TEORICO 13: FARMACOTERAPIA EN PACIENTES ESPECIALES

Paramettros que influyen en el proceso de envejecimiento:

-salud y calidad de vida
-desarrollo de la vida
-influencia den entorno

Uno de los mayores desafíos en la geriatría es la provision de una atención optima para os adultos mayores con
multiples enfermedades crónicas o multiborbilidad
multimorbilidad se asocia con:
-mayores tasas de muerte
-discapacidad
-efectos adversos
-institucionalizacion
-aumento del uso de recursos sanitarios
-peor calidad de vida
la mayoría de las guias de practiac clinina GPC se centran en el manejo de una sola enfermedad
En evidencia los adultos mayores con multimorbilidadson excluidos en general o representados de manera
insuficiente en los ensayos y esstuios observacionales, lo que se traduce en menor peso en los meta análisis y
revisiones sistemáticas mas antiguas. Complica la aplicación de resultados a esta población

Clave_ concocer la variabilidad que presenta este grupo de pacientes en relación a:

FARMACOTERAPIA GERIÁTRICA
-farmacocinetica y farmacodinamia
-cumplimiento del tratamiento prescrippto
-reacciones adversas
-interacciones
FARMACOCINETICA EN ANCIANOS:
ABSORCION:
aumento del pH del estómago
disminución gástrica
disminución del fljo sanguíneo gastrointestinal
disminución de la motilidad o numero de células absorbentes
disminución de masa corporal magra
aumento de grasa corporal

BIOTRANSFORMACION:
disminución de flujo sanguíneo hepático
disminución de la masa hepática
disminución de la actividad enzimática

ELIMINACION mayor efecto

disminución del flujo sanguíneo renal
disminución de procesos de secreción tubular
disminución de filtración glomerular
aumento de niveles de creatinina sérica
aumento de nivele plasmáticos de fármaco

Volumen de distribución: aumento de deposito de liposolubles como benzodiacepinas

FARMACOCINETICA: PRINCIPALES CAMBIOS EN LOS ANCIANOS

PESO CORPORAL: las dosis estándar proporciona más mg/kg
AGUA CORPORAL: los medicamentos hidrosolubles presentan niveles sanguíneos mayores y menor volumen de
distribución (digoxina, litio)
GRASA CORPORAL: los medicamentos liposolubles presentan niveles sanguíneos menores y mayor volumen de
distribución (barbitúricos y benzodiacepinas)
ALBÚMINA plasmática: unión a proteínas de algunos medicamentos reducida(warfarina, fenitoina)
METABOLISMO: disminución de flujo hepático y masa hepática menor metabolismo (amlodipina, ditiazem,
teofilina)
inducción de enzimas microsomales hepático disminuida
ACLARAMIENTO RENAL: el cociente filtración glomerular/secreción tubular disminuye con la edad (digoxina,
gabapentin, hidroclorotiazida, sulfunilureas, metformina)

Cambio fisiológico Resultado

Cambio en numero de receptores
cambio en afinidad de receptores
Cambio en mecanismo compensatorios de origen
natural o bioquímico
Cambio en química de plasma y tejido o integridad
estructural debido a enfermedad crónica
Alteracio de la sensibilidad del receptor
Alteración en respuesta homesotática
Alteración en respuesta a fármacos inducida por
enfermedad crónica

SENSIBILIDAD DE LOS RECEPTORES

drogas adrenérgicas:
-disminucion de la respuesta añ isopreterenol
-aumento de la resistencia a los efectos cardiacos del B bloqueante
efecto adverso acrdioascular: hipotensión ortostática pro menor reflejo de baroreceptores

Benzodiacepinas:
aumenta sensibilidad depresión mas profunda dek SNC

barbitúricos
dan respuesta anómalas:
-intranquilidad
-trastorno del sueño
-fraca psicosis (casos extremos)

COMPLICACIONES EN TRATAMIENTOS DIURETICOS

hipokalemia
disminución de la tolerancia a la glucosa
hiperuricemia (con síntomas ocasionales de gota)
hipovolemia con hipotensión
deshidratación
hiponatremia
cambio en el equilibrio acido base
incontenencia urinaria
Fármacos cuyas dosis debe reducirse en el anciano

