Diagnosa kasus : wishplash injury

Seorang pasien berusia 49 tahun, pekerjaan sebagai sekertaris, pasien merasakan nyeri leher bilateral
setelah kecelakaaan motor 2 minggu yang lalu, sebelum kecelakaan pasien mengalami nyeri ringan 5
tahun yang lalu dan pernah didiagnosis oleh dokter OA cervical. Gejala diperburuk saat bekerja
didepan kompoter, tetapi tidak ada nyeri menjalar ke lengan atau thoracal, berdasarkan hasil observasi
pasien sedikit over weight dan postur kepala forward head. Pasien juga mengalami keterbatasan
lateral fleksi dan rotasi cervical secara bilateral. Hasil radiologi tidak menunjukkan adanya fraktur,
namun ada sedikit perubahan degeneratif pada C5-C6, C6-C7.

Note :

Pada degeneratif ada tanda asimtomatis

Ada 4 kategory wishplash :

a. Grade 1 dan 2 gejala persis non spesifik neck pain

b. Grade 3 dan 4 sudah melibatkan fungsi sensorik da refleks, kemungkinan kecelakaannya
sudah mencederai spinal cord
- Tidak ada keterbatasna gerak fleksi terbatas diakhir gerakan (nyeri tertarik)
- Pada cedera masa akut otot yang sering mengalami spasme yaitu : levator scapula, upper
trapezius, semispinalis secvicis, splenius capitis dan cervicis. Jika otot ini spasme maka
kedua sisi akan terbatas
- Pada gerakan ekstensi terjadi keterbatasan karena dipicu adanya kondisi awal degenerasi
pada facet joint
- Karena adanya kondisi awal degenerasi ditambah dengan faktor eksternal berupa cedera
wishplash sehingga membuat facet joint mengalami cidera dan proteksinya sudah tidak
ada. Kapsul ligamennya mengalami laxity
- Forward head pasti terjadi karena adanya kelemahan otot deep fleksor neck
- Pada masa akut perlu dilakukan pemeriksaan spurling untuk menentukan apakah nyerinya
radicular, pseudoradicular terlokalisir
- Tes ini dilakukan pada cervical untuk semua masa akut
- Pada kasus ini hasilnya nyeri lokal ipsi dan kontralateral
- Jika ssat tes dilakukan lateral fleksi + rotasi + kompresi ditemukan nyeri menjalar ke
lengan maka perlu dilakukan atau dilanjutkan dengan tes neurologis , namun jika yerinya
lokal maka tidak perlu.
- Pada quick test dilakukan 3 dimensi ekstensi
- Pada cedera wishplash maka penting dilakukan tes headache :
a. seperti tes rotasi upper cervical c1-c2 (diberikan pada kasus riwayat trauma) pada
kasus ini hasil pemeriksaannya negatif.
b. Tes reverse headache : jika ada nyeri ke kepala maka positif
c. Tes JPM adanya nyeri hebat pada C5-C6, C6-C7
d. Tes panjang otot
e. Craniocervical flexion test
f. Hasil observasi thignes otot upper trapezius, levator, semispinalis
g. MET upperm levator, semispinalis
h. Otot problem facet joint pada masa akut diberikan MET rotasi
i. Jangan lakukan manipulasi karena ada degenerasi
j. Core stability
 k. MET rotasi untuk gangguan facet

Kasus : OA CERVICAL

Seorang pasien berusia 39 tahun pekerjaan sebagai okupasi terapis. Riwayat penyakit pasien, pasien
melaporkan kekakuan pada leher disertai rasa kebas dan kesemutan pada pergelangan tangan bagian
palmar secara bilateral. Keluhan dirasakan sekitar 3 minggu yang lalu, pasien menjelaskan bahwa
keluhan terjadi pada pagi hari berkurang pada sore hari dan kembali muncul pada malam hari. Saat ini
pasien sedang mengerjakan banyak bagan atau desain alat bantu. Pasien banyak bekerja menggunakan
komputer. Gejala kekakuan dialami pasien ketika pasien melakukan gerakan fleksi dan ekstensi
cervical. Hasil observasi menyebutkan bahwa bentuk tubuh pasien atletis, namu postur kepala pasien
forward head dan bahu membungkuk saat istirahat. Pasien belum melakukan pemeriksaan radiologi.

