AngioTAC y postproceso en la hemorragia subaracnoidea

(HSA)

Poster No.: S-0753

Congress: SERAM 2012
Type: Presentación Electrónica Educativa
Authors: J. Garcia Villanego, S. Fernández Rosa, S. Rodríguez Muñoz, A.
Espinosa Pizarro, J. M. Fernández Peña, J. A. Fernández Roche;
Cádiz/ES
Keywords: Neurorradiología cerebro, Arterias / Aorta, Aplicaciones
informáticas, TC-Angiografía, Manipulación de imagen /
Reconstrucción, Aplicaciones informáticas-3D, Aplicaciones
informáticas-Imagen virtual, Aneurismas, Artefactos
DOI: 10.1594/seram2012/S-0753

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www.myESR.org

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Objetivo docente

Ilustrar la técnica del angioTAC cerebral y el postproceso empleado, indicando los

errores y problemas que encontramos con más frecuencia, analizando la influencia que
tienen las diferentes técnicas de postproceso en la detección y el análisis morfológico
de los aneurismas como causa principal de HSA.

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Revisión del tema

El angioTAC cerebral es una herramienta útil en la HSA no traumática ya que permite

la detección de la causa (aneurismas, MAV o FAVD) y la planificación del tratamiento.
La sensibilidad es del 90-95% para los aneurismas mayores de 2 mm aunque varia
dependiendo de la localización de los mismos.

El angioTAC cerebral precisa de manipulación postproceso, cuya influencia sobre el

grado de detección de aneurismas se desconoce, aunque se supone que los mismos
datos procesados con técnicas y equipos diferentes producirán diferentes grados de
detección.

Limitaciones del angioTAC:

• No visualiza los vasos de pequeño calibre

• Dificultad para diferenciar una dilatación infundibular de un aneurisma
• Artefacto de vasos en kissing (fusión de dos vasos que contactan sus
paredes)
• Confusión de venas con aneurismas
• Incapacidad para representar las calcificaciones y los trombos en las
imágenes 3D
• Artefacto de endurecimiento del rayo producido por clips quirúrgicos.

Estas limitaciones aumentan cuando la técnica no ha sido correctamente realizada

(colocación del ROI errónea o fallo en la inyección) y las arterias no alcanzan su máximo
grado de realce.

Técnica del angioTAC

El equipo utilizado es un Brilliance TCMD de 64 detectores de Phillips, parámetros

empleados:

• técnica de 120 Kvp, 270 mAs

• colimación de 64 x 0,625, desplazamiento de 0,9 mm por rotación y un
tiempo de rotación de 0,5 segundos
• reconstrucciones con espesor de corte de 1 mm y un incremento 0,5 mm, el
FOV es de 220 mm y la resolución estándar.

El medio de contraste usado es iomeron 350 (iomeprol 71,44 g/100 ml de iodo), la

inyección se realiza mediante inyector para CT Medrad en vía periférica "buena" con 18 G
en antebrazo, revisamos y aseguramos las conexiones para comprobar que soportaran
un flujo alto.

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Parámetros de la inyección: 80 cc de contraste a un flujo de 5 cc/s seguido de 40 cc de
suero salino a 5 cc/s.

Usamos técnica de bolus tracking para alcanzar un grado óptimo de realce de las
arterias, el ROI lo situamos en la arteria carótida común, el corte de prueba y el tracker
están colocados por debajo de la mandíbula, ya que en esta localización es mas fácil
identificar la carótida común. (Figura 1 y 2)

Es más difícil identificar la carótida interna en un estudio sin contraste cuando se realiza
de urgencias por el personal de guardia que puede no estar entrenado en esta técnica.
Este es uno de los principales puntos de error que hemos encontrado. (Figura 3)

Mediante la técnica bolus tracking el estudio se dispara al alcanzar las 70 UH en el ROI

con un retraso postumbral de 4 sg. (figura 4)

El equipo dispone de un sistema que permite disparar el estudio de forma manual si

durante la escopia continua detectamos realce adecuado en el sistema arterial y el ROI
no está correctamente colocado, esto puede "salvar" el estudio.

Los casos en los que la inyección no ha sido correcta volvemos a realizar una segunda
adquisición bien elevando el umbral de disparo a 100-150 UH o con disparo manual
lanzando el estudio en el cuando identificamos teñido arterial.

El volumen explorado incluye desde el atlas hasta el vértex, es importante incluir el atlas
para asegurar que se incluye las arterias cerebelosas posteroinferiores que pueden tener
origen extracraneal hasta en el 18% de los casos, y acabar en el vértex para poder
detectar las malformaciones vasculares altas. (figura 5)

Análisis del angioTAC:

El estudio es analizado en las estaciones de trabajo de Phillips con el sofware para

análisis vascular.

Revisamos las imágenes fuente en el plano axial, coronal y sagital, con ventana en la
que el vaso pueda ser diferenciado de las partes blandas y del hueso de la base del
cráneo (aproximadamente centro de 150 UH y ancho de 500 UH). Insistiendo en las
zonas donde el estudio sin contraste existe signos localizadores y en las zonas donde
son más frecuentes los aneurismas. (figura 6 y 7).

