LAPORAN PENDAHULUAN HIPERTENSI

DI PUSKESMAS MASOHI

DI SUSUN OLEH :

NAMA : RAHMAWATI POLPOKE

NIM : P07120316065

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALUKU

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN MASOHI

TAHUN AKADEMIK 2018-2019

 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN HIPERTENSI

DI PUSKESMAS MASOHI

DI SUSUN OLEH :

NAMA : RAHMAWATI POLPOKE

NIM : P07120316065

Mengesahkan,

CI Lahan CI Institusi

( ) ( )

NIP. NIP.
A. Konsep Dasar
1. Defenisi
Hipertensi adalah sebagai peningkatan tekanan darah sistolik sedikitnya 140 mmHg
atau tekanan diastolic sedikitnya 90 mmHg. Hipertensi tidak hanya beresiko tinggi
menderita penyakit jantung, tetapi juga menderita penyakit lain seperti penyakit saraf,
ginjal dan pembuluh darah dan makin tinggi tekanan darah, makin besar resikonya
(NANDA, 2015).

2. Etiologi
Penyebab hipertensi ada pada orang dengan lanjut usia adalah terjadinya
perubahan-perubahan pada :
a. Elastisitas dinding aorta menurun
b. Katub jantung menebal dan menjadi kaku
c. Kemampuan jantung memompa darah menurun 1% setiap tahun sesudah
berumur 20 tahun kemampuan jantung memompa darah menurun menyebabkan
menurunnya kontraksi dan volumenya
d. Kehilangan elastisitas pembuluh darah. Hal ini terjadi karena kurangnya
efektifitas pembuluh darah perifer untuk oksigenasi
e. Meningkatnya resistensi pembuluh darah perifer.
Berdasarkan penyebabnya hipertensi dibagi menjadi 2 golongan, yaitu :
a. Hipertensi primer (esensial)
Disebut juga hipertensi idiopatik karena tidak diketahui penyebabnya. Faktor
yang mempengaruhinya yaitu :genetik, lingkungan, hiperaktifitas saraf simpatis
sistem renin. Angiotensin dan peningkatan Na + Ca intraseluler. Faktor-faktor yang
meningkatkan resiko : obesitas, merokok, alkohol dan polisitemia.
b. Hipertensi sekunder
Penyebabnya yaitu penggunaan estrogen, penyakit ginjal, sindrom chusing dan
hipertensi yang berhubungan dengan kehamilan.
Menurut NANDA 2015, Hipertensi pada usia lanjut dibedakan menjadi :
a. Hipertensi dimana tekanan sistolik sama atau lebih besar dari 140 mmHg dan
atau tekanan diastolik sama atau lebi besar dari 90 mmHg.
b. Hipertensi sistolik terisolasi dimana tekanan sistolik lebih besar dari 160 mmHg
dan tekanan diastolik lebih rendah dari 90 mmHg.
 Tabel 1.1 Klasifikasi Hipertensi Menurut WHO

Kategori Sistol (mmHg) Diastol (mmHg)

Optimal < 120 < 80
Normal < 130 < 85
Tingkat 1 (hipertensi ringan) 140-159 90-99
Sub grup : perbatasan 140-149 90-94
Tingkat 2 (hipertensi sedang) 160-179 100-109
Tingkat 3 (hipertensi berat) ≥ 180 ≥ 110
Hipertensi sistol terisolasi ≥ 140 < 90
Sub grup : perbatasan 140-149 < 90

Tabel 1.2 Klasifikasi Hipertensi Menurut Joint National Committee 7

Kategori Sistol (mmHg) Dan/atau Diastole (mmHg)

Normal <120 Dan <80
Pre hipertensi 120-139 Atau 80-89
Hipertensi tahap 1 140-159 Atau 90-99
Hipertensi tahap 2 ≥ 160 Atau ≥ 100