Fármaco Si no se reduce ladosis existe alto riesgo de

ATB aminoglucosidos Ototoxicidad y nefrotoxicidad
Benzodiacepinas Depresión excesiva del SNC
Carbamazepina Somnolencia, ataxia
Digoxina Toxicidad digitalica
Haloperidol Síntomas extrapiramidales
Metoclopramida Confusión
Meperidina Depresión respiratoria
Tioridazina Confusión
Tiroxina Infarto de miocardio
Vitamina D Toxicidad renal

FARMACOS COMUNES EXCRETADOS POR RIÑON POR LO QUE SE DEBE DIMSINUIR LA DOSIS

ATB: aminoglucosidos
gentamincina
kanamicina
tobramicina
amikacina
nitrofurantoina (AATB q se tiende a usar en ancianos)
tetraciclinas
vancomicina
digoxina
hipoglucemiantes orales

PARA MEJORAR CUMPLIMIENTO:

-dificultad en el tipo de formulación (formafarmaceutica o calculo de la dosis)
-duracion de los medicamentos en función de la visita médica
-tratamiento multiple: ver si se compromete como administrarlo
-si el paciente modifica la dosis de acuerdo a necesidad
-posibilidad de que el pacente olvide de tomar ss medicamentos
-tratamiento accesible para el paciente
-automedicacion en alguna oportunidad
-educar sobre medicamentos
-presencia de efectos adversos (pensarlos como efectos adversos)

Herramientas para optimizar la terapia de medicacione ne los adultos mayores: me dicen que cosas ono podrían
utilizarse, y q no s puede traer problemas

PACIENTES: NIÑOS

¿los niñis tienen los mismos derechos a tener tratamiento?

si, pero en realidad esta la orfanidad terapeútica, porque los niños no pueden tomarlo.
25-40% de la poblacio mundial <18 años
diuréticos, antihipertensivos, antirritmicos, antieplilépticos, problemas metabólicos
FORMULACIONES HUÉRFANAS:
son aquellas que no se producen en los laboratorios de especialidades medicinales y deben ser formuladas y
desarrollladas en la farmacia del hospital, mediante la preparación extemporánea de distintos rincipios activos.
causas:
-presentaciones comerciales para adultos
-intolerancia a ciertos excipientes (colorantes, conservadores,etc) en determinados pacientes con alergia o
metabólicas
-nuevas metodolosogias de tratamiento a pacientes internnados
-baja rentabilidad

los niños son adultos pequeños? No debido a que le falta maduracion

Factores que influyen en la respuesta del niño al fármaco:

en el feto: a través de la placenta los fármacos se encuentran en equilibrio con la madre, actuando como un
órgano de excresion para el feto, compensa su inmadurez hepática y renal.

Tras el nacimiento: see pone de manifiesto esta inmadurez, cuanto mas prematuro sea el neonato, mayor
riesgo de que los fármacos se acumulen y produzcan efectos toxicos

De forma muy rápida en el recién nacido a término y lmas lentamente en el prematuro se produce
lamaduracion de los mecanismos de excreción renal y hepática

En los nuñor pequeños, la capacidad de eliminación hepática y renal de muchos medicamentos puede incluso
ser mayor que en adultos, lo que a menudo hace necesaria la administración de una dosis (mg/kg) de
mantenimiento más elevada

finalmente los parámetros famacocinéticos evolucionan hasta alcanza los valores del adulto

SUBGRUPOS DE LA POBLACION PEDIATRICA

-recien nacido (prematuro y a término de 0 a 4 semanas)
-lactante (5 a 52 semanas)
-preescolar (hasta los 6 años de edad)
-escolar (6 a 10-12 años de edad)
-adolescente (hasta los 16-18 añños)

ABSORCION:
lenta por vaciado gástrico mas prolongafo y un tránsito intestinal aumentado, pero se puede absorber más
cantidad de medicamento por el mayor tiempo de contacto con la mucosa
Los jugos gástricos son menos ácidos y por lo tanto, algunos medicamentos se absorben mejor