Hasil observasi : bentuk tubuh pasien atletis namun postur kepala forward head dan bahu
membungkuk saat istirahat

Note : karena keluhan kesemutan pada bagian palmar lengan bilateral maka dicurigai gangguan
berasal dari kedua segmen kanan dan kiri begitun dengan keluhan kekakuan yang dirasakan secara
bilateral maka kedua segmen gangguan berupa OA

- Jika pasien merakan kelemahan maka dicurigai mengenai spinal cord

- Keluhan datang dipagi hari merupakan ciri khas dari OA
- Pada kasus ini gerakan fleksi dan ekstensi terbatas
- Pada capsullar pattern ekstensi cervical paling tebatas , lateral dan rotasi sama sama
- Fleksi terbatas minimal, karena adanya spasme otot semispinalis
- OA facet joint dapat menyebabkan nyeri menjalar : hal ini terjadi karena facet joint
merupakan pembentuk foramen intervertebralis dimana merupakan tempat keluarnya akar
saraf sehingga jika facer joint mengalami OA maka akan menyebabkan foramen
mengalami stenosis
- Tes ULTT sangat diperlukan pada kasus ini (ULTT medianus)
- Pemeriksaan selanjutnya yaitu spurling test atau foramen compression yang merupakan
tes awal
- Spurling (lateral, rotasi, ekstensi)
- Distraksion test untuk memperkuat spurling
- ROM test untuk menentukan ada tidaknya capsullar pattern jika terdapat forward head
maka ada kelemahan otot deep fleksor (longus colli dan capiti)
- Untuke mengetahui kelemahannya dilakukan cranicervical test
- Pada kasus ini juga terdapat headache sehingga ada keterlibatan uper cervical
- Bahu tampak protraksi sehingga diperlukan pemeriksaan pada thoracal dan cervical yaitu
JPM, cervical-midle thoracal
- Problem :
- 1. Keterbatasan pola capsular
- Nyeri radicular
- Kelemahan deep fleksor neck
- Spasme otot : upper tarapezius, levator, semispinalis
- Gangguan postur (khyposis atau shoulder arounded)

Intervensi :
 1. Manual traksi metode ciriax untuk facet joint
2. MET lower cervical (lateral fleksi + rotasi)
3. Koreksi postur (latihan craniocervical test
4. Terdapat weakness romboid
5. Koreksi postur untuk arounded shoulder : handuk di midle thoracal, angkat tangan dan tahan
pada shoulder)
6. Koreksi postur khyposis ; mobilisasi disertai manipulasi thoracal
7. Malatih kekuatan otot romboid pada problem weakness romboid : tengkurap, tangan
dibelakang kepala berikan tahanan pada bahu
8. Nelsion traksion
9. Mobilisasi facet : opening facet

Cervicogenik headache
Seorang pasien 22 tahun pekerjaan sebagai mahasiswa keperawatan
RPP ; pasien nyeri leher bilateral dan menjalar ke kepala 2 bulan yang lalu. Nyeri leher diperburuk
saat duduk menggunakan komputer nyeri kepala muncul jika pasien belajar atau membaca dimalam
hari. Tidak ada riwayat trauma, namun pasien merasa stres di tempat kuliah. Saat stres terjadi
peningkatan nyeri leher dan kepala. Hasil pemeriksaan radiologi tidak ada fraktur tapi ada sedikit
perubahan degeneratif C2-C3

Pemeriksaan spesifik :
1. Lateral fleksi + rotasi + kompresi. Jika belum ditemukan nyeri maka tambah dengan ekstensi
2. Ekstensi upper + lateral fleksi + kompresi (ekstensi upper lateral kompresi)
3. Intervensi untuk cervicogeniknya MET suboccipital
4. MET untuk forward head (glide mandibula)
5. MET untuk keterbatasan rotasi /MET SCM
6. MET fleksi upper cervical
7. Intervensi untuk kelemahan deep fleksor (craniocervical test
8. Cores tability yang menggunakan handuk untuk otot longus colli, multifidus, erector spine
9. Tehnik lain MET upper yaitu : manual traksi C0-C1 (rotasi + ekstensi) occiput didorong
keatas

Pemeriksaan lainnya :

1. Muscle lenght (suboccipital, upper, levator)

2. Spurling
3. Craniocerfical test
4. Modified sharp pursed
5. Alar ligament
6. Transfers ligament
7. VBI

Note :

