El primer paso:

La pregunta clínica

Dra. Gladys Moreno Gómez

Medicina Familiar
PROSABE UC
gladys.moreno1@gmail.com
 OBJETIVOS

• Diferenciar los dos tipos de pregunta clínica.

• Reconocer los diferentes ámbitos de pregunta

de acción.

• Conocer los componentes principales de una

pregunta de acción.

• Aprender a formular preguntas adecuadas

para diferentes situaciones clínicas.
A MODO DE RECORDATORIO…
A MODO DE RECORDATORIO…
Información relevante/calidad

Alta

Baja Validez Alta

TODOS TENEMOS DUDAS…
 TODOS TENEMOS DUDAS…
• 0.7 a 18.5 preguntas por c/10 pacs en AP
– 30-56% seguida de búsqueda, > si problema urgente
Coumou HC. J Med Libr Assoc 2006

• 1.7 preguntas (95% IC 1.59-1.82) c/ 10 pacs en

AP
– 92% de temas clínicos
González A. Atención Primaria 2009

• 57 preguntas c/10 pacs. en hospital universitario

- 87% de temas clínicos
Osheroff J. Ann Intern Med 1991
TODOS TENEMOS DUDAS…

Davies K. Health Information and Libraries Journal 2007

 POR TANTO…

• Surgen dudas  necesidad de información

• Transformamos esa necesidad de información

en una pregunta contestable
 SIN EMBARGO, HAY MUCHOS TIPOS

• NO TODAS NECESITAN EVIDENCIA

– Administrativas
• ¿Dónde está la Farmacia?
• ¿Soy HTA, cada cuánto tiempo me controlo en el GES?
• ¿Quién se encarga de tramitar esta interconsulta?
– Prácticas
• ¿Cuál es la dosis de . . . .?
• ¿Qué revistas están disponibles gratis?
 SIN EMBARGO, HAY MUCHOS TIPOS

• NO TODAS NECESITAN EVIDENCIA

– Administrativas
• ¿Dónde está la Farmacia?
• ¿Soy HTA, cada cuánto tiempo me controlo en el GES?
• ¿Quién se encarga de tramitar esta interconsulta?
– Prácticas
• ¿Cuál es la dosis de . . . .?
• ¿Qué revistas están disponibles gratis?
– Preguntas «Profesionales»
• Preguntas de preparación
• Preguntas específicas o de acción
 SIN EMBARGO, HAY MUCHOS TIPOS

• NO TODAS NECESITAN EVIDENCIA

– Administrativas
• ¿Dónde está la Farmacia?
• ¿Soy HTA, cada cuánto tiempo me controlo en el GES?
• ¿Quién se encarga de tramitar esta interconsulta?
– Prácticas
• ¿Cuál es la dosis de . . . .?
• ¿Qué revistas están disponibles gratis?
– Preguntas Clínicas
• Preguntas de preparación o básicas o de background
• Preguntas específicas o de acción o de foreground
 Tipos de pregunta clínicas
• Terapia
• Daño
• Diagnóstico
• Pronóstico
• Etiología: causas
• Implementación: barreras y
facilitadores
• Económica: costos, costo-efectividad
• Cualitativa: creencias, actitudes
An overview of the design and methods for retrieving high-quality studies for clinical care
Nancy L Wilczynski, Douglas Morgan, R Brian Haynes* and the Hedges Team. BMC Medical Informatics and Decision Making 2005, 5:20
 CÓMO LAS DIFERENCIAMOS?
• Preguntas de • Preguntas de Acción:
Preparación:  Se refieren a aspectos
 Responden a aspectos específicos de terapia o
básicos de terapia, diagnóstico de entidades
específicas
diagnóstico o historia
natural de enfermedad  Se generan “al lado de la
cama del paciente”
 Son las que más nos ayudan
 Ya fueron respondida en la toma de decisiones
clínicas
 Las encontramos en libros  Son más «actuales»
de texto
 Constituyen la base de la
práctica de MBE
DISTINTOS EJEMPLOS DE PREGUNTA

• Preparación: • Acción:
¿Qué es el Síndrome Nefrótico? ¿Sirven los IECA para reducir la
proteinuria en un síndrome
nefrótico?

¿Cuál es el diagnóstico diferencial ¿Cual es la utilidad de la ecografía

del abdomen agudo? abdominal en el diagnóstico de
apendicitis aguda?

¿Son los antibióticos efectivos y

¿Qué es la pulpitis irreversible?
seguros para tratar dolor en
pulpitis irreversible?