-la ampicilina y penicilina se absorben mejor en el recién nacido que en el adulto como consecuencia de la
relativa aclorhidrina (pH 6-8) y vaciado gástrico lento a esa edad

por ejemplo: la ampicilina se absprbe en un 30% en el adulto y un 60% en el neonato

La absorción de riboflavina, rifampicina y fenitoina es prolongada debido a que el peristaltismo puede afectar,
sobre todo, el tiempo de aparición del pico plasmático
Otros fármacos de uso común como digoxinas, fenilbutazona y trimetoprima, en los niños mayores se observa
uan absorción similar a la del adulto. Sin embargo el valproato y la imipramina se absorben con mayor rapidez

es de notar qye la función biliar también inmadura y hay un déficit de circulación enterohepática para algunos
fármacos

a causa del desgado estrato córneo y alto grado de hidratación de la piel de los recién nacidos y niños, la
absorción cutánea está altamente aumentada.
como ejemplo, se observo en prematuros o en niños cn escoriaciones, la aparición de cuadros tóxicos con
hexaclorafeno y talco boricado cuando son aplicados varias veces al dia en piel y mucosas

DISTRIBUCION:

En el recién nacido, el volumen de distribución representa un gran porcentaje del peso corporal

en algunos casos una dosis calculada en proporción al peso corporal del adulto dará como resultado menores
concentraciones tisulares. El volumen de distribuvion también se ve afectado por el contenido de grasa corporal
y por una permeabilidad mayor de la barrera heatoencefálica
FENITOINA

Distribución Vol distrib en neonatos prematuros 1-1,2 litros/kg

adultos 0,65
Margen terapéutico Adultos y niños 10-20 microgramos/ml
prematuros 8-15

Puede llegar a tomar la misma dosis 300mg/dia un niño de 30kg que un adulto

En el recein nacido los niveles de albumna plasmatca son mas bajos. Asi la reducciond e la unión a proteínas
significa que mas medicamento libre esta dipsonible para ser farmacológicamente activo, pero también para ser
metabolizado y excretado.

Al desplazar a la bilirrubina de sus lugares de unión, la tolbutamida, la espirina, las sulfamidas y los análogos de
la vitamina K, aumentan la forma libre con riesgos de provocar la aparición de kernicterus o alteraciones
neurológicas. Teniendo en cuenta que el riesgo es mayor en niños prematuros o con acidosis

METABOLISMO:
en los primeros días de la vida, la actividad enzimática del hígado está disminuida hasta que se inducen las
diferentes vías enzimáticas

Los emdicamentos se metabolizan con mayor lentitud en el recién nacido, y alcanzan las tasas del adulto entre
los primeros meses del año.

Esta característica cinética puede ser muy importante, por ejemplo acumulación de cloranfenicol no
metabolizado que puede conducir al síndrome del bebe gris

en algunos casos el metabolismo es masactivo que en la

del adulto, como ser el UGT2B7 que metaboliza la morfina

Se ha observado en el recién nacido normal y prematuro una prolongación de la vida media de los siguientes
fármaco:
fenobarbital, teofilina, diazepam, nortriptilina, cloranfenicol, tolbutamida, salicilatos, cafeína

Por ejemplo el t ½ de la cafina en el adulto es de 4hs, en tanto que el niño es de 4 dias

Por otra parte, los niños mayores metabolizan darmacos como el fenobarbital, la antipirina, el diazóxido, la
clindamicina, dos veces mas rápido que el adulto

ELIMINACION
la mayoría de los medicamentos se excretan por el riñon
-la tasa de filtración glomerular en el recién nacido (corregida por área corporal) es sólo alrededor de un tercio
de los niños
-la excresion del medicamento por filtración glomerular (gentamicina, digoxina) y por excreción tubular
(penicilina)es más lenta

