3

BAB II
LAPORAN KASUS

2.1 Anamnesis
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. Y
Usia : 52 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Karangrejo, Dsn. Dlopo RT 14/ RW 02 Kec.
Ngasem, Kab. Kediri
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku : Jawa
Agama : Islam
Masuk rumah sakit : 21 Desember 2017
2. Keluhan Utama : Benjolan kadang disertai nyeri pada payudara kiri
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan merasa ada benjolan di payudara
kiri dan telah dirasakan selama ± 9 tahun, tidak begitu diperhatikan
karena tidak nyeri namun ± 1 bulan ini kadang terasa nyeri. Saat pertama
kali muncul ukuran benjolan ± 1 cm. Selama 1 bulan ini benjolan
semakin membesar dari benjolan awal dan kadang disertai nyeri.
Keluhan tidak disertai dengan demam, sakit kepala hebat, rasa penuh di
ulu hati, maupun nyeri pada tulang punggung maupun paha.
Pasien haid pertama pada usia 16 tahun, siklus 21 hari, teratur.
Pasien menikah pada usia 17 tahun, memiliki 5 orang anak. Kehamil
pertama usia 19 kemudian hamil kedua usia 21 tahun, kehamilan ketiga
usia 25 tahun, kehamilan keempat usia 34 tahun dan kehamilan anak
terakhir pada usia 40 tahun. Anak pertama saat ini berusia 33 tahun, anak
kedua usia 31 tahun, anak ketiga berusia 27 tahun, anak keempat berusia
18 tahun dan anak terakhir berusia 12 tahun dan masih duduk di usia SD.
Pasien mengatakan pada anak pertama hingga keempat menyusui hingga
usia 2 tahun (ASI eksklusif), namun pada anak terakhir hanya menyusui
selama 6 bulan kemudian langsung disapih dikarenakan pada saat
tersebut pasien sibuk bekerja. Riwayat pemakaian KB ialah dengan
menggunakan pil. Pasien tidak ingat secara pasti kapan mulai dan
berhenti menggunakan pil KB. Pasien mengaku megonsumsi pil KB
 4

dalam jangka waktu selama 2 tahun. Setelah 2 tahun minum pil KB,
pasien berhenti mengonsumsi. Setelah melahirkan baru mengonsumsi pil
KB lagi selama 2 tahun hingga setelah melahirkan anak ke lima, pasien
melakukan tubektomi (steril). Pasien hingga saat ini masih haid secara
teratur 1 bulan sekali. Riwayat keluhan yang sama sebelumnya disangkal.
4. Riwayat Penyakit Dahulu :
o Riwayat HT (-) , DM (-) , jantung (-), pengobatan TB (-)
o Riwayat mastitis pada payudara kiri pada tahun 2005, setelah
menyapih anaknya yang ke lima
5. Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada yang pernah sakit seperti ini
Riwayat kanker (-)
6. Riwayat Sosial
Bekerja di Gudang Garam selama 27 tahun namun telah berhenti
pada tahun 2007
2.2 Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Compos Mentis
Vital sign TD : 130/90 mmHg
RR : 20 x/menit
HR : 80 x/menit
T : 36,70c
Status Generalis
a. Pemeriksaan kepala
Rambut : Hitam, sehat
Mata : Pupil Bulat Isokor, RCL/RCTL +/+
Hidung : Tidak ada secret, tidak ada deviasi.
Bibir : Mukosa bibir basah, sianosis –
Gigi : Tidak terdapat caries

b. Pemeriksaan Leher:
Tidak ada pembesaran KGB, thyroid dan tidak ada peningkatan JVP
c. Pemeriksaan Thoraks
a. Paru-paru :
Depan:
Inspeksi : Simetris +/+, tidak ada nafas tertinggal
Tampak massa di mammae sinitra (Status
Lokalis)
Palpasi : Fremitus taktil dbn +/+, krepitasi (-)
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru.
Auskultasi : Vesikuler +/+. Rh -/-, Wh -/ -.
 5

