Anda di halaman 1dari 1

RM. RI. 10 e.

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA


DINAS KESEHATAN
R U M A H S A K I T U M U M D A E R A H TA N J U N G P R I O K
Jl. Bugis No. 3 Kel. Kebon Bawang, Kec. Tanjung Priok
Telp : 021-43930348. Fax : 43908923. e-mail : rsuktgpriok@gmail.com
J A K A R T A 14320

CHECKLIST POST OPERASI

Hal Yang Diterima Oleh


Hal-Hal yang Diserahkan Oleh Petugas Kamar
No. Petugas Ruangan Keterangan
Operasi
Ya Tidak

Laporan Operasi

Catatan Operasi
1. Blangko
Pemakaian Alat

Tindakan Operasi

2. Bahan PA
Pemeriksaa Kultur
n
3. Rontgen Thorak

Foto Lain

4. Barang- Barang Milik Pasien

5. Vital Sign

a. Cek Terakhir Jam


b. Nadi : x/menit
c. Suhu : ˚C
d. Tensi Darah : mmHg
e. Respirasi : x/menit
f. Skala Nyeri : Ya / Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
g. Berat Badan : Kg

6. Program Terapi Post Operasi

Petugas Kamar Operasi Petugas Ruangan


Yang Menyerahkan Yang Menerima

(……………………………) (…………………………….)
Tanggal : Jam :

Rev 00/RM/2018