 2x/hari (sesuai dengan kebutuhan), gosok gigi 2-3 x/hari, keramas
3x/minggu.
Di RS :-

4. Nutrisi

Di rumah :Klien mengatakan makan dan minum secara teratur, ada

pantangan makan seperti memakan udang yang menyebabkan gatal-gatal
pada kulit klien.
Di RS :-

5. Eliminasi

Di rumah : Klien mengatakan tidak ada keluhan pada saat BAB

dan BAK.
Di RS :-

6. Seksualitas

Klien mengatakan tidak ada keluhan seksualitas.

7. Psikologis

Klien menerima diagnosa penyakit yang di alaminya dengan harapan bahwa

penyakit ini bisa di sembuhkan, dan klien kurang mengetahui tentang
penyakitnya.

8. Sosial

Di lingkungan klien sangat ramah-tamah terhadap masyarakat lingkungan

sekitar.
 9. Spiritual

Klien beragama Islam, klien rajin menjalankan ibadah shalat 5 waktu

bersama keluarganya.

E. Data Fokus

Data subjektif :
Klien mengeluh nyeri kepala.

 P : Nyeri kepala

 Q : Seperti di tusuk-tusuk

 R : Tidak menjalar

 S : Skala 2 (0-5)

 T : 5 menit hilang timbul.

Klien mengeluh gatal-gatal.

Klien mengeluh nyeri pada kedua kaki.

 P : Nyeri kaki

 Q : Seperti di tusuk-tusuk

 R : Tidak menjalar

 S : Skala 2 (0-5)

 T : 3 menit hilang timbul.

Data Objektif :

1. Inspeksi : keadaan komposmentis, tidak ada lesi pada kulit,

terlihat kemerah-merahan pada kulit di bagian tangan

kiri dan kanan klien.

2. Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan di kaki kiri dan kanan.

 3. Perkusi :-

4. Auskultasi :-

F. Pemeriksaan Diagnostik

1. Kolesterol : 207 mg/dl

2. Gula Darah : 156 mg/dl

G. Terapi Farmakologi

a. Captopril 25 mg : 3x1

b. Vitamin C 50 mg : 3x1

NAMA OBAT DOSIS INDIKASI KONTRA INDIKASI

Captopril 3x1 25 mg Obat ini bekerja cepat dalam Tidak boleh diberikan pada pasien
tablet tubuh dan sering di berikan yang alergi terhadap obat golongan
untuk hipertensi gawat- ACEI, pasien tidak dapat berkemih
darurat. (anuria), dan pada kehamilan trimester
2 dan 3 karena berisiko menyebabkan
kecacatan atau kematian janin.
Vitamin C 3x1 50 mg Untuk mencegah dan Tidak di perbolehkan mengonsumsi
tablet mengobati kekurangan vit. C. obat dengan dosis tinggi bagi pasien
diabetes melitus.
 ANALISIS DATA

Nama Klien : Tn.F

No RMK :-
Hari/tanggal : 4 Juni 2017

No DATA PROBLEM ETIOLOGI

.
1 DS Agens cedera (biologis) Nyeri akut
Klien mengeluh nyeri kepala. Peningkatan tekanan
 P : Nyeri kepala darah.

 Q : Seperti di tusuk-tusuk
 R : Tidak menjalar
 S : Skala 2 (0-5)
 T : 5 menit hilang timbul.
DO
Klien tampak meringis kesakitan.
TD : 200/80 mmHg
 Nadi : 78x/menit
Respirasi: 24x/menit
Suhu : 36,5oC

2 DS Penurunan kekuatan otot Hambatan

Klien merasa sulit berjalan. dan nyeri pada kaki. mobilitas fisik
 P : Nyeri kaki

 Q : Seperti di tusuk-tusuk

 R : Tidak menjalar

 S : Skala 2 (0-5)

 T : 3 menit hilang timbul.

