Dierk A. Vagst, Kristina Klocker dan Christian W.

Mutz
Pola kerja staf medis: Dampak pada kualitas dan efek
kelelahan

Selama dekade terakhir karakter unit perawatan intensif telah berubah

secara dramatis menjadi kurang atau lebih 'perawatan inter-mediate' unit dengan
menitik beratkan pada perawatan dan pengamatan kondisi medis menjadi unit
dengan pemeberi layanan seorang pofesional terlatih, dan multi disiplin tim yang
focus pada perawatan medis termasuk di dalamnya alat-alat yang mahal.
Sementara perawat telah diberikan jadwal rotasi penuh di unit perawatan
intensif hampir dari awal, dokter tidak cukup sering didesikasikan dalam satu
pekerjaanya. Sebagian karena mereka terbiasaa bekerja di dalam kamar operasi
atau pada bidang yang normal, disamping karena perawatan intensif merupakaan
suatau kebutuhan yanag mendesaak. Oleh karena itu, meliputi unit perawatan
intensif dengan system ‘on call’ pada malam hari atau pada akhir pekan
mengganggu kelangsungan perawatan dan menyebabkan pemberian terapi yang
‘sama’ dan hanya menjaga kelengkapan status.
Saat ini, unit perawatan intensif menggunakan sekitar 20% dari sumber
keuangan rumah sakit sementara hanya menyediakan sekitar 5% dari tempat tidur
rumah sakit. Karena di Eropa perlunya tempat tidur perawatan intensif akan
meningkat selama dekade mendatang akibat perubahan demografis (meningkatnya
jumlah pasien tua dengan penyakit kompleks dan, misalnya, perkembangan lebih
lanjut dalam bedah kanker), tampaknya masuk akal untuk mengoptimalkan alur
kerja, struktur dan pola kerja untuk mengurangi biaya dan mempertahankan atau -
bahkan lebih baik- untuk meningkatkan kualitas perawatan.
Namun, kita tidak tahu banyak tentang dampak dari shift rotasi penuh
dokter atau struktur putaran bangsal pada kualitas transfer informasi dan
pengobatan. Kita tidak tahu apakah shift 8 atau 12 jam menguntungkan dari segi
pemberian pelayanan dan transfer – atau harus kita katakan, menguraangi
kehilangan- informasi, dan kita tidak tahu pola kerja yang lebih unggul mengenai
keterlibatan dalam perawatan intensif dan mencegah adanya dampak kelelahan.

Dampak dari sistem shift penuh, shift parsial atau ‘on call’
Kita tahu bahwa kelelahan mengurangi kinerja, dan dapat menyebabkan
kegagalan perhatian yang dapat berujung pada kesalahan medikasi. 20 hingga 25
jam tanpa tidur mengurangi kinerja psikomotor setara dengan konsentrasi alkohol
darah dari 0,1%. Selanjutnya, permanen shift malam memiliki dampak dalam
bentuk efek peningkatan kesehatan yang buruk dan gangguan belajar. Karena itu
kita harus mengurangi kerja shift malam menjadi maksimum 7 shift per bulan dan
memberikan cukup waktu untuk istirahat.
Namun, sedikit yang diketahui tentang dampak dari pola kerja dokter pada
kualitas kehidupan. Kebanyakan penelitian yang tersedia focus dengan perawat.
Tapi karena perawat secara tradisional telah dibiasakan untuk pola kerja yang
lebih terbatas daripada dokter, transfer atau hasil harus dipertimbangkan hanya
dengan pertimbangan yang besar.
Rogers (2004) menemukan bahwa risiko membuat kesalahan medikasi
secara signifikan meningkat ketika shift kerja lebih lama dari dua belas jam,
ketika perawat bekerja lembur, atau ketika mereka bekerja lebih dari empat puluh
jam per minggu (41, 42)
Resiko kesalahan yang terjadi mulai meningkat ketika durassi shift
melebihi 8,5 jam dan menjadi signifikan ketika mereka melebihi 12,5 jam. Karena
kesalahan dalam studi ini relatif jarang, mungkin studi ini tidak memiliki cukup
kekuatan untuk mendeteksi efek yang ditimbulkan pada perawat yang melebihi
8,5 jam kerja.
Dalam sebuah studi yang berbeda, Mills dan rekan kerjanya menemukan
bahwa menggali pertunjukan tes mengungkapkan bahwa perawat bekerja dua
belas jam simulasi shift membuat kesalahan lebih sering pada tata bahasa
penalaran dan tinjauan catatan medis.(31) Mengenai keseimbangan kehidupan
kerja dan kepuasan kerja, Zboril-Benson mengungkapkan bahwa perawat yang
bekerja 12 jam shift menyatakan tingkat kepuasan kerjaanya levih rendah
daripada perawat bekerja 8 jam Shift.(55)
Singkatnya, durasi kerja yang lebih lama meningkatkan resiko kesalahan
dan menurunkan kewaspadaan perawat. Temuan ini mendukung Institute of
Medicine rekomendasi (24) untuk meminimalkan waktu kerja 12 jam shift dan
setidaknya untuk membatasi jam kerja perawat untuk tidak lebih dari 12 jam
berturut-turut dalam jangka waktu 24 jam (45), bahkan jika shift 12-jam ini sangat
banyak diterapkan (40 27).
Hasil penelitian yang sangat menarik pada efek yang menyebabkan
kelelahan dalam penerbangan, transportasi, militer dan industri muncul selama
tahun-tahun terakhir, yang telah dilaksanakan di beberapa perusahaan Jepang, tapi
tetap skeptis di bidang konservatif seperti lapaangan medis: merencanakan tidur
sebentar sebagai penanggulangan kelelahan selama shift malam dapat
meningkatkan keselamatan pasien dan staf medis. Menerapkan suatau inovasi
memerlukan pendekatan baru untuk desain pola kerja, struktur logistik baru dan
sikap terhadap pola kerja yang dikembangkan. (18, 47)
Namun, selama hampir 10 tahun sekarang rekomendasi interupsi sebelas
jam aktivitas ada sebagai ‘istirahat untuk keselamatan’, terutama setelah shift on
call. Beberapa studi telah menunjukkan hubungan antara bekerja berlebihan jam
dan terjadinya insiden medis yang berkaitan dengan kelelahan. Kelelahan yang
dihasilkan dari kurang tidur dan gangguan di irama cicardian adalah fenomena
kumulatif yang dihilangkan dengan beristirahat. Meskipun variabilitas individu
yang besar, kelelahan meningkatkan nilai kegelisahan, kecemasan, depresi dan
mengganggu kinerja kognitif. Konsep istirahaat 'profilaksis' menganggap bahwa
seseorang tidak dapat mulai bekerja jika dia tidak tidur setidaknya 5 jam pada
malam sebelumnya, atau 12 jam selama 48 jam sebelumnya.
Aspek penting lain dari konsep 'istirahat untuk keselamatan' adalah
pencegahan jangka panjang kemungkinan terjadi proses patologis pada staf medis,
khususnya sindrom kelelahan. Khususnya, pada shift on call dianggap paling
stres. Tekanan psikologis yang berkaitan dengan antisipasi dan konteks kerja-
malam menyebabkan gangguan kardiovaskular, misalnya, sebagai contoh pada
ahli anestesi. Gangguan tidur dapat menyebabkan ulkus lambung, serangan
jantung, sindrom metabolik, depresi dan kecelakaan yang berkaitan dengan
mengantuk. Lama durasi jam kerja, disertai dengan kurang tidur, mungkin dua
kali lipat risiko kecelakaan mobil padaa dokter muda. Namun, mengambil
istirahat yanag cukup tidak menunjukkan adanya kondisi yang setara dengan
penurunan efisiensi perawatan pasien, tetapi bahaya pada transmisi informasi
yang terbatas harus ditanggulangi dengan optimasi persyaratan staf dan
organisasi.
Dalam hal ini, penuaan dan kekurangan dokter adalah masalah lain yang
muncul.(32)