DOSIFICACION:
los principales problemas de la terapéutica infantil a la hora de dosificar los medicamentos son:
-falta de familiaridad con el perfil farmacocinetico del niño debido a su gran variabilidad
-debe ajustarse las dosis a lo largo del tiempo, dado que el recién nacido crece continuamente
-dificultad técnica de administrar pequeñas cantidades de fármaco
Hay que tener en cuenta que la correcta dosificación de un medicamento en los niños depende de:

-la concentración plasmática del agente activo en todo momento

-la gravedad y la naturaleza de la afección comprobada
-la via de administración

Para eviar accidentes se debe:

-tener una información completa del medicamento que se prescibirá y calcular con cuidado las dosis y la
frecuencia de las tomas
-las instrucciones al personal serán concretas y escritas con claridad (comas, puntos, porcentajes)
-las etiquetas de los envases se deben leer cuidadosamente antes de dispensar cada dosis
-utilizar envases que sean difíciles de abrir por el niño
-guardar los medicamentos en un lugar fuera del alcance de niños y si es posible cerrarlo con llave

Clave: teniendo en cuenta la gran variabilidad de farmacocinética y dinamia, hay q tener en cuenta a que grupo
corresponde, y hacer el ajuste de dosis correcto. La indicación debe ser clara.

Advertencias a la madre:
-debe tener bien las instrucciones: agitar bien los jarabes y las suspensioes, ya que parte del medicamento
tiende a irse al fondo del frasco
-no debe llenar demasiado la cuchara de preparados líquidos viscosos
-no debe añadir el medicamento al biberón poque puede no tomarse parte del mismo
no debe fraccionar los preparados con cubierta entérica o de liberación sostenida
-debe evitar los medicamentos innecesarios,
-evitar la automedicación
-evaluar desnutrición y uso de medicamentos caseros

CRITERIOS DE UTILIZACION DE LOS FARMACOS EN NIÑOS:

-antiinfecciosos para infecciones respiratorias habitualmente víricas
-descogestivos nasales que producen mas efectos secundarios que beneficiosos
astringentes en diarreas que curarían antes sin ellos
-antieméticos por via oral que son expulsados o provocan vómito
-antieméticos inadecuados o en asociacion para fiebres que no los requieren
-anidepresivos tricíclicos para enuresis nocturan, responsables del 75% de las muertes por intoxcaciones
medicamentosas en niños.
-sedacion de niños insomnes o hiperactivos con fármacos que producen excitación paradójica
-utilizacio de espasmódicos cuando hay dolor abdominal
-fármacos para aumentar el apetito
-inmunoglobulinas profilácticas en niños pequeños con infecciones respiratorias frecuentes

¿Cuándo hay más errores?

indicación, transcripción, dispensación farmacia, administración enfermería
parametro neonato Edad de normalización
pH gástrico Disminuido 3 meses
Vacuiamiento gástrico Disminuido 6-8 meses
Funcon pancreática Disminuida 9 meses
Distribución del agua corporal Diminuida Adolescencia
Unión a proteínas Disminuida 12 meses
Metabolismo hepático Disminido Lactancia
Eliminación renal Disminuido Filtrado glomerular: 3-5 meses
secreción tubular 8-9 meses

Farmacocinética de aminoglucosidos en neonatos

droga Peso/edad Concentración Vida media (hs) Clearence (ml/min

sérica (ug/ml) por 1.73m3
Amikacina 2000g}
7.5 mg/kg 7 dias 17 6.5 22
>7 dias 18.9 5.5 24.6
>2000 gr
7 dias 18-20 5-6.5 27-30
>7 dias 17.4 4.9 36.4
Gentamicina (1,5 2000gr/ 7 dias 1,5-2,2 10.5 – 14 12- 16,5
mg/kg) >2000g /7 dias 2,5-2,7 4,5 – 5,5 30-34
>7 dias 3 3,2 56.2

EMBARAZO

1. Cambios farmacocineticos
-gradua
-acentuales en el 3er trimestre
-valores basales (semanas después del parto)

2. Cambios farmacodinámicos
-disminuye laaccion de la heparina
-maor sensibilidad a acción hepatotoxica como tetraciclinas y eritromicina
-mayor sensibilidad a insulina
ABSORCION:
-vómitos
-reflujo esofágico
-disminucion de la secreción ácida  aumenta el pH gástrico
- aumento de secreción de moco
-alargamiento del 30-50% del _ vaciado gástrico y del transito intestinal