- Jika forward head dalam waktu yang lama maka facet joint atau kapsul sendi pada sisi
posterior akan mengalami over strech sehingga lordosis cervical berkurang dan otot
erector spine kontraksi memanjang
- Jika kapsul sendi overr strech maka ada serat seratnya yang robek
 - Jika condilus occiput bergeser ke depan maka otot suboccipital menahan dan berkontraksi
memanjang waktu yang lama dan terjadi spasme.
- Sumber nyeri bilateral berasal dari otot erector spine, upper trapezius dan levator
- Pemeriksaan spesifik pada upper cervical :
1. Craniocervical
2. Spurling test

Hnp cervical

Seorang pasien berusa 52 tahun pekerjaan sebagai Asisten Administrasi. Riwayat penyakit pasien,
merasakan nyeri pada kedua tangan dan kebas dan kesemutan pada 2 jari tengah tangan kanan dan
3 jari tengan jari kiri nyeri meningkat saat pasien duduk lama di kantor dan bermain facebook.
Pasien memiliki riwayat kecelakaan bermotor saat masa kuliah.Saat itu timbul nyeri dileher dan
kadang muncul dan kadang hilang selama bertahun akan tetapi tidak pernah menghambat
aktivitasnya.

4 tahun yang lalu paisen sudah merasa tidak nyaman pada palmar dan tiba-tiba kadang
merasakan kesemutan selama 4 tahun terakhir pasien menghabiskan waktu lebih lama didepan
komputer saat bekerja dan saat itu muncul nyeri dan kesemutan pada daerah tangan selama 4
minggu terakhir.

Nyeri dan kesemutan semakin parah sehingga menghambat aktivitas kerjanya.Gejalah di perburuk
saat mengetik dikomputer dan mengangkat beban atau membawa beban.

Hasil observasi ditemukan postur bahu membungkuk dan kepaa forward head. Pasien terihat
sering menggoyangkan tangannya.Pasien juga merasakan nyeri pada midle thoracal. Hasil
pemeriksaan radiologi ditemukan perubahan degeratif sedang pada C5-C6 dan C6-C7

- Pada kasus ini saat gerak pasif fleksi cervical timbul nyeri regangan dan gerakekstensi
muncul nyeri menjalar. Leteral fleksi terbatas dan nyeri
- Lakukan pemeriksaan thoracal, tes gerak pasif fleksi thoracal, ekstensi thoracal timbul
nyeri, lateral fleksi
- TIMT
- Pada thoracal timbul nyeri karena adanya muscle imbalance dan iritasi facet
- Spurling test
- Jika ada iritasi facet ketika melakukan spurling test maka hasilnya nyeri menjalat
- ULTT nyeri menjalar
- JPM PAUVP (kombinasi gerakan ekstensi + spinosus didorong ke depan) hasilnya nyeri
menjalar dan kesemutan
- Craniocervical test hasilnya >20 detik
- Tes panjang otot atau muscle lengt test pectoralis major dan minor
- PACVP untuk thoracal pada setiap segmen tes ini dilakukan karena adanya postur
khyposis
- Costotransversal test
- Pada postur khyposis biasanya terdapat nyeri pada midle thoracal
Intervensi :

1. Traksi lateral fleksi untuk opening facet joint pada problem nyeri menjalar
2. Gliding untuk openig facet joint
3. Core stability (handuk dibawah leher, minta untuk fleksi upper)
4. Mobilisasi facet thoracal

Hnp lumbal

Seorang pasien berumur 29 tahun pekerjaan sebagai manajer pengadaan barang. Riwayat penyakit
pasien nyeri pinggang yang muncul satu hari yang lalu saat bekerja mengangkat barang. Pasien saat
itu sedang mengambil kotak komputer di rak tinggi, dan ketika kotak tersebut akan jatuh pasien
bergerak cepat untuk mencegah sehingga saat itu tiba-tiba mengalami nyeri pinggang. Saat ini pasien
mengalami nyeri pinggang yang menjalar sampai ke tungkai, rasa kebas pada dorsal dirasakan saat
insiden. Pada saat observasi pasien duduk diujung kursi dengan bahu bersandar pada punggung kursi,
pasien menggunakan lengan kursi untuk bangkit berdiri, bergerak lambat, hasil radiologi tdk ada
fraktur.