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Posteriormente aumentamos el espesor de corte a 3 mm y revisamos nuevamente las
reconstrucciones MPR en modalidad MIP. (figura 8)

MIP:

La proyección de máxima intensidad usa para crear la imagen los vóxel más brillantes (de
mayor atenuación) agrupándolos en un solo plano. Es útil para diferenciar el hueso y las
calcificaciones porque tienen una atenuación mucho mas alta que el contraste. (figura 8)

Usamos la modalidad MIP en reconstrucciones MPR de 3- 5 mm de espesor. No lo

usamos en el angioTAC cerebral para reconstrucciones 3D porque, al agrupar todos los
vóxel, a veces no permite diferenciar los aneurismas de los vasos de los que depende
y los aneurismas pequeños pueden quedar incluidos o eclipsados por la densidad del
vaso y no ser detectados. (Figura 9)

Este tipo de reconstrucciones son fáciles de realizar ya que no dependen de ningún

umbral por lo que las arterias pequeñas se muestra sin interacción del usuario
simplemente ajustamos el nivel de ventana deseado.

Es en las reconstrucciones multiplanares donde realizamos las medidas del aneurisma

de una manera más fiable, valoramos los diámetros máximos del aneurisma, tamaño del
cuello y relación cuello/saco. Aunque en aneurismas pequeños (<5 mm) la medida de la
relación del cuello/saco puede no ser fiable. Esto nos permite cuando van a ser tratados
mediante embolización con coils elegir el tamaño del primer coil (framing) y si precisará
de remodeling vascular o stent.

Volume rendering

Las imágenes 3D son volume rendering (VR) con asignación automática de colores que
por defecto tiene la estación de trabajo para la modalidad vascular cerebral . Aunque
existen varios modelos de reconstrucción en los que se asigna colores diferentes a la
densidad hueso y a los vasos, no se ha descrito que el color escogido determine una
mayor sensibilidad en la detección de aneurismas. Usamos el modelo con las arterias
coloreadas en amarillo y el hueso en color ocre. (figura 10 )

El volume rendering selecciona grupos de vóxel según su atenuación y les asigna un

color y un nivel de opacidad. Cuando se usa para hacer angiografías los vóxel de mayor
atenuación que corresponden al hueso se selecciona separadamente de los que tienen
una atenuación entre 100-300 UH que contienen información que corresponden a vasos,
esta selección crea imágenes 3D mostrando las arterias en color diferente del hueso.

Primero realizamos un recorte de la calota paralelo a la base del cráneo que permite
realizar una inspección desde una vista craneal del interior del cráneo.

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Posteriormente eliminamos el hueso bien con recorte manual o recorte automático con
umbral de 350 UH, vigilando que no desaparezcan estructuras de interés. (Figura 11)

Una vez identificada la lesión realizamos análisis de su morfología, mediciones de

los diámetros y la relación con el cuello aunque confiamos más en las obtenidas en
reconstrucciones MPR que el VR. Posteriormente recortamos el vaso del que depende
magnificándolo sin llegar a producir borrosidad o pixelación de la imagen. (Figura 12)

Si detectamos un aneurisma volvemos a revisar el resto de las áreas donde asientan

mas frecuentemente hasta en el 20% de los pacientes con HSA presentan mas de un
aneurisma.

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Images for this section:

Fig. 1: (A) Nivel donde situar el tracker (línea azul). (B) Programación de un angioTAC
cerebral con el tracker colocado y el volumen adquirido

© Hospital Universitario Puerta del Mar - Cádiz/ES

Fig. 2: (a) Carótida común correctamente identificada en el corte de prueba. (b) ROI
correctamente situado alcanza el umbral de disparo

© Hospital Universitario Puerta del Mar - Cádiz/ES

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Fig. 3: (a) ROI correctamente situado con fallo en la inyección. (b) ROI en situación
incorrecta.

© Hospital Universitario Puerta del Mar - Cádiz/ES

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Fig. 4: Registro de los niveles de atenuación en el ROI

© Hospital Universitario Puerta del Mar - Cádiz/ES

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Fig. 5: Programación del volumen a adquirir en angioTAC cerebral.

© Hospital Universitario Puerta del Mar - Cádiz/ES

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Fig. 6: Localizaciones más frecuentes de aneurismas cerebrales.

© Hospital Universitario Puerta del Mar - Cádiz/ES

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Fig. 7: Reconstucciones multiplaneres en modo average de 1 mm de espesor.

© Hospital Universitario Puerta del Mar - Cádiz/ES

Fig. 8: Reconstrucciones MIP multiplanares.

© Hospital Universitario Puerta del Mar - Cádiz/ES

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Fig. 9: Diferencias entre reconstrucción multiplanar en modo promedio y reconstrucción
en MIP

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Fig. 10: Modelos de reconstrucción volume rendering con diferente asignación de

colores.

© Hospital Universitario Puerta del Mar - Cádiz/ES

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Fig. 11: Proceso de manipulación del modelo 3D en volume rendering (a) eliminación
de la calota mediante plano de recorte (b) Eliminación automática del hueso mediante
umbral de 350 UH (c) Recorte manual de los vasos (d) modelo final.

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Fig. 12: (a) Modelo 3D volume rendering (b) MIP

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Fig. 13: Aneurisma de la bifurcación de la ACM derecha (a) VR (b) MIP en esta
proyección se pierde la información de la profundidad y la relación de los vasos con el
aneurisma.

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Conclusiones

El angioTAC craneal es una herramienta ya establecida en la detección de la causa

de sangrado subaracnoidea y en la planificación del tratamiento de los aneurismas
intracraneales, que precisa de postproceso siendo las reconstrucciones multiplanares
en modo promedio y MIP, junto al volume rendering las mas útiles.

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