Anda di halaman 1dari 11

PROGRAM PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN POSTNATAL

Rumah Sakit : ……………………………………………………………


Ruangan : ……………………………………………………………
Tgl/Jam MRS : ……………………………………………………………
Dx. Medis : ……………………………………………………………
No. Register : ……………………………………………………………
Yang Merujuk : ……………………………………………………………

Pengkajian oleh : …………………………………………………………..


Tgl/Jam Pengkajian : …………………………………………………………..

I. BIODATA

Nama Klien : ........................... Nama Suami : .............................


Umur : ........................... Umur : .............................
Suku / Bangsa : .......................... Suku / Bangsa : .............................
Pendidikan : ......................... Pendidikan : .............................
Pekerjaan : ......................... Pekerjaan : ………………….
Agama : ......................... Agama : ………………….
Penghasilan : ........................ Penghasilan : ………………….
Gol. Darah : ......................... Gol. Darah : ………………….
Alamat : .......................... Alamat : …………………

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

2. Riwayat Penyakit Sekarang


……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

3. Riwayat Penyakit Dahulu


……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

4. Riwayat Kesehatan Keluarga


……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

5. Riwayat Psikososial
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

6. Pola-pola Fungsi Kesehatan


a. Pola persepsi & tata laksana hidup sehat
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

b. Pola nutrisi & metabolisme


………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

c. Pola aktivitas
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

d. Pola eliminasi
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

e. Pola persepsi sensoris


………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

f. Pola konsep diri


………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

g. Pola hubungan & peran


………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

h. Pola reproduksi & seksual


………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

a. Pola penanggulangan stres / Koping – Toleransi stres


………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

7. Riwayat Pengkajian Obstetri, Prenatal dan Intranatal


a. Riwayat penggunaan kontrasepsi
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
b. Riwayat mentruasi
Menarche : ……………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Lamanya :
………………………………………………………………………………
……………………………………………………
Siklus :
………………………………………………………………………………
……………………………………………………
Hari pertama haid terakhir :
…………………………………………..……………………………………
…………………………………………
Dismenorhoe :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………
Fluor albus :
…………………………………………………………..……………………
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………

c. Riwayat kehamilan terdahulu


………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
…………………………
d. Riwayat kehamilan sekarang
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
e. Riwayat persalinan lalu
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………
f. Riwayat persalinan sekarang
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………

8. Pemeriksaan fisik ( Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, Perkusi )


a. Keadaan Umum
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
b. Tanda-tanda vital
Suhu Tubuh : Respirasi :
Denyut Nadi : TB / BB :
Tensi / Nadi :

c. Kepala & leher


………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

d. Thorax / Dada
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………

e. Pemeriksaan payudara
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
f. Abdomen
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………
- TFU ………………………………………………………………
- Kontraksi …………………………………………………………
- Diastasis Rectus Abdominus …………………………………….

g. Genetalia
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
- Episiotomi (tanda REEDA)
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
- Lochea …………………………………………………………….
- Anus ……………………………………………………………….

h. Punggung
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
i. Ekstremitas
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………
- Homan Sign ………………………….............................................
- Varises …………………………………………………………….
j. Integumen
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………

III. Pemeriksaan laboratorium


- Urine :
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
………………………………………………………………

- Darah
No Jenis Nilai normal (rujukan) Hasil
pemeriksaan (hari/tanggal)
Nilai Satuan
1.
2.
3.
4.

- Feces :
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
………………………………………………………………

IV. Pemeriksaan Diagnostik Lain


……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………….………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………

…………….., …………………….. 2018


Mahasiswa

(……………………….)