Note : jika HNPnya di sebelah kanan maka jatuhnya pada gerak fleksi + lateral fleksi kiri

Pada masa akut terdapat antalgic posisi lateral shift

Jika lateral shiftnya ke kanan maka HNPnya sebelah kiri

- Nyeri akut itu bersifat fisiologis

- Nyeri akut LBP 1 minggu keatas
- Jika HNP masa akutnya 1 bulan keatas
- Penanganan pada masa akut yaitu berupa penanganan pada inflamasi anulus fibrosus
bagian luar
- Anulus tidak dipersarafi tapi nbagian luar dipersarafi jika robek maka terjhadi reaksi
inflamasi berupa nyeri
- Ketika anyulus robek maka menyebabkan nukleus pulposus keluar, yang dapat menekan
saraf pada waktu yang lama sehingga muncul reaksi inflamsi akar saraf berupa nyeri
menjalar
- Oleh karena itu untuk mengurangi reaksi inflamasi maka dilakukan traksi
- Pada masa akut maka hal pertama yang harus dilakukan adalah postioning untuk
mengurangi tekanan di akar saraf bisa diberikan positionng modifikasi + abd add hip
secara aktif atau dibantu diulang 20x
- SNAG mulligant, jika timbul nyeri maka jangan dilakukan
- Mobilisasi saraf jika pada masa akut jangan diberikan karena saraf yang mengalami
inflamasi belum mengalami adhesi
- Iskemic komoression : akar saraf dikompresi yang lama akan menyebabkan iskemik
kmeudian setelah ditekan dilepaskan maka sirkulasinya akan membaik. Tujuannya untuk
mengurangi nyeri
- Untuk masa kroniknyeri pinggang sudah tidak ada akan tetapiterdapat nyeri radicular ke
tungkai
 - Pada masa akut terdapat nyeri pinggang
- Karena terdapat lateral shift maka dilakukan koreksi postur, jika ada nyeri maka
intervensi dihentikan. Intervensi ini juga bisa dikombinasikan static kontraksi quadratus
lumborum.
- Core stability lumbal : tekan handuk posisi supine dan tarik
- Core stability erector spine dan quadratus lumborum : prone liring kedua siku
menyanggah di bed, angkat badan hingga lutut tidak menyentuh bed

Hnp + syndrome piriformis

Nyeri pada bokong kiri yang menjalar ke dorsal paha sekitar 2 tahun yang lalu, pada awalnya nyeri
terasa seperti nyeri tumpul yang mengganggu pada bokongnya dan nyeri tersebut dibiarkan selama 2
tahun terakhir, nyeri menjalar kedorsal paha dan menjadi nyeri yang hebat yang mengganggu
aktivitasnya sebagai supir. Pasien tidaka mampu melakukan joging karena nyeri hebat pada tungkai
kiri. pasien tidak mampu mengendarai truk selama lebih dari 30 menit karena nyerinya. Pasien juga
tidak mampu menaruh dompetnya dibelakang karena nyeri hebat di bokong. Gejala diperberat saat
menyetir dan berkurang saat istirahat.

Hasil observasi : pasien berjalan dengan sedikit pincang dan eksorotasi hip yang berlebihan pada
tungkai kiri

Hasil MRI : protruksi diskus posterior lateral L4-L5 disertai degeneratif

Note :

Quick test

- Pemeriksaan fleksi hip diperlukan perhatikan SIPS apakah gerakannya naik bersamaan
atau tidak. Untuk problem SIJ
- Pada saat ekstensi perhatikan SIPS begitupun pada letaral fleksi
- Lateral fleksi rimbul nyeri menjalar
- fleksi hip posisi berdiri perhatikan SIPS