Dampak pola kerja pada sindrom kelelahan

Kelelahan yang berhubungan dengan stres telah didokumentasikan dalam
kesehatan profesional di berbagai spesialisasi. Untuk menentukan sindrom
kelelahan akan melebihi lingkup pada bab ini. Namun, berbicara tentang
kelelahan dalam bab ini menjelaskan istilah psikologis untuk pengalaman jangka
panjang. Psikolog Herbert Freudenberger dan Glail Utara telah berteori bahwa
proses kelelahan akan dibagi menjadi 12 fase, yang tidak selalu diikuti
sequentically, atau selalu relevan dalam pengertian apa pun, atau ada Selain
sebagai abstrak. Suatu keharusan untuk membuktikan dengan bekerja lebih keras,
mengabaikan kebutuhan sendiri, menggusur konflik (orang tidak menyadari akar
penyebab penderitaan), merevisi ‘nilai’ (teman dan hobi yang benar-benar hamper
ditinggalkan). Menyangkal muncul masalah (sinisme dan agresi menjadi jelas),
penarikan (mengurangi contacs sosial untuk minimum, menjadi lebih tertutup):
alkohol atau penyalahgunaan obat lain mungkin terjadi), mengarah pada
perubahan perilaku menjadi jelas bagi orang lain. Dalam kekosongan, depresi, dan
sindrom kelelahan.
Unit perawatan intensif adalah lingkungan yang sangat stres. Namun
sedikit diketahui tentang sindrom kelelahan di perawatan pasien kritis staf perawat
dan bahkan kurang dalam hal dokter perawatan intensif. Faktor yang
mempromosikan sindrom kelelahan di staf perawat yang sia-sia usaha untuk
meningkatkan status pasien dalam jangka panjang.(28)
Kecelakaan cukup sering seperti lembur yang berlebihan, suasana kerja
yang buruk, beban kerja yang berat dan jumlah hari bebas kerja dan penjadwalan
praktek (jumlah shift malam per bulan, diperpanjang periode antara non-kerja
minggu, shift malam hari sebelum survei) merupakan faktor penting untuk
pengembangan sindrom kelelahan (20, 34). Faktor lainnya adalah konflik dengan
pasien dan kritis hubungan dengan staf anggota senior lainnya.
Masalah-masalah sistemik mungkin berkontribusi untuk situasi ini juga:
strategi perawatan hyang impruden dan agresif. Tidak dapat diterima konsumsi
sumber daya dalam sistem kesehatan masyarakat, perilaku tidak kompeten dokter
dalam hal komunikasi dengan pasien dan kerabat, dokter mengabaikan pasiennya
advace arahan, tidak dapat diakses dan berbeda bertujuan pengobatan antara
kerabat dan dokter (22) / konfrontasi dengan 'situasi end-of-hidup', kompleks
teknologi dan tantangan sehari-hari untuk mengobati pasien sakit kritis, dan harian
konfrontasi dengan rasa sakit, penderitaan, penderitaan, dan kematian (23).
Tapi kepribadian individu juga turut berperan: orang-orang yang lebih
termotivasi dari awal memiliki risiko mengalami burnout sindrom yang lebih
besar daripada orang dengan tingkat motivasi yang normal(9). Skema piramida
yang digambarkan oleh Bakker (6) untuk penyebaran sindrom kelelahan dalam
kelompok sebaya oleh "berbicara tentang hal itu". Dan terakhir tetapi tidak paling,
ada perbedaan antara kedua jenis kelamin (36).
Oleh karena itu, menyadari adanya sindrom ini lebih awal sebagai akibat
dari stres yang berkepanjangan dan frustrasi di antara staf perawatan intensif akan
berkontribusi pada perilaku professional yang lebih baik.
Sekitar sepertiga dari staf perawat ICU memiliki sindrom kelelahan yang
berat. Ares untuk perbaikan termasuk pencegahan konflik, partisipasi dalam
kelompok-kelompok penelitian ICU, dan manajemen yang lebih baik dari
perawatan end-of-life. Struktur organisasi berubah di dalam lingkungan kerja
dapat meningkatkan kualitas perawatan untuk pasien sakit kritis, tetapi perubahan
ini harus mencakup Ketenagakerjaan sesuai bagi perawat dan dokter untuk
menjamin bahwa tidak ada anggota staf bekerja lebih dari 4 malam shift berturut-
turut, dan tidak lebih dari maksimum tujuh per bulan untuk jangka waktu yang
terbatas.
Namun, studi intervensi diperlukan untuk menyelidiki sstrategi precentif
yang potensial ini.

