PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN

UPTD PUSKESMAS MONDOKAN KECAMATAN MONDOKAN
Jalan Raya Jekani No. 2 Telp. 08112654564 Kode pos 57271
email:puskesmas.mondokan@gmail.com
SRAGEN

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Mondokan

2 Nama Pegawai yang diperintah Dyah Wuri Handayani Amd Keb
3 a. Pangkat dan Golongan menurut Pengatur Muda TK I / IIB
PP No.6 Tahun 1997

b. Jabatan Bidan
c. Tingkat menurut Peraturan -
Perjalanan
4 Maksud Perjalanan Dinas Kelas Ibu Hamil
5 Alat Pengangkut yang diperguankan Kendaraan Umum
6 a. Tempat Berangkat Puskesmas Mondokan
b. Tempat Tujuan Gemantar
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 Hari
b. Tanggal Berangkat 10 September 2018
c. Tanggal Harus Kembali 10 September 2018
8 Pengikut -
9 Pembedaaan Anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Sragen
UPTD Puskesmas Mondokan
b. Kode Rekening 1.02.1.02.01.16.71.5.2.2.15.01

*Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Mondokan
Tanggal : 08 September 2018
Kepala UPTD Puskesmas Mondokan

drg. Budhi Wibowo

NIP. 19690322 200212 1 003

Berangkat Dari : Puskesmas Mondokan

(Tempat Kedudukan):
Pada Tanggal : 10 September 2018
Ke : Desa Gemantar
Selaku Pelaksana Teknis Kegiatan
 Kepala UPTD Puskesmas Mondokan

drg. Budhi Wibowo

NIP. 19690322 200212 1 003

Berangkat dari: Desa Gemantar

Tiba di : Desa Gemantar
Ke : Puskesmas Mondokan
Pada Tanggal : 10 September 2018
Pada Tanggal: 10 September 2018
Kepala :
Kepala :

II. Tiba di : Puskesmas Mondokan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Pada Tanggal : 10 September 2018 perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata- mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Mondokan
Kepala UPTD Puskesmas Mondokan

drg. Budhi Wibowo

NIP. 19690322 200212 1 003 drg. Budhi Wibowo
NIP. 19690322 200212 1 003

III.CATATAN LAIN –LAIN

IV. PERHATIAN :

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD , pegawai yang melakukan perjalan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggung jawab berdasarkan peraturan –peraturan keuangan Negara apabila
Negara mendapat rugi akibat kesalahan,kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSKESMAS MONDOKAN KECAMATAN MONDOKAN
Jalan Raya Jekani No. 2 Telp. 08112654564 Kode pos 57271
email:puskesmas.mondokan@gmail.com
SRAGEN

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Mondokan

2 Nama Pegawai yang diperintah Sri Supadmi Amd Keb
3 a. Pangkat dan Golongan menurut Penata / III C
PP No.6 Tahun 1997

b. Jabatan Bidan
c. Tingkat menurut Peraturan -
Perjalanan
4 Maksud Perjalanan Dinas Kelas Ibu Hamil
5 Alat Pengangkut yang diperguankan Kendaraan Umum
6 c. Tempat Berangkat Puskesmas Mondokan
d. Tempat Tujuan Gemantar
7 d. Lamanya Perjalanan Dinas 1 Hari
e. Tanggal Berangkat 10 September 2018
f. Tanggal Harus Kembali 10 September 2018
8 Pengikut -
9 Pembedaaan Anggaran
c. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Sragen
UPTD Puskesmas Mondokan
d. Kode Rekening 1.02.1.02.01.16.71.5.2.2.15.01

*Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Mondokan
Tanggal : 08 September 2018
Kepala UPTD Puskesmas Mondokan

drg. Budhi Wibowo

NIP. 19690322 200212 1 003

Berangkat Dari : Puskesmas Mondokan

(Tempat Kedudukan):
Pada Tanggal : 10 September 2018
Ke : Desa Gemantar
Selaku Pelaksana Teknis Kegiatan
 Kepala UPTD Puskesmas Mondokan

drg. Budhi Wibowo

NIP. 19690322 200212 1 003

Berangkat dari: Desa Gemantar

Tiba di : Desa Gemantar
Ke : Puskesmas Mondokan
Pada Tanggal : 10 September 2018
Pada Tanggal: 10 September 2018
Kepala :
Kepala :

II. Tiba di : Puskesmas Mondokan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Pada Tanggal : 10 September 2018 perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata- mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Mondokan
Kepala UPTD Puskesmas Mondokan

drg. Budhi Wibowo

NIP. 19690322 200212 1 003 drg. Budhi Wibowo
NIP. 19690322 200212 1 003

III.CATATAN LAIN –LAIN

IV. PERHATIAN :

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD , pegawai yang melakukan perjalan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggung jawab berdasarkan peraturan –peraturan keuangan Negara apabila
Negara mendapat rugi akibat kesalahan,kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSKESMAS MONDOKAN KECAMATAN MONDOKAN
email:puskesmas.mondokan@gmail.com
SRAGEN

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 094 / / 112 /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg.Budhi Wibowo
NIP : 19690322 200212 1 003
Golongan : Pembina/IV A
Jabatan : Kepala Puskesmas Mondokan

Dengan ini memberikan tugas kepada :

Nama NIP Jabatan

Dyah Wuri Handayai 19750910 200701 2 010 Bidan

Sri Supadmi Amd keb 19660828 198711 2 001 Bidan

Untuk : Kegiatan Kelas Ibu Hamil

Pada tanggal : 10 September 2018
Tempat : Desa Gemantar
Keterangan :

Demikian Surat Perintah Tugas ini untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya

Dikeluarkan di : Mondokan
Pada tanggal : 08 September
2018

Kepala UPTD Puskesmas Mondokan

drg.Budhi Wibowo
NIP. 19710507 200604 2 005

DAFTAR TERIMA TRANSPOT PETUGAS PELAKSANA

 KEGIATAN KELAS IBU HAMIL
PUSKESMAS MONDOKAN
TANGGAL 10 SEPTEMBER 2018

NO NAMA TERIMA JUMLAH TANDA

TERIMA TANGAN
1 Dyah Wuri Handayani Rp 50.000,- Rp 50.000,-

2 Sri Supadmi Rp 50.000, Rp 50.000,-

Jumlah Rp 100.000,-

Mengetahui Mondokan, 10 September 2018

Kepala Puskesmas Mondokan Staff Administrasi BOK

drg.Budhi Wibowo Tri Ardi Hastuti AMKG

NIP.19690322 200212 1001003 NIP.19850111 201001 2032