DO
Klien tampak berhati-hati saat
memulai aktivitas.
Skala Otot :

5555 5555

4334 4443

3 DS Alergi Kerusakan
Klien merasa gatal-gatal karena integritas kulit
alergi pada makanan seperti
udang.
DO
Inspeksi : tampak terlihat
kemerah-merahan pada kedua
tangan kiri dan kanan.
1. Inspeksi : keadaan
komposmentis, tidak ada lesi
pada kulit, terlihat kemerah-
merahan pada kulit di bagian
tangan kiri dan kanan klien.
2. Palpasi : tidak terdapat
nyeri tekan di kaki kiri dan
kanan.
3. Perkusi :-
4. Auskultasi : -
Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut b/d agens cedera (biologis).

2. Hambatan mobilitas fisik b/d penurunan kekuatan otot.

3. Kerusakan integritas kulit b/d lembap.

RENCANA KEPERAWATAN

Nama : Tn.F
No RMK :-
Hari Tanggal : 4 juni 2017
Usia : 77 tahun
Diagnosa Medis (Dx Medis) : Hipertensi

1. Nyeri akut b/d agens cedera (biologis)

2. Hambatan mobilitas fisik b/d penurunan kekuatan otot

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1 Nyeri akut b/d agens cedera Dalam waktu 1x24 1. Anjurkan pasien 1. pasien paham
(biologis). jam nyeri dapat untuk dan mengerti
DS teratasi. meringankan atau cara
 Klien mengeluh nyeri kepala. Skala nyeri :. mengurangi nyeri menghilangka
 P : Nyeri kepala  P:- sampai pada n nyeri dan
tingkat membantu
 Q : Seperti di tusuk-tusuk  Q:- kenyamanan pasien
yang dapat menurunkan
 R : Tidak menjalar  R:-
diterima pasien. kecemasan.
 S : Skala 2 (0-5)  S:- 2. Menggunakan 2. Meringankan
agens-agens atau
 T : 5 menit hilang timbul.  T:- farmakologi mengurangi
untuk nyeri sampai
DO TTV :
mengurangi atau pada tingkat
 Klien tampak meringis 140
TD : /90mmHg menghilangkan kenyamanan
kesakitan.
Nadi : 80x/menit nyeri. yang dapat
TD : 200/80 mmHg Respirasi: diterima oleh
Nadi : 78//menit 20x/menit 3. Instruksikan pasien.
Respirasi: 24x/menit Suhu : 37,5oC pasien mengenal
Suhu : 36,5oC tanda dan gejala 3. Pasien
 Klien tidak untuk tanggap
meringis kesakitan melaporkan pada apabila sudah
lagi. pemberian mengenal
perawatan tanda dan
kesehatan. gejala dari
4. Berikan penkes penyakit.
kepada pasien
dan keluarga nya 4. Pasien
tentang informasi mengerti
seputar penyakit tentang
yang dialami. penyakitnya.
5. Berikan kompres
untuk
mengurangi 5. Untuk
nyeri. mengurangi
nyeri.

2 Hambatan mobilitas fisik b/d Memperlihatkan 1. Anjurkan pasien 1. Klien merasa

penurunan kekuatan otot. mobilitas dan untuk melatih rileks dan
DS bergerak dengan gerakan otot dan nyaman serta
mudah. sendi untuk mampu
Klien merasa sulit berjalan.
Klien merasa tidak mempertahankan bergerak
 P : Nyeri kaki sulit beraktivitas. atau dengan
mengembalikan normal.
 Q : Seperti di tusuk-tusuk
Skala nyeri normal fungsi tubuh
 R : Tidak menjalar 0-1 secara normal.
2. Ajarkan pasien 2. Menstabilkan
 S : Skala 2 (0-5) Skla otot dalam latihan dan
ROM aktif atau mengurangi
T : 3 menit hilang timbul. 5555 5555 pasif untuk stress pada
DO mempertahankan persendian
Klien tampak berhati-hati saat 5555 5555 atau meningkatkan dan membantu
memulai aktivitas. kekuatan dan relaksasi otot.
Skala otot ketahanan otot. 3. Dengan
3. Bantu pasien untuk membantu dan
mengatur posisi mengajarkan
5555 5555
atau bagian tubuh posisi yang
secara hati-hati baik akan
4334 4443 untuk meningkatkan
meningkatkan kenyamanan
kesejahteraan dan keamanan
fisiologis dan klien.
psikologis.