Dampak dari memori dan struktur putaran bangsal pada transfer informasi
Teknis perkembangan dalam pengobatan perawatan intensif memberikan
banyak parameter baru dan informasi tentang pasien. Selama beberapa tahun
terakhir, kami telah mengalami kondensasi yang bervariasi dari beban kerja
karena pengurangan lama tinggal. Perawatan pasien lebih per dokter di saat yang
sama, memperpanjang komunikasi dengan pasien, Keluarga, dan di dalam tim
multidisiplin dan multiprofessional dan karena meningkatnya jumlah pasien
multimorbid. Oleh karena itu, selama overran dan putaran bangsal dokter
dihadapkan dengan sejumlah padat informasi baru sehari-hari (48). Tapi
pertanyaannya adalah apakah otak manusia benar-benar mampu mengolah begitu
banyak informasi ini, atau apakah ini melebihi batas-batas alami manusia dalam
kemampuan konsentrasi dan mengingat?
Penelitian telah menunjukkan bahwa kebanyakan transfer informasi terjadi
dari dokter ke dokter melalui komunikasi langsung daripada menggunakan
informasi dari status tertulis atau elektronik (11). Bahkan di rumah sakit dengan
berbasis komputer data informasi pasien sistem 50% informasi transfer terjadi
oleh langsung komunikasi verbal (44).
Namun, komunikasi variabel dan rentan terhadap pengaruh yang berbeda,
seperti struktur, stres, atau lingkungan yang sibuk (30).
Sumber-sumber lain kesalahan dalam komunikasi adalah bahwa semuanya
bergantung pada fisiologi dan fungsi otak manusia.
Transfer informasi menjadi cukup jika memang melebihi kapasitas
kognitif otak manusia (37). Dengan melebihi kapasitas manusia otak kita
menginduksi pengurangan perhatian dan lupa, yang mungkin mengakibatkan
kesalahan lebih lanjut(38). 50% dari kejadian buruk di rumah sakit terkait dengan
komunikasi yang tidak memadai (7), dan kurangnya komunikasi adalah alasan
yang paling utama meningkatnya tingkat mortalitas di rumah sakit (52).
Proyek-proyek penelitian terbaru terutama berfokus pada interaksi antara
dokter dan pasien (57, 58, 59) atau dokter dengan perawat (1, 56, 61, 62). Namun,
disayangkan kurangnya pengetahuan tentang komunikasi antara dokter, dan
terutama di unit perawatan intensif, adalah salah satu bagianyang paling rentan di
rumah sakit.
Kelompok penelitian kami sendiri telah menganalisis transfer informasi
antara dokter di ICU dengan 18-tempat tidur di rumah sakit pendidikan. Kami
melakukan penelitian observasional, prospektif untuk memeriksa kemampuan
otak manusia untuk memproses informasi selama putaran di bangsal ICU.
Pertanyaannya adalah apakah tradisional struktur bangsal melebihi batas-batas
alami manusia dalam kemampuan konsentrasi dan memori (60).
Informasi transfer dan proses putaran bangsal kami telah menganalisis
dengan bantuan dari rekaman video. Total 8 siklus 24 jam putaran bangsal
tercatat, masing-masing terdiri dari 4 bangsal berturut-turut dalam satu hari dalam
sistem shift penuh. Pada permulaan setiap kitaran informasi relevan klinis pasien
5 adalah estabilished dan dibakukan. Informasi ini telah ditetapkan sebagai nilai
dasar untuk mendeteksi informasi yang hilang selama 24 jam. Lima pasien yang
dipilih secara acak, 2 dipilih dari awal (secara acak dipilih dari pasien 1-4), satu
dari tengah (secara acak dipilih dari pasien 8-11), dan 2 di akhir (secara acak
dipilih dari pasien 16-18) putaran bangsal, untuk menemukan putaran fluktuasi
dalam kemampuan dokter untuk berkonsentrasi dan menghafal informasi seluruh
bangsal. Kecuali dokter awalnya sengaja melewati informasi, anggota tidak tahu
mana pasien akan dievaluasi pada akhirnya. Untuk menguji memori dokter
mereka diminta untuk mengisi kuesioner pada 10 isu yang secara klinis penting
segera setelah putaran bangsal. Semua informasi yang diminta untuk telah
disebutkan selama putaran bangsal.
Hasilnya sangat menarik dan mengkhawatirkan pada saat yang sama:
selama bangsal pertama putaran rata-rata 15 item informasi diberikan per pasien.
Ini hanya 11 (75%) dipindahkan ke putaran bangsal kedua. Selama putaran
bangsal ketiga hanya 8 (52%) dari potongan-potongan informasi di overkan dan
sedikit lebih dari 8 (54%) selama putaran bangsal keempat. Kerugian besar
informasi lebih dari 24 jam bisa menemukan untuk informasi yang secara klinis
relevan. Namun, kita bisa mendeteksi perbedaan antara pasien yang telah selalu
dikunjungi dan revisited pada permulaan ward bulat dan orang-orang yang telah
dikunjungi di akhir setiap Kampung bulat:
Untuk pasien-pasien yang dibahas dalam permulaan bangsal bulat 70%