Tabel 1.3 Klasifikasi Hipertensi Hasil Konsensus Perhimpunan Hipertensi Indonesia

Kategori Sistol (mmHg) Dan/atau Diastole (mmHg)

Normal <120 Dan <80
Pre hipertensi 120-139 Atau 80-89
Hipertensi tahap 1 140-159 Atau 90-99
Hipertensi tahap 2 ≥ 160 Atau ≥ 100
Hipertensi sistol ≥ 140 Dan < 90
terisolasi

3. Patofisiologi
Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh darah terletak
dipusat vasomotor, pada medulla diotak. Dari pusat vasomotor ini bermula jarak saraf
simpatis, yang berlanjut ke bawah ke korda spinalis dan keluar dari kolumna medulla
spinalis ganglia simpatis di toraks dan abdomen. Rangsangan pusat vasomotor
dihantarkan dalam bentuk impuls yang bergerak ke bawah melalui system saraf simpatis
ke ganglia simpatis. Pada titik ini, neuron preganglion melepaskan asetilkolin, yang akan
merangsang serabut saraf pasca ganglion ke pembuluh darah, dimana dengan
dilepaskannya noreepineprin mengakibatkan konstriksi pembuluh darah. Berbagai faktor
seperti kecemasan dan ketakutan dapat mempengaruhi respon pembuluh darah
terhadap rangsangan vasokonstriksi. Individu dengan hipertensi sangat sensitive
terhadap noreepinefrin, meskipun tidak diketahui dengan jelas mengapa hal tersebut
bisa terjadi.
Pada saat bersamaan dimana system saraf simpatis merangsang pembuluh darah
sebagai respons rangsangan emosi, kelenjar adrenal juga terangsang, mengakibatkan
tambahan aktivitas vasokonstriksi. Medulla adrenal mensekresi epinefrin, yang
menyebabkan vasokonstriksi. Korteks adrenal mensekresi kortisol dan steroid lainnya,
yang dapat memperkuat respons vasokonstriktor pembuluh darah. Vasokonstriksi yang
mengakibatkan penurunan aliran ke ginjal, menyebabkan pelepasan rennin. Rennin
merangsang pembentukan angiotensin I yang kemudian diubah menjadi angiotensin II,
suatu vasokonstriktor kuat, yang pada gilirannya merangsang sekresi aldosteron oleh
korteks adrenal. Hormon ini menyebabkan retensi natrium dan air oleh tubulus ginjal,
menyebabkan peningkatan volume intra vaskuler. Semua faktor ini cenderung
mencetuskan keadaan hipertensi untuk pertimbangan gerontology.
Perubahan structural dan fungsional pada system pembuluh perifer bertanggung
jawab pada perubahan tekanan darah yang terjadi pada usia lanjut. Perubahan tersebut
meliputi aterosklerosis, hilangnya elastisitas jaringan ikat dan penurunan dalam relaksasi
otot polos pembuluh darah, yang pada gilirannya menurunkan kemampuan distensi dan
daya regang pembuluh darah. Konsekuensinya, aorta dan arteri besar berkurang
kemampuannya dalam mengakomodasi volume darah yang dipompa oleh jantung (
volume sekuncup ), mengakibatkan penurunan curang jantung dan peningkatan tahanan
perifer (Brunner & Suddarth, 2002).
3lk,
4. Tanda dan Gejala
Tanda dan gejala pada hipertensi dibedakan menjadi :
a. Tidak ada gejala
Tidak ada gejala yang spesifik yang dapat dihubungkan dengan peningkatan
tekanan darah, selain penentuan tekanan arteri oleh dokter yang memeriksa. Hal ini
berarti hipertensi arterial tidak akan pernah terdiagnosa jika tekanan arteri tidak
terukur.
 b. Gejala yang lazim
Sering dikatakan bahwa gejala terlazim yang menyertai hipertensi meliputi nyeri
kepala dan kelelahan. Dalam kenyataanya ini merupakan gejala terlazim yang
mengenai kebanyakan pasien yang mencari pertolongan medis
Beberapa pasien yang menderita hipertensi dapat ditemukan :
1) Mengeluh sakit kepala, pusing
2) Lemas, kelelahan
3) Sesak nafas
4) Gelisah
5) Mual
6) Muntah
7) Epistaksis
8) Kesadaran menurun

5. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan laboratorium
1) Hb/Ht : untuk mengkaji hubungan dari sel-sel terhadap volume cairan
(viskositas) dan dapat mengindikasikan faktor resiko seperti
hipokoagulabilitas dan anemia.
2) BUN/kreatinin : memberikan informasi tentang perfusi/fungsi ginjal.
3) Glukosa : hiperglikemi (DM adalah pencetus hipertensi) dapat diakibatkan
oleh pengeluaran kadar ketokolamin.
4) Urinalisa : darah, protein, glukosa, mengisaratkan disfungsi ginjal dan ada
DM
b. CT Scan : mengkaji adanya tumor cerebral, encelopati.
c. EKG : dapat menunjukkan pola regangan, dimana luas, peninggian gelombang P
adalah salah satu tanda dini penyakit jantung hipertensi.
d. IUP : mengidentifikasikan penyebab hipertensi seperti : batu ginjal, perbaikan
ginjal.
e. Photo dada : menunjukkan destruksi klasifikasi pada area katup, pembesaran
jantung

6. Penatalaksanaan
Pengelolaan hipertensi bertujuan untuk mencegah morbiditas dan mortalitas akibat
komplikasi kardiovaskuler yang berhubungan dengan pencapaian dan pemeliharaan
tekanan darah dibawah 140/90 mmHg. Prinsip pengelolaan penyakit hipertensi meliputi :
a. Terapi tanpa Obat
Terapi tanpa obat digunakan sebagai tindakan untuk hipertensi ringan dan
sebagai tindakan suportif pada hipertensi sedang dan berat. Terapi tanpa obat ini
meliputi :
1) Diet
Diet yang dianjurkan untuk penderita hipertensi adalah :
a) Restriksi garam secara moderat dari 10 gr/hr menjadi 5 gr/hr
b) Diet rendah kolesterol dan rendah asam lemak jenuh
c) Penurunan berat badan
d) Penurunan asupan etanol
e) Menghentikan merokok
2) Latihan Fisik
a) Latihan fisik atau olah raga yang teratur dan terarah yang dianjurkan
untuk penderita hipertensi adalah olah raga yang mempunyai empat
prinsip yaitu :
b) Macam olah raga yaitu isotonis dan dinamis seperti lari, jogging,
bersepeda, berenang dan lain-lain.
c) Intensitas olah raga yang baik antara 60-80 % dari kapasitas aerobik atau
72-87 % dari denyut nadi maksimal yang disebut zona latihan.
d) Lamanya latihan berkisar antara 20 – 25 menit berada dalam zona
latihan.
e) Frekuensi latihan sebaiknya 3 x perminggu dan paling baik 5 x
perminggu.
3) Edukasi Psikologis
Pemberian edukasi psikologis untuk penderita hipertensi meliputi :
a) Tehnik Biofeedback
Biofeedback adalah suatu tehnik yang dipakai untuk menunjukkan pada
subyek tanda-tanda mengenai keadaan tubuh yang secara sadar oleh subyek
dianggap tidak normal.
Penerapan biofeedback terutama dipakai untuk mengatasi gangguan
somatik seperti nyeri kepala dan migrain, juga untuk gangguan psikologis
seperti kecemasan dan ketegangan.
b) Tehnik relaksasi
Relaksasi adalah suatu prosedur atau tehnik yang bertujuan untuk
mengurangi ketegangan atau kecemasan, dengan cara melatih penderita
untuk dapat belajar membuat otot-otot dalam tubuh menjadi rileks
 4) Pendidikan Kesehatan ( Penyuluhan )
Tujuan pendidikan kesehatan yaitu untuk meningkatkan pengetahuan pasien
tentang penyakit hipertensi dan pengelolaannya sehingga pasien dapat
mempertahankan hidupnya dan mencegah komplikasi lebih lanjut.
b. Terapi dengan Obat
Tujuan pengobatan hipertensi tidak hanya menurunkan tekanan darah saja tetapi
juga mengurangi dan mencegah komplikasi akibat hipertensi agar penderita dapat
bertambah kuat. Pengobatan hipertensi umumnya perlu dilakukan seumur hidup
penderita. Pengobatan standar yang dianjurkan oleh Komite Dokter Ahli Hipertensi (
Joint National Committee On Detection, Evaluation And Treatment Of High Blood
Pressure, Usa, 1988 ) menyimpulkan bahwa obat diuretika, penyekat beta, antagonis
kalsium, atau penghambat ACE dapat digunakan sebagai obat tunggal pertama
dengan memperhatikan keadaan penderita dan penyakit lain yang ada pada
penderita.
Pengobatannya meliputi :
1) Step 1
Obat pilihan pertama : diuretika, beta blocker, Ca antagonis, ACE inhibitor