Belakang :
Inspeksi : Simetris +/+, tidak ada nafas tertinggal
Palpasi : Fremitus taktil dbn +/+, krepitasi (-)
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru.
Auskultasi : Vesikuler +/+, suara tambahan -/-
b. Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : Tidak teraba ictus cordis, massa -, thrill (-)
Perkusi :Batas jantung : normal, tidak ada pembesaran
Batas jantung kanan : ICS IV linea parasternal
dextra
Batas jantung kiri : ICS V linea mid clavicularis
sinistra
Batas jantung atas : ICS II linea parasternal
sinistra
Pinggang jantung : ICS III parasternal sinistra
Auskultasi : Suara jantung I dan II murni reguler
d. Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : BU (+), tidak ada bunyi tambahan.
Palpasi : Supel, massa (-), defans muscular (-), nyeri tekan (-)
Perkusi : Tympani seluruh lapang abdomen
e. Pemeriksaan ekstrimitas

Kekuatan otot :

Sensibilitas : dextra dan sinistra tidak ada kelainan

Refleks fisiologis : (+/+)
Refleks patologis : (-/-)
Edema : (-/-)

STATUS LOKALIS :
Pemeriksaan mammae sinistra :
Regio Mammae Sinistra :
Inspeksi :
- Mammae asimetris, mammae sinistra lebih besar daripada mamma
dekstra
 6

- Perubahan kulit : kulit jeruk (peau d’ orange) (-), ulserasi (-),

kemerahan (-), edema (-)
- Puting susu (nipple) : tertarik/retraksi (-), erosi (-), krusta (-),
discharge (-)
Palpasi :
1. Massa tumor:
- Letak : Kuadran bawah lateral kiri subareolar
- Ukuran: 7x 5 x 5 cm
- Batas tegas
- Konsistensi padat, keras
- Permukaan licin, rata
- Nyeri tekan (+)
- Bisa digerakkan dari dasarnya (otot dinding dada) namun tidak begitu
bebas
- Dengan pemijitan pada papilla mamma tidak keluar cairan, darah,
ataupun pus.

KGB :

Regio axilla

Inspeksi : Tidak tampak pembesaran KGB pada axilla sinistra dan dextra

Palpasi :

Axilla sinistra

Tidak teraba pembesaran KGB

Axilla dextra

Tidak teraba pembesaran KGB

Regio supraclavicular dextra – sinistra

Inspeksi :Tidak tampak pembesaran KGB

Palpasi : Tidak teraba pembesaran KGB

Regio infraclavicular dextra-sinistra

 7

Inspeksi :Tidak tampak pembesaran KGB

Palpasi : Tidak teraba pembesaran KGB

2.3 Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Lab (14 Desember 2017)
 RBC : 4,25 x 106 /ul
 HGB : 12,9 g/dl
 HCT : 38,5 %
 MCV : 91 fl
 MCH :30,5 pg
 MCHC : 33,6 %
 PLT :239 x 103/uL
 WBC : 7,4 x 103/uL
 NEU : 59,2 %
 LYM : 28,6%
 MON : 5,1 %
 EOS : 6,7 %
 BAS : 0,4 %
 LED : 22 /jam
 GDA : 116 mg/dl
 SGOT : 13
 SGPT : 10
 PPT : T : 9,8 detik C: 10,6 detik
 APTT :T : 32,3 detik C: 24,6 detik
 HBs Ag : non reaktif
 HIV : non reaktif

2. Foto Thorax
- Tak tampak Metastasis
- Cor dan Pulmo dalam batas normal
3. Pemeriksaan FNAB
Makros : Dilakukan 2 x punctur nodul mammae sinistra QLB d : 5 cm,
padat kenyal
Mikros : Hapusan hyperselular terdiri dari kel. Sel ductuli jinak sel
bypolar dan sel-sel inti spindle dalam matrix fibro mixord, tidak
didapatkan tanda-tanda keganasan
Kesan : Nodul mammae sinistra QLB Benigna Phyloides Tumor