Informasi pada selama 24 jam. Bagi mereka yang dibahas di tengah hanya 55%
dan untuk pasien kemudian hanya 39% dari informasi awal yang diperoleh,
bahkan rata-rata waktu yang dibutuhkan untuk setiap pasien tetap sama di seluruh
seluruh putaran bangsal (sekitar 5 menit untuk pasien). Ini menunjukkan bahwa
menjelang akhir putaran bangsal kemampuan dokter untuk berkonsentrasi
menurun dan kepadatan informasi berkurang. Studi ini menunjukkan bahwa
struktur bangsal bulat seperti diselenggarakan sampai sekarang – mengunjungi
semua pasien ICU 18-tempat tidur dengan tim lengkap dokter saat ini dan shift
berikut-perlu dipertimbangkan.
Fakta-fakta otak fisiologi dan psikologi kognitif yang perlu
dipertimbangkan ketika merencanakan ICU putaran bangsal:
Kurva balajar dan lupa Ebbinghaus' (19): setelah sejumlah pengulangan,
Ebbinghaus akan mencoba untuk mengingat item pada daftar. Ternyata bahwa
kemampuannya untuk mengingat setara dengan meningkatnya jumlah
pengulangan, cepat pertama dan kemudian lebih perlahan, sampai akhirnya daftar
adalah menguasai.
Untuk menguji retensi, Ebbinghaus diamalkan daftar sampai ia mampu
untuk mengulang item dengan benar dua kali berturut-turut. Dia kemudian
menunggu berbagai panjang waktu sebelum pengujian sendiri lagi.Lupa ternyata
terjadi paling cepat segera setelah akhir praktek, tetapi tingkat melupakan
melambat sebagai berjalannya waktu dan barang-barang yang lebih sedikit bisa
ingat.
 Secara kasar, satu jam setelah belajar manusia mampu mengingat hanya
50% dari barang-barang ini. Dari 2 ke 31 hari hilangnya memori adalah hanya 5%
(33).
Kemampuan untuk menjaga perhatian: rekor dijelaskan teori persepsi dan
komunikasi yang mana perhatian mengatur masukan informasi ke otak manusia
(bottleneck) (8). Teori ini adalah dasar penelitian pada persepsi, perhatian, dan
transfer informasi (1). Orang-orang tidak dapat memproses semua informasi yang
mereka dapatkan secara bersamaan. Perhatian membantu fokus dan memilah
informasi melalui dua mekanisme: perhatian dikontrol target atau stimulus-
induced perhatian. Stimulus-induced perhatian bekerja melalui kemunculan tiba-
tiba, kenyaringan, atau warna khusus atau efek khusus (54).
Memori manusia: menurut Attkinson dan Shiffrin, memori manusia terdiri
dari tiga area penyimpanan: memori sensorik, jangka pendek, dan memori jangka
panjang.
Memori sensorik mengingat dengan rangsangan dari lingkungan selama 2
detik atau kurang, maka memperluas ketersediaan informasi untuk diproses di
otak untuk waktu yang singkat (54).
Memori jangka pendek adalah sumber sementara, yang dapat menyimpan
informasi untuk 10 hingga 15 detik. Miller dijelaskan pada 1956 otak manusia
hanya mampu mengolah 7 (±2) item secara bersamaan (‘angka tujuh ajaib’),
'chunking'-pengelompokan item informasi menjadi struktur yang lebih besar, yang
disebut potongan-dapat meningkatkan kapasitas jangka pendek memori (29).
Kemungkinan lain untuk meningkatkan kapasitas memori jangka pendek
adalah konsep berlatih. Item dalam pikiran berulang sangat membantu untuk
mempertahankan informasi ini dalam memori. Jika informasi ini hilang dari waktu
ke waktu. Pengulangan mentransfer informasi dari memori jangka pendek untuk
jangka panjang (3).
Mekanisme lain kehilangan informasi dari memori adalah dengan
mengganti informasi lama dengan informasi baru (39).
Jangka panjang memori item cukup sering akan ingat untuk seumur hidup.
Kapasitas tampaknya tak terbatas, dan ini menggambarkan dunia kita (54).
Pengalaman profesional dan mengingat 'kasus-kasus yang lebih tua- dan sama-
adalah bagian dari memori jangka panjang ini, yang membedakan memori jangka
pendek lebih tepatnya (4, 5). Memori kerja terdiri dari seorang eksekutif pusat dan
fonologis loop, visuospatial sketchpas dan penyangga episodik. Pusat eksekutif
bertanggung jawab untuk mengatur perhatian, menghasilkan kesimpulan dan
membuat keputusan (33).
Kinerja memori bukanlah sebuah struktur anatomi, tetapi lebih merupakan
proses yang mengintegrasikan informasi baru dan pengetahuan sebelumnya dari
pengalaman untuk fokus pada pemecahan masalah-masalah aktual (54).
Serial posisi efek: jika manusia diminta untuk mengingat item dari daftar
kata-kata tidak terhubung, mereka akan dapat mengingat terutama pertama dan
item terakhir.Fenomena ini disebut serial posisi efek. Peningkatan kemampuan
untuk mengingat item dari awal daftar disebut keutamaan efek, kemampuan untuk
mengingat item dari ujung disebut kemutakhiran efek (33).Teori Attkinson dan
Shiffrin telah terbukti oleh banyak studi (43, 21, 35).

