Anda di halaman 1dari 9

LAPORAN KASUS DOKTER MUDA

PERIODE 5 MARET - 31 MARET 2018

Tumor Cavum Nasi Dekstra

Oleh :
Gauca Syadzaiffat Chikita, S.Ked
NIM. 160070201011038

Pembimbing:
dr. Hendradi Surjatomo, Sp.THT-KL (K)

LAB/SMF ILMU KESEHATAN


TELINGA HIDUNG TENGGOROK – BEDAH KEPALA LEHER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
RUMAH SAKIT UMUM DR. SAIFUL ANWAR
MALANG
2018
LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
• Nama : Ny. S
• Jenis kelamin : Perempuan
• Umur : 52 tahun
• Alamat : Dusun Petung Sewu RT 25/ RW 04, Tumpang, Malang
• Pekerjaan : Petani
• Pendidikan : SD
• Agama : Islam
• Register : 11358xxx
• Tanggal periksa : 14 Maret 2018

II. ANAMNESIS
Anamnesis
Keluhan Utama: Benjolan di hidung

Autoanamnesis:
Pasien datang ke Poli THT RSSA dengan keluhan adanya benjolan di hidung sejak 1 tahun
yang lalu. Perlahan benjolan dirasakan tambah membesar. Hidung nyeri (+), hidung buntu (+/-), pilek
(+/-), nyeri kepala (+), fungsi penghidu menurun (+/-), pilek campur darah (+), suara sengau (+),
lendir mengalir melalui belakang tenggorok (+). Pasien mengeluhkan pipi bagian kanan terasa
kemeng.
Makan & minum tidak ada keluhan, sesak napas (-), napas mengi (-), nyeri telan (-), riwayat
demam (-), tenggokan terasa kering (-), tenggorok terasa mengganjal (-), . Sulit menelan (-). Nyeri
telinga maupun keluar cairan dari telinga (-), penurunan pendengaran (-), tinitus (-).
Penurunan berat badan sekitar 8 kg dalam 10 bulan terakhir.
Riwayat penyakit dahulu: Riwayat penyakit Hipertensi dan Diabetes Melitus disangkal.
Riwayat pengobatan: Pasien belum pernah berobat
Riwayat Alergi: disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga: Keluarga pasien tidak ada yang pernah mengalami keluhan serupa.
Keluarga pasien juga tidak ada yang memiliki riwayat atopi, tumor, maupun kanker.
Riwayat Sosial: Pasien merupakan seorang petani. Pasien sudah menikah. Riwayat konsumsi
minuman beralkohol (-), rokok (-), kebiasaan makan ikan asin (+).
Anamnesis Umum THT
Telinga Hidung Tenggorok Laring
Korek telinga : -/- Rinore : +/- Sukar menelan : - Suara parau :-
Gatal : -/- Lamanya : 12 bulan Sakit menelan : - Afonia :-
Nyeri telinga : -/- Terus menerus : + Badan panas :- Sesak nafas :-
Bengkak : -/- Cair/lendir/nanah: Trismus :- Rasa sakit :-
lendir
Otore : -/- Ptyalismus :- Mengganjal :-
Campur darah/bau:
Tuli : -/- Mengganjal :-
darah +
Tinnitus : -/- Berlendir :-
Hidung buntu : +/-
Vertigo :- Rasa kering :-
Lamanya: 12 bulan
Mual :- Terus menerus : +/-
Muntah :- Bersin: -
Mau jatuh :- Dingin: -
Muka menceng: - Debu: -
Berbau :-
Mimisan : +/-
Nyeri hidung : +/-
Suara sengau : +

III. Pemeriksaan Fisik


STATUS PRAESENS (14 Maret 2018)
Status Generalis
Keadaan umum : baik Parese/paralisa
N. fasialis :-
Kesadaran : compos mentis
Gizi : kesan cukup Sesak napas :-
Tekanan darah 120/90 mmHg Sianosis :-
Stridor inspiratoir :-
Nadi 94x/menit Retraksi :-
Frekuensi nafas 20x/menit Suprasternal :-
Suhu badan 36.5o C Interkostal :-
Epigastrial :-
Anemia :- Thorak : Jantung Dalam batas
Muntah :- normal
Kejang :- Paru Dinamis D=S
Nistagmus :- Statis D=S
V V rh - - wh - -
VV -- --
VV -- --