¿Qué son los aparatos ortodóncicos ¿Cuál es la efectividad de los

fijos? adhesivos usados para sujetar
las bandas a los dientes durante
el tratamiento con aparatos
ortodóncicos fijos?
 TIPOS DE PREGUNTA

ACCIÓN
ACCIÓN
ACCIÓN

PREPARACIÓN

- EXPERIENCIA CLÍNICA +
 Situación clínica

• Mujer de 16 años, 7 días con tos y

empeorando. Hace 3 días con fiebre y
cefalea.
• Radiografía de tórax y PCR capilar
indican neumonía (adquirida en la
comunidad)
• Había presentado cuadro similar 3
semanas antes, tratado y mejorado con
azitromicina.
Preguntas de preparación
1. ¿Qué es la neumonía? 1. Infección del parénquima
pulmonar.
2. ¿Qué causa la NAC? 2. - Patógenos tipicos
(bacterias varias, más
tipica Streptococcus
pneumoniae) y otros
atípicos (bacterias y virus
respiratorios)
3. ¿Tratamientos para la 3. - Administración de
NAC en pacientes macrólido (azitromicina),
extrahospitalarios? beta-lactámico
(amoxicilina) o en otros
casos una quinolona
(moxifloxacino).
 Preguntas de acción
• ¿Es conveniente la - Vs beta-lactámicos: RS
monoterapia de (An MM et al. 2010) tiene
moxifloxacino para tratar una tasa de erradicación
la NAC, comparado con mucho mayor (OR 1.69 IC
otros tratamientos 95% 1.02-2.80). No se
tradicionales? encontró diferencia en la
incidencia de efectos
adversos.
- Vs macrolidos: RS (Skalsky
et al. 2013) menor tasa de
fracaso de tratamiento (RR
0,78 IC 95% 0,67-0,91).
También hay menor tasa de
fracaso microbiológico (RR
0.63 IC 95% 0.49-0.81).
DENTRO DE LAS PREGUNTAS DE ACCIÓN…

• Ámbito de pregunta:
– Terapia

– Pronóstico
• Daño

– Diagnóstico
 POR TANTO…

• Surgen dudas  necesidad de información

• Transformamos esa necesidad de información

en una pregunta contestable
 Y CÓMO HACEMOS EL CAMBIO?

• Definimos el problema (caso clínico)

• Elegimos la pregunta (cada caso clínico

puede “esconder” varias preguntas)

• Formulamos la pregunta (la exponemos

en términos claros y precisos, la
dividimos en sus elementos principales)
DENTRO DE LAS PREGUNTAS DE ACCIÓN…

• Componentes de la pregunta
COMPONENTES DE UNA PREGUNTA (1)

P de pacientes
-Se refiere a la población, paciente o problema
en estudio

-Importante definir las características

relevantes que estén relacionadas con la
acción
- Aquellas características que se considerarían
como criterios de inclusión para un estudio
clínico

-Criterio clínico…
COMPONENTES DE UNA PREGUNTA (DE TERAPIA)

I (A) de intervención
– Se refiere a lo que se busca comparar
activamente y cuyos efectos
(beneficiosos) se evalúan.

– Puede ser una acción médica

(farmacológica, kinésica, conductual,
educacional, …) o quirúrgica, ya sea
terapéutica o preventiva
COMPONENTES DE UNA PREGUNTA (DE PRONÓSTICO)

E (A) de exposición
– Puede estimar el curso de un proceso
clínico a lo largo del tiempo (la
exposición en el tiempo sería la acción)

– Por otra parte, también se refiere a lo que

están expuestos los pacientes con
determinada condición y cuyo efecto se
está evaluando de cara al curso de dicha
condición.
COMPONENTES DE UNA PREGUNTA (DE DAÑO)

I/E (A) de intervención (o exposición)

– Se refiere a la intervención o exposición
que se está evaluando en una población
“sana” para observar efectos perjudiciales
como consecuencia de dicha acción,
aunque inicialmente se piense que la
acción es beneficiosa para el paciente.
COMPONENTES DE UNA PREGUNTA (DE DIAGNÓSTICO)

T (A) de test
– La acción que se está llevando a cabo
en el proceso diagnóstico, ya sea:
• Evaluar la exactitud (accuracy) de
cualquier procedimiento diagnóstico (ya
sea clínico, de laboratorio, radiológico, o
RPC) comparándola con el gold standard,
o
• Evaluar su utilidad comparándola con otro
test diagnóstico
 COMPONENTES DE UNA PREGUNTA (6)

C de comparación
– No siempre es necesario (estudios de
exposición)
– En estudios de terapia y daño se compara con
el mejor tratamiento alternativo o lo que se
considera standard
– En estudios de diagnóstico se compara con un
procedimiento diagnóstico alternativo o (gold)
standard
 COMPONENTES DE UNA PREGUNTA (7)

O de outcome (objetivo)
– Terapia: los eventos o “desenlaces” clínicos que
se derivan de la enfermedad o condición del
paciente, determinados por la acción a la que se
somete (tanto beneficio como daño).