Mengapa kita fokus pada subjek ini di dalam bab?

Pengetahuan tentang psikologi kognitif menjelaskan mengapa kita butuh
begitu banyak informasi selama putaran bangsal sehari-hari. Konsultan yang
berpengalaman heran mengapa residen muda tidak dapat menyimpan semua
informasi penting dalam pikiran. Tapi adalah kunci untuk meningkatkan transfer
informasi selama bangsal ICU bulat untuk direstrukturisasi bangsal rutin kami.
Idealnya, dari kognitif pandang psikologis, setiap residen muda (dokter
dalam pelatihan) seharusnya tidak memegang untuk pasien ICU lebih dari 6-7.
Rutin harian ICU harus disusun sedemikian rupa bahwa konsultan
mengawasi overan langsung dari junior untuk pasien yang tidak lebih dari 7.
Penyerahan harus terjadi dalam sebuah tim kecil (misalnya konsultan, 2 junior
dokter, perawat) untuk meminimalkan gangguan dari semua peserta dan untuk
fokus pada informasi yang relevan. Penyerahan harus tidak lagi daripada 30 menit
untuk 6 pasien, sebagai perhatian semua peserta menurun setelah waktu ini.
Dalam unit lebih besar (e.g.18 tidur) struktur ini harus dilaksanakan tiga kali.
Ringkasan
Pola kerja medis penting untuk kualitas perawatan untuk tiga alasan:
Struktur organisasi ICU dapat mempengaruhi kepuasan perawat dan
dokter dengan pekerjaan mereka (dalam hal untuk burnout sindrom staf),
mengurangi kelelahan setelah shift malam atau jam kerja yang panjang (dalam hal
perhatian dan kesalahan medis) dan meningkatkan penyampaian konsep medis
(dalam hal hilangnya informasi selama bangsal). Namun, kesimpulan ini terutama
ditransfer dari studi dengan staf perawat. penelitian lebih lanjut yang berfokus
pada dokter sangat dibutuhkan.
Yen-Lan Nguyen, Sandrine Day, Aude Soury-Lavergne and
Bertrand Guidet
Pola kerja Keperawatan

Perawat pasien dengan penyakit berat memiliki peran sentral dalam

perawatan pasien, terutama dalam memastikan kualitas keputusan dan membentuk
sinergi tim(1). Sedangkan tuntutan perawatan meningkat di negara maju karena
penuaan penduduk, merupakan salah satu masalah besar yang dihadapi:
kekurangan perawat perawatan kritis. Jika proporsi Staf medis yang terlatih lebih
rendah dari jumlah pasien yang di rawat, ini menyebabkan tidak cukup waktu
untuk melakukan prosedur klinis, pelatihan tidak memadai, dapat timbul
kesalahan, dan infeksi nosokomial (2).
Keperawatan bekerja di unit perawatan intensif (ICU) ditandai dengan
pekerjaan yang berhubungan dengan tingkat stress yang tinggi, beban kerja yang
tinggi, kurang tidur, hari istirahat yang terbatas, dan tinggi risiko sindrom
kelelahan yang berat(3). Pola kerja perawatan seperti shift dengan waktu kerja
yang panjang bervariasi di tiap rumah sakit dan di tiap negara. Tujuan dari bab ini
adalah untuk membahas keterbatasan metodologis studi saat ini pada shift kerja
jangka panjang, dan untuk menggambarkan dampak dari model dua-shift dan tiga-
shift pada pasien dan hasil yang berpusat pada staf(Lihat tab.1).

Analisis literature
Yang ada telah banyak studi yang telah dipublikasikan di efek dari shift
panjang (paling sering 8 jam versus 12 jam) pada kualitas perawatan pasien dan
hasil perawatan, tetapi kebanyakan dari mereka mengalami keterbatasan.
Mayoritas dari mereka adalah setidaknya 10 tahun lama berkerja dan hanya
segelintir mereka berfokus pada perawat di perawatan kritis. Sayangnya, kualitas
metodologis sebagian besar proyek-proyek ini relatif rendah (4).
Desain yang paling sering digunakan adalah observasional (atau sebelum-
setelah studi). Yang kita ketahui, tidak ada studi randomized-controlled yang
telah diterbitkan baru-baru ini. Definisi dari hasil utama (kualitas hasil pasien
perawatan dan perawat) tidak standar. Mereka juga bervariasi antara tiap studi,
dan ini tidak memungkinkan untuk membuat perbandingan apapun. Kualitas
perawatan pasien yang mungkin ditetapkan oleh pemulihan pasien, kesalahan atau
‘sedikit’ kesalahan, kematian atau lama perawatan. Hasil pada perawat mungkin
didefinisikan dengan kepuasan kerja, kesejahteraan, keluhan fisik, keluhan
psikologis (stres dan kelelahan emosional), fatigue, atau konsumsi obat-obatan
dan alkohol. Ada kegagalan untuk mengontrol hasil dengan faktor-faktor
tambahan yang dapat mempengaruhi hasil utama seperti faktor individu (misalnya
tahun pengalaman, rasio perawat-pasien, rotasi shift), kualitas kerja hubungan
(misalnya hubungan dengan dokter atau perawat kepala) atau faktor-faktor
struktural (misalnya beban kerja, iklim tempat kerja, kehadiran teknologi
informasi). Ada kurangnya data pada campuran kasus pasien dirawat yang dapat
mempengaruhi tingkat beban kerja (misalnya kompleks atau tidak stabil pasien
versus stabil pasien). Akhirnya tidak ada studi telah dibandingkan jenis unit yang
berbeda (misalnya Bedah versus campuran ICU) atau berbeda kondisi (e.g. rumah
sakit pendidikan versus rumah sakit umum), atau urban versus non-perkotaan.
Memang, kemudahan perjalanan untuk bekerja mempengaruhi kualitas hidup dan
cenderung lebih nyaman dalam suasana perkotaan.