- TIMT
- Tes SLR disertasi adduksi dan internal rotasi untuk HNP + PIRIFORMIS
- Slump test modifikasi add (fleksi thoracal + add)
- Pemeriksaan panjang tungkai (terletang, perhatikan maleolus)
- Pemeriksaan panjang tungkai secara fungsional (true lenght test) : fleksi knee, angkat
pantat kemudian luruskan
- Palpasi piriformis pada posisi miring juga palpasi erector spina dan quadratus lumborum
- JPM PACVP untuk menentukan lokasi nyeri
- JPM PAUVP
- Intervensi HNP protrusi :
1. SNAGs mulligant ekstensi : spinosus digerakkan keatas
2. Manual traksi lumbal sekunder : pada saat dilakukan diskus akan teregang :
modifikasi ekstensi + add
 - Intervensi untuk sindrome piriformis :
1. Posisi miring dengan kedua tungkai fleksi knee lalu tekan piriformis kemudian
gerakan hip kearah abduksi : transfers froction dan tahanan
2. MET piriformis : terlentang fleksi hip+ knee, fleksikan kearah bahu secara diagonal
- Jika HNPnya kronik biasanya serabyt serabut penghantar nervus ischiadicus sudah ridak
elastis, untuk mengembalikan keelastisitasannya maka dilakukan mobilisasi saraf.
Mobilisasi dilakukan bukan untuk melepaskan penekanan saraf
- Mobilisasi saraf ischiadicus : fleksi hip + knee, lakukan ekstensi knee dalam posisi
terlentang (metode buttler)
- Mobilisasi saraf mulligant : tengkurap, satu kaki diujung bed diturunkan. Glide spinosus
ke lateral, kaki di ekstensi dan fleksi hip.

Non spesifik neck pain

Contoh kasus :
Keluhan utama : nyeri pada leher
Kapan terjadi : 1 bulan yang lalu
Sifat nyeri : terlokalisir
Aktivitas yang memperberat : saat melakukan pekerjaan yang berulang seperti menjemur dan
mengetik
Inspeksi : forward head postur

- Cara mengetahui apakah ada degenrasi facet joint dengan melakukan test spurling
- Non spesifik neck pain jika bersifat kronik yaitu 6 bulan
- Umumnya joint blok paling sering terjadi di facet joint
- Jika terdapat degenerasi facet joint maka ketika tes spurling nyerinya menyebar sampai
midle thoracal bahkan sampai seluruh back, sampai lengan tergantung area dermatorm.
- Jika degenarasi maka muncul referred pain (tdk mengikuti akar saraf)
- Miofacial trigger point dapat menyebabkan referred pain
- Nyeri radicula berarti ada gangguan saraf
- Jika dilakukan ULTT tidak ada nyeri menjalar maka nyerinya referred
- Jika nyeri akibat otot, tidak mengikuti are dermatorm. Jika facet joint maka nyerinya
mengikuti area dermatorm
- Jika ditemuka nyeri lokal maka tidak perlu dilakukan ULTT
- Tes JPM penting : PACVP,PAUVP
- Non spesifik neck pain jika bersifat kronik maka akan disertai headache
- Problem muskular seperti spasme dan thigness paling sering dialami di cervical dan
lumbal
- Siklus nyeri :
Nyeri disebabkan oleh ( degenerasi, diskus, facet, perubahan siklus), spasme akan
merangsang gamma motor neuron dimana gamma motor neuron berfungsi untuk
meningkatkan atau mengatur tonus otot. Pada kasus ini gamma motor neuron hyperaktif
sehingga menyebabkan spasme. Peningkatan tonus otot (spasme) dapat menimbulkan rasa
nyeri.
 - Pemeriksaan non spesifik low back paint dengan quadran test dilakukan dengan lateral
fleksi, rotasi ekstensi
- Quadran test : lateral fleksi kanan, rotasi kiri dan ekstensi hasilnya nyeri, jika lokal maka
ada joint blok , jika ada referred pain maka nyerinya ke bokong mengikuti are dermatorm
- Dapat juga dilakukan dalam posisi ekstensi, ketika digerakan maka muncul nyeri lokal
jika ada joint blok namun jika menjalar berarti ada degenerasi
- Gerak lateral fleksi lumbal, jika nyeri kontralateral maka ototnya bermasalah, jika
menjalar dicurigai degenerasi facer atau gangguan saraf maka dilanjutkan slump test
- Jika ditemukan masalah pada insersio upper trapezius maka ditemuka asimetris bahu
- Jika bermasalah pada origo jika gerakan fleksi cervical maka timbul nyeri ke midle
thoracal
Tes yang dilakukan yaitu :
Craniocervical fleksion test
PACVP dan PAUVP
- Jika pada otot paravertebralis insercionya mengalami nyeri tekan maka ketika digerakkan
fleksi seperti nyeri tertarik pada upper thoracal
- Pada tes JPM semakin tinggi segmennya semakin dekat dengan kepala maka cenderung
headache
- Intervensi :
1. Upslops
2. SNAGs
3. Mobilisasi soft tissue
4. MET
- Jika terjadi degenerasi sendi maka hindari peningkatan suhu