2) Step 2
Alternatif yang bisa diberikan :

a) Dosis obat pertama dinaikkan

b) Diganti jenis lain dari obat pilihan pertama
c) Ditambah obat ke –2 jenis lain, dapat berupa diuretika , beta blocker, Ca
antagonis, Alpa blocker, clonidin, reserphin, vasodilator
3) Step 3 : Alternatif yang bisa ditempuh
a) Obat ke-2 diganti
b) Ditambah obat ke-3 jenis lain
4) Step 4 : Alternatif pemberian obatnya
a) Ditambah obat ke-3 dan ke-4
b) Re-evaluasi dan konsultasi

7. Komplikasi
a. Stroke
Ditimbulkan akibat peredaran darah tinggi diotak, stroke dapat terjadi pada
hipertensi kronik apabila arteri-arteri yang memperdarahi otak mengalami hipertropi
dan menebal sehingga aliran darah ke daerah-daerah yang diperdarahinya
berkurang.
 b. Infark miokardium
Apabila arteri koroner yang aterosklerotik tidak dapat mensuplai cukup oksigen
ke miokardium atau apabila terbentuk trombus yang menghambat aliran darah
melalui pembuluh tersebut.
c. Gagal ginjal
Dapat terjadi gagal ginjal karena kerusakan progresif akibat tekanan tinggi pada
kapiler-kapiler ginjal, glomerulus. Rusaknyaglomerulus darah akan mengalir ke unit-
unit fungsional ginjal, nefron akan terganggu dan menjadi hipoksia dan kematian.
d. Kerusakan otot.
Tekanan yang sangat tinggi pada kelainan ini menyebabkan peningkatan
tekanan perifer dan mendorong cairan kedalam ruang intestinum diseluruh susunan
saraf pusat. Neuron-neuron disekitarnya kolaps dan terjadi koma serta kematian.