Vía oral: sin alteraciones clínicamente relevantes

-digoxina aumenta
-clorpromazina disminuye
-farmacos inhalatorios aumenta (anestésicos o beta adrenérgicos )

VIA INTRAMUSCULAR:
-disminucion por vasodilatación
-aumento del gasto cardiaco
-disminucion en el tercer trimestre por estasis

Via inhalatoria:
aumentado en un 30% del flujo sanguíneo pulmonar
aumento del volumen minuto

Via intramuscular:
auemtno de la vasodilatación por efecto de la gonadotropina coriónica (en el 3er trimestre puede disminuir por
estasis)

DISTRIBUCION
MEETABOLISMO

-aumenta la capacidad metabolica hepaticaen general (carbamazepina, fenitoina, fenobarbital, teofilina,

saquinavir, indinavir, lopinavir, ritonavir
-no varia el flujo sanguíneo hepático
-no varia el aclaramiento de fármacos con alta fracción de extracción (labetalol, petidina, midazolam o
propanolol)
- diminuye el metabolismo del CYP1A2 (cafeína) y CYP2C19 (aumenta estrógenos)
en paciente epiléptico, seda igual los fármacos pudiendo provocar problemas en esqueleto, cardiacos, etc

UNIDADES DE RECONSTITUCIÓN
ROL DELF ARMACEUTICO:
relevamiento y corrección de prescripción medica
resolución de problemas relacionados con las drogas:
. administración (fraccionamiento, via de administración- oral, SNG, IM, IV, incompatibilidades)
. informar sobre aspectos farmacocineticos de las drogas
. indicar posibles interacciones].ordenar horarios de administración
-informacion sobre drogas
.monitoreo de drogas
-farmacovigilancia
-intervencion en el correcto manejo de fluidos
-analisis del costo beneficio de la indicación
-interconsulta de problemas relacionados conla falta dedisponibilidad de vías y de administración de fármacos:
endovenosos y por osnda
-incompatibilidaddes de fármaco-farmaco; fármaco-nutricion enteral/parenteral
-dosis y ajustes en insuficiencia de órganos
-dosis corregida pro edad
-alternativas terapéuticas
-soluciones a las presentaciones comerciales: formulas magistrales
-dosis unitarias de antibióticos

Áreas de producción de preparaciones estériles (UMIV)

1. Unidad de reconstitución de antibióticos (URA)
2. Unidad de reconstitución de citostáticos (URC)
3. Unidad de nutrición parenteral total (UNPT)

Mezclas intravenosa:
MIV: preparación extemporánea que se obtienen a partir de la incorpotacion de medicamentos para su uso
intravenoso (aditivo) a envases que contienen disoluciones para fluidoterapia IV( vehiculo)Sc fisiológica,
dextrosa.
Objetivos:
preparar productos que sean terapéutica y farmaceuticamente apropiados para el pacente (dosi, via de
administración, compatibilidad y estabilidad de cada fármaco)
-preparar las mezclas libres de contaminantes
-etiquetar, identificar, almacenar y distribuir los preparados conforme a los principios de buen control de
medicamentos
-controlar el costo dde las terapias
-realizar monitoreo y seguimiento clínico de los pacientes

ajustes planificar

chequear actuar

mejora continua para alcanzar100% de calidd

Ventajas de UMIV
-menor riesgo de contaminación del producto
-mayor información sobre a estabilidad dy la compatibilidad de medicamentos en solución
-mejor identificación de las mezclas e información a las unidades de enfermería
-disminucion del nuemro de dedsplazamientos del personal de enfermería al servicio de farmacia para retirar
lasMIV
-aumentar el control al dispensar MIV
-disminuir el intervalo entre la preparación y la dispensación

controles:
físicos: destinados a detectar incompatibilidades físicas como cambio de color, formación de precipitados, etc
físico-químicos: no se realizan de forma rutinaria, ya que las mezclas realizadas habitualmente se preparan en
soluciones o fluidos estandarizados y con estabilidad conocida
microbiológicos: se realizan en forma periódica con cultivos del ambiente de trabajo y campana de flujo laminar