Thoracic pain

- Pada postur forward head maka bagian depan akan mengalami kelemahan yaitu deep
fleksor neck
- Dengan dilakukan craniocervical fleksion untuk mengetahui kelemahan deep fleksor neck
- Palpasi upper trapezius
- Muscle lenght upper trapezius, levator, paravertebralis, pectoralis mayor
- Tes (rotasi, lateral fleksi (berlawanan), kemudian ekstensi) untuk facet jointnya
- NET upper, levator scapula, scaleni, pectoralis mayor
- Untuk keterbatasan gerak ekstensi thoracal diberi traksi nelsion
- Untuk keterbatasan fleksi thoracal yaitu manipulsai facet thoracal : posisi prone, sanggah
perut agar terjadi fleksi
- Prone stabiliti test pada spondylolisthesis

Spondylolisthesis
- Pada pasien spondylolisthesis langkahnya lebar dan lambat
- Pada hasil observasi terdapat hiperlordosis lumbal
- Pemeriksaan penting yaitu test aligment vertebra (dilakukan dengan palpasi costa
lalu tarik garis lurus sejajar L2 lalu letakkan tangan spinosus, perhatikan jari, jika
ada yang tidak sejajar maka terjadi spondilolisthesis
 - Jika pasien cenderung menggunakan kaki kanan maka lakukan test one light
hyperekstension test : fleksi hip + knee kemudian ekstensi lumbal
- Anterior stability test dimana pada saat test ini dilakukan maka akan menyebabkan
kanalis vertebralis menyempit sehingga menyebabkan nyeri menjalar
- Intervensi pada spondylolisthesis jangan diberikan latihan ekstensi karena dapat
menyebabkan semakin menyempitnya canalis vertebralis
- Spondylolisthesis grade 1 dan 2 masih bisa
- Ft berfungsi untuk mempertahankan grade
- Mempertankan otot transvers abdominis dan multifidus
- Maka akan diberikan core stability dengan menggunakan handuk
- Jika ada keterlibatan saraf maka akan dilakukan mobilisasi saraf : processus spinosus satu
segmen diatasnya digerakkan kearah lateral pasien menggerakkan hip fleksi dan ekstensi
atau dalam posisi miring
- Jika disertai HNP (spinosus lumbal disorong keatas) : fiksasi ilium dorong spinosus
keatas
- Pada saat jalan dengan langkah lebar berart hamstring thight dan gluteus mengalami
kelemahan
- Test untuk thignes hamstring : mobilisasi saraf kombinasi thignes hamstring. Berikan
kontraksi isometrik
- Latihan untuk penguatan gluetus dengan theraban d. Posisi miring fleksi hip dan knee,
tarik keraha atat atau luar
- Problem nutasi pelvic posterior : prone lying sanggah di paha, tangan di sacrum dan di
ilium dorong kearah lateral caudal

Cervical headache

- MET rorasti
- Upslops
- MET suboccipital
- NAGs

Spondylosis lumbal

Intervensi :

- Occilasi spinosus yang bermasalah kearah transversal. Berlawanan dengan nyeri

- Dorong spinosus keatas lalu occilasi (akan terjadi facet joint)
- Tes instabilitas untuk mngetahui level kedua pada spinosus : side lying fleksi hip + knee
fiksasi lumbal dan dorong knee kearah posterior. Rasakan ada tidaknya instabilitas
- Prone stability test : berdiri diujung bed, fleksi lumbal sampai badan menyentuh bed.
Tekan procesus spinosus yang dicurigai kemdian ekstensikan hip
- Mobilisasi thoracal dengan streching posisi side liying
- Ekstensi rotasi lumbal posisi side liying tarik lumbal ke depan dan tahan di bahu

Untuk spondylosis disertai hnp

- Posisi prone sanggah di dada, lakukan traksi sekunder : diharapkan terjadi traksi lumbal
untuk area L4-L5
- Untuk segmen diatas L4 : belt di simpan di dada dan ditarik dengan bahu dalam posisi
prone