Tabel 1
8 jam 12 jam

Keuntungan Pada level pasien: Pada level pasien:

Follow up yang lebih baik pada perawatan Kelanjutan perawatan yang

pasien lebih baik (secara teori):

Hubungan saling percaya terhadap pasien Koordinasi lebih baik

dan kerabat diantara tim perawat, antara

Menignkatnya partisipasi dalam dokter dan perawat

membahas kondisi buruk pasien

Kerja lebih efisien At the nurse level:

Prioritas dan rencana

Pada level perawat: perawatan pasien lebih

Kelelahan berkurang mudah

Lebih banyak berinteraksi dengan kepala Menignkatnya kepuasan

perawat dan perawat klinisi kerja

Memiliki kesempatan bersama keluaarga Menurunkan keluhan

lebih banyak dan hari libur kelelahan

Lebih puas dengan waktu

kosong

Meningkatkan kualitas hidup

personal

Mengurangi gejala

pencernaan dan gangguan

tidur

Pada level manajer:

Strategi rekturmen yang baik

(perawat muda)

Strategi retensi yang baik

Lebih mudah merencanakan

Mengurangi jumlah perawat

 yang harus diterima

Kekurangan Pada level pasien: Pada level pasien:

Perawatan yang tidak memadai Meningkatkan aktivitas

Pengingkatan komplikasi, intervensi perawatan

berulang, dan masuk ICU Meningkatkan aktivitas non-

Meningkatkan lama rawat ICU rawat

Meningkatkan kesalahan jika

Pada level perawat: terjadi gangguan tidur

Meningkatkan risiko gangguan tidur

Pada level perawat:

Pada level manajer: ± stress

Lebih sulit mengatur ± lelah

Membutuhkan lebih banyak perawat ± kelelahan emosional

Meningkatkan kesulitan

untuk tetap terjaga dan

mangantuk saat berkendara

Menurunkan kinerja

Keluhan kesehatan

Konsumsi rokok dan alcohol

meningkat

Berkurangnya kontak dengan

kepala perawat dan perawat

klinisi.
 Studi randomized-control dengan perawatan kritis perawat diperlukan
untuk membandingkan kedua model. Sayangnya, melaksanakan proyek seperti ini
tampaknya sulit untuk beberapa alasan. Pertama, seperti sebelumnya, pilihan hasil
utama yang mungkin tidak mudah. Itu dapat melibatkan perawat yang berpusat
pada kriteria (Lihat tab 3) atau kriteria yang berpusat pada pasien (Lihat tabel 2).
Diantara pasien kriteria, ICU mortalitas dan morbiditas, bahkan ketika tidak
spesifik, tampaknya menjadi hasil perawatan pasien kualitas terbaik. Kematian
ICU mudah untuk mengukur tetapi perbedaan antara dua model cenderung kecil
dan studi mungkin tidak memiliki cukup kekuatan untuk mendeteksi perbedaan
yang ada.ICU morbiditas (termasuk tingkat obat kesalahan, ulkus komplikasi,
pasien falls, infeksi nosokomial dan kontrol glukosa ketat) cenderung menjadi
lebih sensitif tetapi menderita bias pelaporan.Ukuran pasien pemulihan belum
standar dan tidak memungkinkan perbandingan.ICU lama tinggal kurang relevan
dan tergantung pada faktor-faktor terlalu banyak yang outweight organisasi
perawatan klinis.Diantara semua perawat hasil langkah-langkah yang saat ini
digunakan, semua yang relevan tetapi beberapa dari mereka kekurangan ukuran
standar atau gagal untuk kontrol individu, tim atau faktor struktural
(misalnyaberarti beban kerja, kehadiran budaya keselamatan). Kuesioner ini
disebut 'Budaya, organisasi, dan manajemen di perawatan intensif' (komik)
mungkin menjadi alat yang berguna untuk mengevaluasi hasil perawat
(5).Memang, kuesioner mengevaluasi kinerja organisasi (organisasi belajar dan
perubahan, komunikasi, koordinasi, pemecahan manajemen, keterampilan yang
dikembangkan dalam hubungan pasien/pengasuh) melalui nilai-nilai budaya (tim
kepuasan, orientasi orang-keamanan, orientasi tugas-keamanan), baik individu
yang sedang (pembakaran keluar, kepuasan kerja), dan faktor struktural (berarti
beban kerja per hari, tingkat pekerjaan, panjang menginap, usia, tahun
pengalaman, dokter-perawat tempat tidur, ukuran unit).Data dikumpulkan melalui
1000 ICU personil untuk kuesioner komik (5). Kinerja organisasi dinilai melalui
nilai komposit yang berkaitan dengan lima dimensi: koordinasi dan adaptasi
terhadap ketidakpastian, commjunication, manajemen konflik, organisasi
perubahan dan organisasi belajar, keterampilan dikembangkan dalam hubungan
dengan pasien dan keluarga mereka.Nilai kinerja organisasi berbeda antara
ICUs.Some nilai-nilai budaya yang negatif berhubungan dengan tingkat tinggi
kinerja organisasi menyarankan perbaikan potensial.Beberapa faktor individu dan
struktural juga berhubungan dengan kualitas organisasi ICU, termasuk tidak
adanya kelelahan, staf remaja, kepuasan untuk bekerja dan beban kerja yang
tinggi (p < 0,02 untuk masing-masing).Kedua, partisipasi sukarela staf perawat
mungkin sulit untuk mendapatkan.Memang, perawat mungkin enggan untuk
berpartisipasi dalam khawatir tentang kehidupan keluarga mereka.Ketiga, jadwal
organisasi mungkin sulit terutama jika ada kebutuhan untuk menyewa pengasuh
yang lain.Akhirnya, dalam rangka untuk memastikan bahwa kedua kelompok
akan menjadi serupa, partisipasi besar diperlukan.
Studi dengan kualitas yang lebih baik menentukan metodologis yang
diperlukan (4). Namun, melakukan studi mungkin menantang ini karena adanya
kesulitan yang berkaitan dengan definisi dari hasil utama atau partisipasi staf
perawat.