Áreas de trabajo: estériles

-sector de acondicionamiento de materiales ventanas de trasferencia (ingreso de materiales)
-zona de paso
-sector de preparación

Construcción con superficies que faciliten la llimpieza

controles y certificación del equipo para la clase II
-test de partículas(clases de áreas)
-presion diferencial
-velocidad de flujo de aire y renovación de aire (clase I)
-test de fugas (cabina, integridad filtro HEPA y eléctricas)
-test de iluminación
-test de ruidos

NORMAS DE TRABAJO : MANUAL DE PROCEDIMIENTOS:

-protocolo de conducta del personal
-adiestramiento del personal (técnica aséptica, riesgos potenciales, normas de manipulación, medidas de
protección, actuación en caso de contaminación, etc)
-evaluaicion del cumplimiento

estandarización de procesos  aumenta la experticia y la eficacia, disminuye los errores y los riesgos. Mejora la
calidad de los resultados

Equipos
cabinas de seguridad biológica, gabinetes de bioseguridad o flujos laminares
objetivo:
-controlar los aerosoles y microparticulas asociados al manejo de materia potencialmente toxico o infecciosos
(agittacion, centrifugación, uso de pipetas, la apertura de recipientes con presiones internass diferentes a la
atmosferica):
. proteger al operador
. proteger al ambiente
. proteger el producto

-cómo?
utilizando condiciones apropiadas de ventilación
fitro HEPA
flujo laminar a través de diferencia de presiones

HEPA:frena pariculas de mas de 3 micrones

flujos de aire:
horizontal: evita contaminaciones entre el flujo y la muestra
vertical: para uso cultivo celular, biología

Cabinas de bioseguridad:

las clase II so para ATB y para citostáticos

la 1 no se utiliza para nada endovenoso
la 3 es para compuestos por ejemplo sumamente infecciosos: hantavirus

II B2: para citostatico es la mejor porque tiene extracción total, no recicla el aire

para que áreas estériles?

costo/ahorro
individualizada/ mercado
¿Qué preparamos en áreas esteriles?
¿riesgo de elaboración, para quien?
¿son todas iguales?

UR ANTIBIOTICOS: ahorro
en neonatología es indispensable ya que las dosis por ampolla son muy elevadas, y si no tengo nadie mas a
quien administrar, el resto pro ejemplo de ampicilina lo debo descartar

Riesgo personal: aerolizacion

-riesgo mutagénico
-riesgo teratogénico
-riesgo carcinogénico

UNIDAD DE NUTRICION PARENTERAL

procedimeinto pro el cual se proveen al paciente por via intravenosa, todos los nutrientes necesarios para
mantener o recuperar el buen estado nutricional
cuando se usa?
-via enteral no puede o no debe ser utilizada (vomitos, obstrucción TGI, paralisis funcional, fistulas, pancreatitis
aguda, etc)
-via enteral insuficiente (síndrome intestino corto, post quirúrgicos, oncologicos)

Composición: formula de gran complejidad:

-macronutrientes: hidratos de carbono, proteínas y lípidos
-electrolitos y minerales: sodio, potasio, magnesio, fosforo y calcio
-micronutrientes: oligoelementos y vitaminas
ocacionalmente: medicamentos
-riesgo de incompatibilidades
-estabilidad limitada
-posible contaminación

Parenterales (según indicación vs comerciales)

“ a la carta” formula diseñada para alcanzar los requerimientos nutricionales de cada paciente individualmente
-formulas estándar: formulasprediseñadas
-formulas comerciales:
.contraindicadas en pacientes neonatos y <2 años
. tienen valores basaes de sodio y potasio
. los niveles de calcio son bajos para el requerimiento pediátrico
. cámara de lípidos de 300 a 400 ml que superan las dosis requeridas por pacientes pediátricos
. en muchos casos los volúmenes de las presentaciones superan ls totales necesarios para el paciente