2.4 Diagnosis
Ca mammae sinitra tanpa pembesaran KGB axilla sinistra, Stadium IIB (T3,
N0, M0)
Penegakan diagnosis :
 8

Pasien datang dengan keluhan merasa ada benjolan di payudara

kiri dan telah dirasakan selama ± 9 tahun, tidak begitu diperhatikan
karena tidak nyeri namun ± 1 bulan ini kadang terasa nyeri. Saat pertama
kali muncul ukuran benjolan ± 1 cm. Selama 1 bulan ini benjolan
semakin membesar dari benjolan awal dan kadang disertai nyeri.
Keluhan tidak disertai dengan demam, sakit kepala hebat, rasa penuh di
ulu hati, maupun nyeri pada tulang punggung maupun paha.
Pasien haid pertama pada usia 16 tahun, siklus 21 hari, teratur.
Pasien menikah pada usia 17 tahun, memiliki 5 orang anak. Kehamil
pertama usia 19 kemudian hamil kedua usia 21 tahun, kehamilan ketiga
usia 25 tahun, kehamilan keempat usia 34 tahun dan kehamilan anak
terakhir pada usia 40 tahun. Anak pertama saat ini berusia 33 tahun, anak
kedua usia 31 tahun, anak ketiga berusia 27 tahun, anak keempat berusia
18 tahun dan anak terakhir berusia 12 tahun dan masih duduk di usia SD.
Pasien mengatakan pada anak pertama hingga keempat menyusui hingga
usia 2 tahun (ASI eksklusif), namun pada anak terakhir hanya menyusui
selama 6 bulan kemudian langsung disapih dikarenakan pada saat
tersebut pasien sibuk bekerja. Riwayat pemakaian KB ialah dengan
menggunakan pil. Pasien tidak ingat secara pasti kapan mulai dan
berhenti menggunakan pil KB. Pasien mengaku megonsumsi pil KB
dalam jangka waktu selama 2 tahun. Setelah 2 tahun minum pil KB,
pasien berhenti mengonsumsi. Setelah melahirkan baru mengonsumsi pil
KB lagi selama 2 tahun hingga setelah melahirkan anak ke lima, pasien
melakukan tubektomi (steril). Pasien hingga saat ini masih haid secara
teratur 1 bulan sekali. Riwayat keluhan yang sama sebelumnya disangkal.
Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik dapat ditarik beberapa kemungkinan
diagnosis yaitu :
- Suspek Ca mammae sinitra tanpa pembesaran KGB axilla sinistra,
Stadium IIB (T3N0M0)
Kemungkinan diagnosis carcinoma mammae Stadium IIB (T3N0M0)adalah :
a. Wanita, usia 52 tahun
 9

b. Riwayat benjolan di payudara (+) konsistensi padat keras, mobile tapi

tidak terlalu bebas, terkadang nyeri (+), ukuran sebesar telor angsa dengan
Ø +7 cm.
c. Tidak ditemukan benjolan di tempat lain, yaitu KGB axilla maka
diklasifikasikan ke dalam N0
d. Dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan penunjang tidak adanya metastasis
dapat dipastikan maka diklasifikan ke dalam M0.
2.5 Penatalaksanaan
Operatif
Usulan masektomi radikal modifikasi
Pre Operatif
- Anastesi : EKG, Foto Thorax, Puasa 8 jam, Inj. Asam Traneksamat 1
amp
- Bedah : Kesiapan pasien
Modalitas Terapi Menurut Diagnosis
Rencana penatalaksanaan pada pasien ini :
Modalitas terapi pada kanker payudara terdiri atas:
1. Operasi
Jenis operasi yang dapat digunakan untuk terapi kanker payudara pasien ini
adalah:
- Mastektomi radikal modifikasi Adalah tindakan pembedahan yang
bertujuan untuk mengangkat seluruh jaringan payudara dan KGB
axila level I dan II, namun hanya mengikutsertakan fascia m.
Pectoralis dan meninggalkan m. Pectoralis mayor dan minor.
2. Radiasi
Tindakan radiasi dapat berupa terapi yang bersifat primer, adjuvant, maupun
paliatif.
2.6 Prognosis
Dubia ad bonam
2.7 Follow Up
Tanggal S O A P
21/12/17 Benjolan di TD = 130/90 mmHg Susp. Ca Inf RL 20 tpm
 10

(Hari-1) Payudara Kiri N = 80 kali/menit Mammae DL, PTT/APTT.