Hasil yang berpusat pada pasien

model Tiga-shift
Menghabiskan hari-hari yang lain mingguan dalam unit meningkatkan
probabilitas perawat memiliki lebih baik tindak lanjut perawatan pasien,
membangun hubungan konsekwen dengan pasien dan keluarga mereka, dan
berpartisipasi dalam end-of-hidup Diskusi (yang terjadi lebih sering pada setiap
putaran).Semua faktor ini dapat berkontribusi untuk mengurangi risiko sindrom
kelelahan parah (3). 8 jam shift model mungkin terkait dengan pekerjaan yang
lebih efisien.Reid et.al ditemukan bahwa perawat bekerja 8 jam menghabiskan
lebih banyak waktu di langsung Keperawatan perawatan kegiatan (terutama di
akhir shift mereka) dan waktu kurang dalam kegiatan perawatan bebas
dibandingkan dengan orang-orang bekerja 12-jam (6).
Di sisi lain, model tiga-shift mungkin dikaitkan dengan hasil miskin.Boll-
Schweiler et.al menemukan bahwa di ICU bedah yang diselenggarakan oleh ahli
bedah, model tiga-shift (untuk dokter) adalah dikaitkan dengan lebih besar risiko
komplikasi, re-intervensions, readmission ke ICU dan panjang ICU lebih lama
menginap (7).Untuk pengetahuan kita, thisi adalah studi hanya yang memandang
mereka hasil antara pasien sakit kritis.Hasil ini mungkin tidak berlaku untuk ICU
yang diselenggarakan oleh intensivists atau medis ICU.Alasan kurangnya manfaat
dari model tiga-pergeseran yang tetap tidak diketahui.Hipotesis mungkin
melibatkan diskontinuitas perawatan sebagian karena kurangnya waktu untuk
perawat di-perawat handoff pada akhir dari pergeseran, atau jumlah handoff
harian (tiga daripada dua).

Tabel 2
Kualitas perawatan Kelebihan Kekurangan
pasien
ICU-mortality Relevan Tidak spesifik
Mudah diukur Perbedaan tingkat
kematian di ICU terhadap
kedua model
ICU-morbidity: Relevan Tidak spesifik
Kesalahan medikasi Dapat berujung pada Terdapat bias
Komplikasi ulser proyek peningkatan
Pasien jatuh kulitas
Infeksi nosokomial
Control glukosa yang
ketat
Patient recovery Relevan Tidak spesifik
Pngukuran tidak
terstandar
Kapan mem-follow up?
(6 bulan, 1 tahun?)
ICU length of stay Kurang relevan Tidak spesifik
Mudah diukur Kesulitan dalam
 strukturan termasuk
dengan jumlah
ketersediaan tempat tidur

model Dua-shift
Di satu sisi, kelangsungan perawatan cenderung menjadi lebih efisien
dalam model dua-shift.Memang, jumlah tangan-off berkurang (dua daripada tiga
per hari) yang dapat mengakibatkan penurunan risiko kehilangan informasi antara
pengasuh.12 jam pergeseran ini cenderung meningkatkan komunikasi dan
kerjasama antara tim medis dan Paramedis yang mungkin berkontribusi untuk
mengurangi konflik antara pengasuh.Memang, dokter yang bekerja di ICU juga
dibagi menjadi dua tim: tim hari dan pergeseran.
Di sisi lain, ada tidak ada studi menunjukkan bahwa komunikasi
ditingkatkan dalam model dua-shift.Meskipun prevalensi konflik dan komunikasi
yang baik yang terkait, pengamatan studi multi senter baru menunjukkan bahwa
jumlah jam kerja per shift di ICU tidak mempengaruhi prevalensi konflik
(8).Perawat bekerja dalam shift 12 jam jarang bekerja lebih dari tiga kali berturut-
hari mingguan, terkemuka participaation berkurang dalam diskusi pada pasien
akhir-of-hidup peduli.Seperti kesenjangan komunikasi antara perawat dan staf
medis mungkin menyebabkan konflik dan parah burnout sindrom (3, 8).Juga,
perawat bekerja hanya pada shift malam lebih mungkin untuk dikecualikan musim
profesional pengajaran yang terjadi selama hari.Oleh karena itu, daftar tersebut
mungkin tidak mengakibatkan peningkatan hubungan perawat-dokter (9).Selain
itu, manfaat kelangsungan perawatan mungkin diimbangi oleh penurunan
langsung Keperawatan perawatan kegiatan selama pergeseran.Memang,
Pengkajian Amerika menemukan bahwa pergeseran 12 jam dikaitkan dengan
kedua recudtion di langsung Keperawatan perawatan kegiatan dan tingkat
peningkatan kegiatan perawatan bebas (6).Seperti jadwal mungkin tidak mengarah
ke peningkatan hubungan perawat-dokter (9).Akhirnya, resiko kesalahan
meningkat dengan faktor 2 sampai 3 ketika pergeseran panjang lebih besar dari 12
jam dan 30 menit (10, 11).
Hasil yang berpusat terhadap staf medis
Model tiga-shift
Keuntungan utama adalah untuk melestarikan kehidupan keluarga.Perancis
studi terbaru menunjukkan bahwa hampir sepertiga dari perawat bekerja pada
shift 8-jam memiliki tiga atau lebih anak-anak (12).Memang, rotasi tersebut
memungkinkan mereka untuk menjadi dengan anak-anak mereka sebelum dan
setelah sekolah.Kemudian, othe Perancis survei menunjukkan bahwa model tiga-
pergeseran yang memungkinkan perawat untuk memiliki lebih banyak waktu
luang selama hari kerja tetapi ini tidak terkait dengan lebih baik diri diperkirakan
kualitas hidup (13).
Di sisi lain, permanen shift malam atau pergeseran berputar cepat
menyebabkan tidur gangguan (12, 14, 15).Kelemahan dari model tiga-shift adalah
perlu untuk menyewa peningkatan jumlah pengasuh, yang mungkin sulit dalam
masa kurangnya perawatan kesehatan profesional.Perencanaan organisasi lebih
kompleks khususnya jika perawat tidak ingin memutar antara pagi, sore dan
malam bergeser.Perancis studi menemukan bahwa tiga perempat dari para
perawat bekerja pada 8 jam shift menderita sering jadwal perubahan (13).