Abdomen TDE
Ekstremitas Akral hangat,
CRT<2detik

Status Lokalis THT


Telinga Kanan Kiri
Pembengkakan retro aurikuler - -
Fistula auris kongenital - -
Nyeri tekan - -
Canalis acusticus externus :
 Hiperemi - -
 Edema - -
 Penyempitan - -
 Furunkel - -
 Fistel - -
 Sekret, sifat - -
 Granulasi - -
 Polip - -
 Kolesteatoma - -
 Foetor - -
Membrana timpani :
 Intak + +
 N/Retraksi/bombans Normal Normal
 Warna Normal Normal
 Perforasi - -
 Pulsasi - -
 Reflex Cahaya + +
Hidung
Gambar Keadaan luar :
 Deformitas -
 Hematoma -
 Krepitasi -
 Nyeri -
Rhinoskopi anterior :
Vestibulum
 Edema -/-
 Sekret -/-
 massa -/-
Kavum nasi
 luas sempit / lapang
 mukosa sde / licin
 hiperemi +/-
 massa +/-
Berwarna putih memenuhi
cavum nasi D/, kesan mudah
berdarah.
 sekret mukopurulen +/-
 konka edema -/-
 konka hiperemi +/-
 septum deviasi -/-
 fenomena palatum mole sde / +
Rhinoskopi posterior
- Deviasi septum nasi -/-
- Kauda konka edema -
- Meatus nasi Normal
- Fossa rossenmuller Normal
- Atap nasofaring Rata
- Massa -/-
Pemeriksaan transiluminasi
- Sinus frontalis Terang/Terang
- Sinus maxillaris Redup/Terang

Tenggorok Kanan Kiri


Palatum molle N N
Uvula di tengah
Tonsil T1 T1
 Hiperemi - -
 Kripta melebar - -
 Detritus - -
 Mobilitas Tonsil normal normal

Pseudomembran - -
Faring : edema (-), hiperemi (-), granula (-)
Lendir (-)
Laringoskopi Indirek

Hipofaring: dbn
Epiglotis: hiperemia(-), edema (-), massa (-)
Korda vokalis: Edema : -/-
Massa : -/-

Regio Colli : tidak ada perbesaran kelenjar getah bening regional, massa (-).
Regio Axilla & Inguinal : tidak ada perbesaran kelenjar getah bening regional, massa (-).
IV. Pemeriksaan Penunjang
Biopsi: (19 September 2017)
Lokalisasi: Cavum Nasi D
Diagnosa klinik: Tumor Cavum Nasi D
Makroskopik: Jaringan diameter 0,5 cm dan 0,6 cm berwarna putih.
Mikroskopik:
Menunjukkan potongan jaringan tanpa epithel pelapis, didapatkan pertumbuhan tumor terdiri dari
proliferasi sel dengan inti bulat-oval, sebagian hiperkromatik, sitoplasma eosinofilik, membentuk
lembaran yang sebagian berpola alveolar. Tampak pula area miksoid dan didapatkan stroma
fibrokolagen dengan pembuluh darah kapiler diantaranya. Tidak ditemukan mitosis atipik.
Kesimpulan: Cavum nasi D, biopsi:
Myoepithelioma (Mixed Tumor)
Saran: Imunohistokimia dengan antibodi: SMA & P63 untuk konfirmasi diagnosa.

Biopsi: (29 September 2017)


Lokalisasi: Cavum Nasi D
Diagnosa klinik: Tumor Cavum Nasi D
Mikroskopik:
SMA: positif fokal
P63: positif
Kesimpulan: Cavum nasi D, biopsi:
Sesuai immunophenotype myoepithelioma
CT Scan: (14 Desember 2017)
- Tampak massa rounded batas tegas tepi rata densitas 20 HV pada fossa nasalis anterior kana melekat
dengan septum, ukuran 2,4 x 1,8 x 2,36 cm.
- Tampak penebalan mukosa sinus etmoidalis kanan-kiri, tidak tampak destruksi tulang.

