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Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas
Retenciones e ingresos a cuenta sobre determinados
Agencia Tributaria rendimientos del capital mobiliario (*) Modelo
Impuesto sobre Sociedades e Impuesto sobre la Renta
Delegación de no Residentes (establecimientos permanentes)
Administración de Código Administración Retenciones e ingresos a cuenta sobre determinadas
rentas(*)
123
MINISTERIO
Declaración-documento de ingreso en euros
DE ECONOMIA
Y HACIENDA

Devengo
Ejercicio ..............................

(2)
Periodo ...............................

Espacio reservado para la etiqueta identificativa

163273486687 4
Identificación (1)

öóE1;oKRátzpõ
N.I.F. Apellidos y nombre, Denominación o Razón social

Calle/Plaza/Avda. Domicilio fiscal, nombre vía pública Número Esc. Piso Prta. Teléfono

Municipio Provincia Código Postal

Base retenciones e ingresos Retenciones e ingresos a

N.º Perceptores a cuenta cuenta

1 2 3
Liquidación (3)

Ingresos ejercicios anteriores Regularización

Periodificación ................................................................................... 4 5

Resultado de la liquidación (3 + 5) .............................................................................................................................. 6

Ingreso efectuado a favor del TESORO PÚBLICO, cuenta

restringida de colaboración en la recaudación de la A.E.A.T. de
Fecha: ................................................................................................. declaraciones-liquidaciones y autoliquidaciones.
Firma:

Forma de pago: En efectivo E.C. Adeudo en cuenta

Declarante (4)

Ingreso (5)

Importe I

Código cuenta cliente (C.C.C.)

Entidad Oficina D.C. Núm. de cuenta

Este documento no será válido sin la certificación mecánica o, en su defecto, firma autorizada
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(*) Los rendimientos del capital mobiliario y las rentas a que se refiere el contenido de este modelo se especifican en el
apartado "Cuestiones generales" que aparece en las instrucciones para cumplimentar el modelo que se acompañan a éste.
Ejemplar para el sobre anual
Ver. 2.0/2005
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rentas(*)
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Y HACIENDA

Devengo
Ejercicio ..............................

(2)
Periodo ...............................

Espacio reservado para la etiqueta identificativa

163273486687 4
Identificación (1)

öóE1;oKRátzpõ
N.I.F. Apellidos y nombre, Denominación o Razón social

Calle/Plaza/Avda. Domicilio fiscal, nombre vía pública Número Esc. Piso Prta. Teléfono

Municipio Provincia Código Postal

Base retenciones e ingresos Retenciones e ingresos a

N.º Perceptores a cuenta cuenta

1 2 3
Liquidación (3)

Ingresos ejercicios anteriores Regularización

Periodificación ................................................................................... 4 5

Resultado de la liquidación (3 + 5) .............................................................................................................................. 6

Ingreso efectuado a favor del TESORO PÚBLICO, cuenta

restringida de colaboración en la recaudación de la A.E.A.T. de
Fecha: ................................................................................................. declaraciones-liquidaciones y autoliquidaciones.
Firma:

Forma de pago: En efectivo E.C. Adeudo en cuenta

Declarante (4)

Ingreso (5)

Importe I

Código cuenta cliente (C.C.C.)

Entidad Oficina D.C. Núm. de cuenta

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(*) Los rendimientos del capital mobiliario y las rentas a que se refiere el contenido de este modelo se especifican en el
apartado "Cuestiones generales" que aparece en las instrucciones para cumplimentar el modelo que se acompañan a éste.
Ejemplar para el declarante
Ver. 2.0/2005
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Retenciones e ingresos a cuenta sobre determinados
Agencia Tributaria rendimientos del capital mobiliario (*) Modelo
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Administración de Código Administración Retenciones e ingresos a cuenta sobre determinadas
rentas(*)
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Declaración-documento de ingreso en euros
DE ECONOMIA
Y HACIENDA

Devengo
Ejercicio ..............................

(2)
Periodo ...............................

Espacio reservado para la etiqueta identificativa

163273486687 4
Identificación (1)

öóE1;oKRátzpõ
N.I.F. Apellidos y nombre, Denominación o Razón social

Calle/Plaza/Avda. Domicilio fiscal, nombre vía pública Número Esc. Piso Prta. Teléfono

Municipio Provincia Código Postal

Liquidación (3)

Ingreso efectuado a favor del TESORO PÚBLICO, cuenta

restringida de colaboración en la recaudación de la A.E.A.T.de
Fecha: ................................................................................................. declaraciones-liquidaciones y autoliquiaciones.
Firma:

Forma de pago: En efectivo E.C. Adeudo en cuenta

Declarante (4)

Ingreso (5)

Importe I

Código cuenta cliente (C.C.C.)

Entidad Oficina D.C. Núm. de cuenta

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(*) Los rendimientos del capital mobiliario y las rentas a que se refiere el contenido de este modelo se especifican en el
apartado "Cuestiones generales" que aparece en las instrucciones para cumplimentar el modelo que se acompañan a éste.
Ejemplar para la Entidad Colaboradora
Ver. 2.0/2005