Tabel 3
Hasil perawat Kelebihan Kekurangan
Kesejahteraan Relevan Tidak spesifik
Terdapat pengukuran Terdapat bias
terstandar (EQ5D, SF36)
Keluhan fisik (terutama Relevan Tidak spesifik
keluhan otot dan tulang) Terdapat bias
Tidak ada pengukuran
terstandar
Tidak menggambarkan
kondisi kesehatan
Keluhan psikologi (stress Relevan Tidak spesifik
dan kelalahan emosional) Terdapat bias
Tidak ada pengukuran
terstandar
Tidak menggambarkan
kondisi kesehatan
kelelahan Relevan Tidak spesifik
Terdapat bias
Tidak ada pengukuran
terstandar
Penggunaan obat-obatan Kurang relevan
dan alkohol Tidak spesifik
Terdapat bias
Tidak ada pengukuran
terstandar
Kepuasan kerja Relevan Tidak spesifik
Terdapat bias
Tidak ada pengukuran
terstandar
Keinginan untuk Relevan Tidak spesifik
mengundurkan diri Terdapat bias
Burnout syndrome Relevan Tidak spesifik
Pengukuran terstandar
(Maslach Burnout
Inventory)
Absenteeism, turn-over Mudah untuk dinilai Tidak spesifik

Model Dua-shift
Perencanaan dan memprioritaskan pasien adalah cenderung menjadi lebih
mudah (16).Efek dari 12 jam pergeseran stres, kepuasan emosional kelelahan dan
pekerjaan tetap tidak jelas (4, 6, 11, 13, 17).Penjelasan mungkin kegagalan untuk
mengontrol Karakteristik pribadi seperti usia perawat.Memang, Reid et.al
ditemukan bahwa kinerja pada simulasi 12 jam pergeseran rotasi dipengaruhi oleh
umur, muda pengasuh berkinerja lebih baik (18).Faktor lain yang memusingkan
mungkin perawat untuk pasien rasio.American studi menemukan bahwa di ICU
bedah, seorang perawat untuk pasien rasio kurang dari dua dikaitkan dengan
peningkatan komplikasi pasca operasi, meningkatkan panjang menginap dan
peningkatan biaya perawatan kesehatan (19).Dibandingkan dengan studi yang
lebih tua, data diterbitkan terakhir menunjukkan bahwa perawat bekerja pada 12
jam pergeseran memiliki persepsi diri peningkatan kinerja, kepuasan kerja
peningkatan dan penurunan kelelahan emosional (11).Dalam sebuah survei
Inggris, kurang dari 10% dari perawat bekerja pada 12 jam pergeseran kesulitan
berkonsentrasi di tempat kerja (16).Sebuah studi Perancis mengungkapkan bahwa
model dua-pergeseran yang dikaitkan dengan tingkat yang sama kelelahan dan
pengurangan tidur dan gangguan gastro-intertinal (12).
Beberapa studi menunjukkan bahwa perawat bekerja dalam shift 12 jam
memiliki kualitas hidup yang lebih baik (12, 13, 16).Kemudahan perjalanan untuk
bekerja, peningkatan minggu dan hari-hari libur, kemungkinan untuk memiliki
kehidupan sosial, serta peningkatan kemampuan untuk membaca dan praktek
olahraga sebagian mungkin menjelaskan hasil ini (12, 13, 16).Pada manajer
tingkat, perekrutan dan retensi perawat muda serta organisasi jadwal adalah semua
lebih mudah (11).Juga, jumlah pengasuh untuk menyewa berkurang.
Di sisi lain, efek dari 12 jam pergeseran pada stres, kelelahan emosional
dan kepuasan kerja tetap kontroversial (17).Reid et.al melaporkan kinerja yang
lebih rendah dari remaja perawat (median 43,9 tahun versus 21,2 tahun) selama
simulasi 12 jam pergeseran rotaion (18).Beberapa studi melaporkan keluhan
peningkatan kesehatan (gangguan muskuloskeletal, gangguan tidur) dan
peningkatan konsumsi obat-obatan dan alkohol (20-22).Sebuah penelitian di
Australia menemukan bahwa keduanya pergeseran panjang dan kehilangan tidur
itu prediktor dari kemampuan untuk tetap terjaga di tempat kerja, dan akibatnya
ini adalah kedua-dua peramal kesalahan dan mengantuk mengemudi (22).Studi di
Amerika menunjukkan bahwa pergeseran panjang lebih lama daripada jam 12,5
meningkatkan risiko 1,5 untuk 2,4 dari mengantuk atau episode tidur
(23).Peningkatan jumlah hari libur per minggu mungkin menyebabkan
memburuknya hubungan antara staf perawat, perawat Ketua dan perawat klinis
(9).Dua-shift rotasi tidak mungkin berhubungan dengan kepuasan karir yang lebih
besar (17).Pada manajer tingkat, tingkat ketidakhadiran tidak mungkin dapat
dikurangi dalam dua-shift rotasi (11).Akhirnya, ada data pada efektivitas biaya 12
jam pergeseran.

Kesimpulan
Saat ini tidak ada bukti yang cukup untuk merekomendasikan salah satu
model shift tertentu. Kinerja ICU dipengaruhi oleh beberapa faktor (misalnya
tingkat kelelahan, kepuasan di tempat kerja) yang secara langsung berkorelasi
untuk model shift perawat (5). Oleh karena itu, memilih model shift yang terbaik
cocok untuk pasien dan staf yang berpusat pada hasil mungkin memberikan
kontribusi untuk meningkatkan kinerja di ICU. Kajian lebih lanjut dengan focus
pada perawat intensif dan standar hasil tindakan pasti diperlukan.