Pemeriksaan Darah Lengkap: (31 Januari 2018)


DL: 13,5 / 4,53 / 5,72 / 39,5% / 266.000
MCV/MCH: 87,2 / 29,8
Hitung Jenis: 1,9 / 0,2 / 54,5 / 33,4 / 10
PT/APTT: 9,80 / 27,30
OT/PT: 25 / 26
Albumin: 3,81
GDS: 116
Ur/Cr: 18 / 0,65
Na/K/Cl: 145 / 3,51 / 111
V. Resume (14 Maret 2018)
Identitas Ny. S/52 tahun/Perempuan
Anamnesis Keluhan utama: benjolan di hidung
Pasien datang ke Poli THT RSSA dengan keluhan adanya benjolan di hidung
sejak 1 tahun yang lalu. Perlahan benjolan dirasakan tambah membesar. Hidung
sakit (+), hidung buntu (+/-), pilek (+/+), pusing (+), sakit kepala (+), pilek
campur darah (+). Fungsi penghidu menurun (+/-), suara sengau (+), lendir
mengalir melalui belakang tenggorok (+). Riwayat terpapar debu (+).
Pasien mengeluhkan pipi bagian kanan terasa kemeng tapi tidak terasa kebas.
Penurunan berat badan sekitar 8 kg dalam 10 bulan terakhir.
Riwayat pengobatan: Pasien belum pernah berobat sebelumnya.
Pemeriksaan Status Lokalis THT
fisik Kavum nasi
 Luas : sempit / lapang
 mukosa : sde / licin
 Hiperemi : + / -
 Massa :+/-
Berwarna putih memenuhi cavum nasi D/, kesan mudah berdarah.
 sekret mukopurulen : + / -
 konka edema :-/-
 konka hiperemi :+/-
 septum deviasi :-/-
fenomena palatum mole : sde / +
Kavum Nasi

Rhinoskopi anterior

Pemeriksaan - Biopsi cavum nasal dextra: Myoepithelioma,


Penunjang imunohistokimia phenotype sesuai.

- CT Scan: (14 Desember 2017)


Tampak massa rounded batas tegas tepi rata densitas 20 HV
pada fossa nasalis anterior kana melekat dengan septum, ukuran
2,4 x 1,8 x 2,36 cm.
Tampak penebalan mukosa sinus etmoidalis kanan-kiri, tidak
tampak destruksi tulang.
- Darah lengkap:
DL: 13,5 / 4,53 / 5,72 / 39,5% / 266.000
MCV/MCH: 87,2 / 29,8
Hitung Jenis: 1,9 / 0,2 / 54,5 / 33,4 / 10
PT/APTT: 9,80 / 27,30
OT/PT: 25 / 26
Albumin: 3,81
GDS: 116
Ur/Cr: 18 / 0,65
Na/K/Cl: 145 / 3,51 / 111

VI. Diagnosis Kerja


1. Tumor cavum nasi D

VII. Rencana Terapi


- Pro Ekstirpasi tumor myoepithelium Dextra / GA
- Natrium diclofenac 2 x 50mg

VIII. Rencana Monitoring


Keadaan umum, keluhan subjektif, tanda-tanda vital

IX. Rencana KIE


 Memberikan edukasi kepada pasien mengenai diagnosis penyakit tumor cavum nasi yang
diderita pasien. Menjelaskan kepada pasien bahwa penyebab dari keluhan yang dirasakan
pasien antara lain dikarenakan desakan massa/tumor pada rongga hidung sehingga
menghambat jalur napas
 Memberikan edukasi mengenai rencana terapi pada pasien, apabila terbukti keganasan, ↓
maka terapi yang bisa dilakukan adalah pembedahan, kemoterapi dan radioterapi.
 Menjelaskan prognosis dari penyakit yang diderita pasien.

X. Prognosis
Dubia