BAB II
LAPORAN KASUS
2.1 Anamnesis
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. Y
Usia : 52 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Karangrejo, Dsn. Dlopo RT 14/ RW 02 Kec.
Ngasem, Kab. Kediri
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku : Jawa
Agama : Islam
Masuk rumah sakit : 21 Desember 2017
2. Keluhan Utama : Benjolan kadang disertai nyeri pada payudara kiri
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan merasa ada benjolan di payudara
kiri dan telah dirasakan selama ± 9 tahun, tidak begitu diperhatikan
karena tidak nyeri namun ± 1 bulan ini kadang terasa nyeri. Saat pertama
kali muncul ukuran benjolan ± 1 cm. Selama 1 bulan ini benjolan
semakin membesar dari benjolan awal dan kadang disertai nyeri.
Keluhan tidak disertai dengan demam, sakit kepala hebat, rasa penuh di
ulu hati, maupun nyeri pada tulang punggung maupun paha.
Pasien haid pertama pada usia 16 tahun, siklus 21 hari, teratur.
Pasien menikah pada usia 17 tahun, memiliki 5 orang anak. Kehamil
pertama usia 19 kemudian hamil kedua usia 21 tahun, kehamilan ketiga
usia 25 tahun, kehamilan keempat usia 34 tahun dan kehamilan anak
terakhir pada usia 40 tahun. Anak pertama saat ini berusia 33 tahun, anak
kedua usia 31 tahun, anak ketiga berusia 27 tahun, anak keempat berusia
18 tahun dan anak terakhir berusia 12 tahun dan masih duduk di usia SD.
Pasien mengatakan pada anak pertama hingga keempat menyusui hingga
usia 2 tahun (ASI eksklusif), namun pada anak terakhir hanya menyusui
selama 6 bulan kemudian langsung disapih dikarenakan pada saat
tersebut pasien sibuk bekerja. Riwayat pemakaian KB ialah dengan
menggunakan pil. Pasien tidak ingat secara pasti kapan mulai dan
berhenti menggunakan pil KB. Pasien mengaku megonsumsi pil KB
4
dalam jangka waktu selama 2 tahun. Setelah 2 tahun minum pil KB,
pasien berhenti mengonsumsi. Setelah melahirkan baru mengonsumsi pil
KB lagi selama 2 tahun hingga setelah melahirkan anak ke lima, pasien
melakukan tubektomi (steril). Pasien hingga saat ini masih haid secara
teratur 1 bulan sekali. Riwayat keluhan yang sama sebelumnya disangkal.
4. Riwayat Penyakit Dahulu :
o Riwayat HT (-) , DM (-) , jantung (-), pengobatan TB (-)
o Riwayat mastitis pada payudara kiri pada tahun 2005, setelah
menyapih anaknya yang ke lima
5. Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada yang pernah sakit seperti ini
Riwayat kanker (-)
6. Riwayat Sosial
Bekerja di Gudang Garam selama 27 tahun namun telah berhenti
pada tahun 2007
2.2 Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Compos Mentis
Vital sign TD : 130/90 mmHg
RR : 20 x/menit
HR : 80 x/menit
T : 36,70c
Status Generalis
a. Pemeriksaan kepala
Rambut : Hitam, sehat
Mata : Pupil Bulat Isokor, RCL/RCTL +/+
Hidung : Tidak ada secret, tidak ada deviasi.
Bibir : Mukosa bibir basah, sianosis –
Gigi : Tidak terdapat caries
b. Pemeriksaan Leher:
Tidak ada pembesaran KGB, thyroid dan tidak ada peningkatan JVP
c. Pemeriksaan Thoraks
a. Paru-paru :
Depan:
Inspeksi : Simetris +/+, tidak ada nafas tertinggal
Tampak massa di mammae sinitra (Status
Lokalis)
Palpasi : Fremitus taktil dbn +/+, krepitasi (-)
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru.
Auskultasi : Vesikuler +/+. Rh -/-, Wh -/ -.
5
Belakang :
Inspeksi : Simetris +/+, tidak ada nafas tertinggal
Palpasi : Fremitus taktil dbn +/+, krepitasi (-)
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru.
Auskultasi : Vesikuler +/+, suara tambahan -/-
b. Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : Tidak teraba ictus cordis, massa -, thrill (-)
Perkusi :Batas jantung : normal, tidak ada pembesaran
Batas jantung kanan : ICS IV linea parasternal
dextra
Batas jantung kiri : ICS V linea mid clavicularis
sinistra
Batas jantung atas : ICS II linea parasternal
sinistra
Pinggang jantung : ICS III parasternal sinistra
Auskultasi : Suara jantung I dan II murni reguler
d. Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : BU (+), tidak ada bunyi tambahan.
Palpasi : Supel, massa (-), defans muscular (-), nyeri tekan (-)
Perkusi : Tympani seluruh lapang abdomen
e. Pemeriksaan ekstrimitas
Kekuatan otot :
STATUS LOKALIS :
Pemeriksaan mammae sinistra :
Regio Mammae Sinistra :
Inspeksi :
- Mammae asimetris, mammae sinistra lebih besar daripada mamma
dekstra
6
KGB :
Regio axilla
Inspeksi : Tidak tampak pembesaran KGB pada axilla sinistra dan dextra
Palpasi :
Axilla sinistra
Axilla dextra
2. Foto Thorax
- Tak tampak Metastasis
- Cor dan Pulmo dalam batas normal
3. Pemeriksaan FNAB
Makros : Dilakukan 2 x punctur nodul mammae sinistra QLB d : 5 cm,
padat kenyal
Mikros : Hapusan hyperselular terdiri dari kel. Sel ductuli jinak sel
bypolar dan sel-sel inti spindle dalam matrix fibro mixord, tidak
didapatkan tanda-tanda keganasan
Kesan : Nodul mammae sinistra QLB Benigna Phyloides Tumor
2.4 Diagnosis
Ca mammae sinitra tanpa pembesaran KGB axilla sinistra, Stadium IIB (T3,
N0, M0)
Penegakan diagnosis :
8
RR = 22 kali/menit 3x1
Suhu = 36,4oC
Draine : 20-30cc
Merah jernih
Draine : 5-10 cc
Merah jernih
26/12/17 Tidak ada Keluhan KU: baik KU Baik Inf RL: D5 20
tpm
(H+4 OP) GCS: 456
12
N = 86 kali/menit Inj
Dexketoprofen
RR = 24 kali/menit
3x1
Suhu = 36,7oC
4 Juni 2018 Nyeri post op (+) Luka tertutup kassa Aff drain
(kontrol Luka masih basah, PO Asam
pertama) berair Mefenamat 500
mg 3x1 (kp)
13
Gambaran Makroskopis
Aseptik
14
Incisi