Sinistra
RR = 20 kali/menit
tanpa
T = 36,7oC
pembesaran
KGB axilla
sinistra
stadium IIB
22/10/17 Pre Op: Benjolan TD = 120/60 mmHg Pre Op: Ca Rencana:
di Payudara Kiri Susp. Ca Tindakan
(hari-2) N = 80 kali/menit
Mammae Mastektomi
RR = 20 kali/menit
Sinistra Radikal
o
T = 36,5 C tanpa Modifikasi
pembesaran
KGB axilla
sinistra
stadium IIB
Post op : Pasien Luka tertutup kassa Ca Mammae Inf RL: D5 20
mengatakan nyeri Sinistra tpm
KU : baik
luka operasi dengan Inj. Anbacim 2x1
TD = 120/80 mmHg
pembesaran
Inj
N = 80 kali/menit KGB axilla
Dexketoprofen
RR = 20 kali/menit sinistra
3x1
stadium IIB
T = 36,5oC
Post PA
Radikal
Mastektomi
Modifikasi
23/10/17 Nyeri luka operasi KU: baik Perbaikan Inf RL: D5 20
sedikit berkurang klinis tpm
(H+1 OP) GCS: 456
Inj. Anbacim 2x1
TD = 130/90 mmHg
Inj
N = 86 kali/menit
Dexketoprofen
 11

RR = 22 kali/menit 3x1

Suhu = 36,4oC

Luka tertutup kassa

Draine : 50cc merah

Pekat
24/12/17 Tidak ada Keluhan KU: baik KU Baik Inf RL: D5 20
tpm
(H+2 OP) GCS: 456
Inj. Anbacim 2x1
TD = 120/80 mmHg
Inj
N = 86 kali/menit
Dexketoprofen
RR = 24 kali/menit
3x1
o
Suhu = 36,7 C

Luka tertutup kassa

Draine : 20-30cc
Merah jernih

Tidak ada keluhan

post op
25/12/17 Muntah makanan KU: baik KU Baik Inf RL: D5 20
1x tpm
(H+3 OP) GCS: 456
Tidak ada keluhan Inj. Anbacim 2x1
TD = 120/80 mmHg
post op Inj
N = 86 kali/menit
Dexketoprofen
RR = 24 kali/menit
3x1
o
Suhu = 36,7 C

Luka tertutup kassa

Draine : 5-10 cc
Merah jernih
26/12/17 Tidak ada Keluhan KU: baik KU Baik Inf RL: D5 20
tpm
(H+4 OP) GCS: 456
 12

TD = 120/80 mmHg Inj. Anbacim 2x1

N = 86 kali/menit Inj
Dexketoprofen
RR = 24 kali/menit
3x1
Suhu = 36,7oC

Luka tertutup kassa

Draine : <5cc Merah

jernih

Tidak ada keluhan

post op
27/12/17 Tidak ada keluhan KU: baik PO Mefinal 500
mg 3x1
(H+5 OP) GCS: 456
Clanexi 500 mg
TD = 120/80 mmHg
2x1
N = 86 kali/menit
Rencana KRS
RR = 24 kali/menit
dengan terpasang
o
Suhu = 36,7 C drain

Luka tertutup kassa Kontrol 4 Januari

Draine : 20-30cc 2018

Merah jernih

Tidak ada keluhan

4 Juni 2018 Nyeri post op (+) Luka tertutup kassa Aff drain
(kontrol Luka masih basah, PO Asam
pertama) berair Mefenamat 500
mg 3x1 (kp)
 13

2.8 Dokumentasi Pre-Post Operasi

Gambaran Makroskopis

Aseptik
 14

Perkiraan garis incisi

Incisi

Pemisahan kel.mammae dengan m. pectoralis major

 15

Eksplorasi KGB Axilla Sinistra

Pengangkatan payudara sinistra dan pencucian

Pemasangan drainase dan penjahitan

 16

Gambaran hasil modifikasi mastektomi radikal

Penutupan dengan kassa dan bandaging