– Pronóstico:
• la ocurrencia (eventualidad) de determinada
complicación en un período de tiempo
• el efecto que tiene (“cuánto pesa”)
determinada exposición en la condición de
dichos pacientes
UNA ÚLTIMA COSA…

El Tipo de estudio
• Daño  Cohorte, caso y
control, (ECR)
• Pronóstico  Cohorte, caso y control
• Diagnóstico  Comparación con Gold Standard
(estudios de exactitud), ensayo clínico
randomizado (ECR), RS de estudios de
exactitud… varias estructuras de pregunta 
varios estudios!!!
• Terapia (intervención)  ECR y RS de ECR
 PREGUNTA DE TERAPIA
Elemento P I (A) C O
Ejemplo En pacientes … el uso de … … acorta
con oseltamivir comparado el periodo
influenza junto con con manejo de
AH1N1… manejo sintomático contagio-
sintomático… solamente sidad?
…
En pacientes … el uso de … comparado … mejora
que fosfato de zinc con vidrio la
químicamente ionomérico adherencia
requieren
curado … químicament de las
uso de e curado… bandas a
aparatos los
ortodóncicos dientes?
fijos…
 PREGUNTA DE PRONÓSTICO
Elemento P E (A) C O

Ejemplo En adultos … a un año… (no se … cuál es el

mayores que aplica) riesgo de
Eventualidad
cursan con un convulsión?
(likelihood) accidente vascular
encefálico
hemorrágico…
Ejemplo En mujeres con … la presencia … …se asocia a
cáncer de mama… de un comparado mayor
Efecto de la
determinado con la refractariedad
exposición polimorfismo ausencia a
genético… del quimioterapia
mismo… standard?
 PREGUNTA DE DAÑO
Elemento P I/E (A) C O

Ejemplo En pacientes … el uso de … comparado … aumenta la

con fibrilación dabigatran… con el uso de probabilidad
(accidental) auricular neosintrón… de sufrir
crónica e sangramientos
indicación de mayores (que
anticoagulación necesitan de
… transfusión)?

Ejemplo En pacientes … la … comparado … aumenta el

adultos… exposición a con la no riesgo de
(incidental)
humo de exposición… cáncer de
cigarrillo por pulmón?
20 años…
 EN PREGUNTAS DE DIAGNÓSTICO…

Para poder decidir si merece la pena realizar

un determinado test diagnóstico… Ha de
«superar» varias etapas o pruebas…
1. Qué tan reproducible es el test?
2. Cuán exacto (accurate) es el test?
3. Qué tan frecuentemente afectan los
resultados del test, las decisiones clínicas?
4. Cuáles son los costos, riesgos y factibilidad
del test?
5. La realización del test mejora los desenlaces
(outcomes) clínicos?
 EN PREGUNTAS DE DIAGNÓSTICO…

Para poder decidir si merece la pena realizar

un determinado test diagnóstico… Ha de
«superar» varias etapas o pruebas…
1.Qué tan reproducible es el test?
2. Cuán exacto (accurate) es el test?
3.Qué tan frecuentemente afectan los
resultados del test, las decisiones clínicas?
4.Cuáles son los costos, riesgos y factibilidad
del test?
5. La realización del test mejora los
desenlaces (outcomes) clínicos?
 PREGUNTA DE DIAGNÓSTICO
Elemento P T (A) C O
Ejemplo En pacientes … el uso de … comparado … identifica
adultos una ecografía con un correctamente
Exactitud
mayores, con de abdomen + PieloTAC la urolitiasis?
(accuracy) cuadro de cólico sedimento de (gold
(de un test) renal… orina… standard)…

Ejemplo En pacientes … el uso de … comparado … disminuye la

adultos jóvenes, TAC de con manejo tasa de
Utilidad (de
con cuadro de abdomen… quirúrgico laparotomías
un test) abdomen habitual… en blanco?
agudo…
POR QUÉ DEFINIR LA PREGUNTA

• Una buena pregunta…

– Define claramente el problema

– Facilita la estrategia de búsqueda

– Define el tipo de evidencia que se

necesita = diseño del estudio
 PARA CONCLUIR…

• Formular correctamente una pregunta

específica facilita encontrar una respuesta
útil = Búsqueda eficiente.

Para encontrar….

Saber QUÉ busco

PREGUNTAS???
PREGUNTAS???