B. Konsep Keperawatan
1. Pengkajian Keperawatan
Menggunakan pengkajian bio-psiko-sosial-spiritual :
a. Identitas Klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor
CM (Catatan Medis) dan diagnosis medis.
b. Keluhan Utama
Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan adalah sakit
kepala disertai rasa berat di tengkuk, sakit kepala berdenyut.
c. Riwayat kesehatan sekarang
Pada sebagian besar penderita, hipertensi tidak menimbulkan gejala. Gejala
yang dimaksud adalah sakit di kepala, pendarahan di hidung, pusing, wajah
kemerahan, dan kelelahan yang bisa saja terjadi pada penderita hipertensi. Jika
hipertensinya berat atau menahun dan tidak di obati, bisa timbul gejala sakit kepala,
kelelahan, muntah, sesak napas, pandangan menjadi kabur, yang terjadi karena
adanya kerusakan pada otak, mata, jantung, dan ginjal. Kadang penderita hipertensi
berat mengalami penurunan kesadaran dan bahkan koma.
d. Riwayat kesehatan dahulu
Apakah ada riwayat hipertensi sebelumnya, diabetes militus, penyakit ginjal,
obesitas, hiperkolesterol, adanya riwayat merokok, penggunaan alkohol dan
penggunaan obat kontrasepsi oral, dan lain-lain.
e. Riwayat kesehatan keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi.
f. Data dasar pengkajian pasien
1) Aktivitas / istirahat
Gejala : Kelemahan, Letih, Napas pendek, Gaya hidup monoton.
Tanda : Frekuensi jantung meningkat, Perubahan irama jantung, Takipnea.

2) Sirkulasi
Gejala : Riwayat hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung koroner / katup,
penyakit serebrovaskuler.
Tanda : Kenaikan TD, Nadi : denyutan jelas, Frekuensi / irama : takikardia,
berbagai disritmia, Bunyi jantung : murmur, Distensi vena jugularis,
Ekstermitas : Perubahan warna kulit, suhu dingin( vasokontriksi
perifer ), pengisian kapiler mungkin lambat.
3) Integritas Ego
Gejala : Riwayat perubahan kepribadian, ansietas, depresi, euphoria,
marah, faktor stress multiple ( hubungsn, keuangan, pekerjaan )
Tanda : Letupan suasana hati, Gelisah, Penyempitan kontinue perhatian,
Tangisan yang meledak, otot muka tegang (khususnya sekitar mata),
Peningkatan pola bicara.
4) Eliminasi
Gejala : Gangguan ginjal saat ini atau yang lalu (infeksi, obstruksi, riwayat
penyakit ginjal).
5) Makanan / Cairan
Gejala : Makanan yang disukai yang dapat mencakup makanan tinggi garam,
lemak dan kolesterol, Mual, Muntah, Riwayat penggunaan diuretic.
Tanda : BB normal atau obesitas, Edema, Kongesti vena, Peningkatan JVP,
glikosuria.
6) Neurosensori
Gejala : Keluhan pusing / pening, sakit kepala, kebas, Kelemahan pada satu
sisi tubuh, Gangguan penglihatan (penglihatan kabur, diplopia),
epistaksis.
Tanda : Perubahan orientasi, pola nafas, isi bicara, afek, proses pikir atau
memori (ingatan), Respon motorik : penurunan kekuatan
genggaman, Perubahan retinal optic.
 7) Nyeri / ketidaknyamanan
Gejala : Nyeri hilang timbul pada tungkai, sakit kepala oksipital berat, nyeri
abdomen.
8) Pernapasan
Gejala : Dispnea yang berkaitan dengan aktivitas, Takipnea, Ortopnea,
Dispnea nocturnal proksimal, Batuk dengan atau tanpa sputum,
Riwayat merokok.
Tanda : Distress respirasi/ penggunaan otot aksesoris pernapasan, Bunyi
napas tambahan ( krekles, mengi ), Sianosis.
9) Keamanan
Gejala : Gangguan koordinasi, cara jalan
Tanda : parestesia unilateral transien
10) Pembelajaran / Penyuluhan
Gejala :
a) Factor resiko keluarga ; hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung, DM ,
penyakit serebrovaskuler, ginjal.

b) Faktor resiko etnik, penggunaan pil KB atau hormon lain.

c) Penggunaan obat / alkohol.

2. Diagnosa Keperawatan
a. Penurunan curah jantung b.d perubahan irama jantung, perubahan frekuensi
jantung, perubahan kontraktilitas, perubahan preload, perubahan afterload.
b. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis (inflamasi, iskemia, neoplasma), agen
pencedera kimiawi (terbakar, bahan kimia iritan), agen pencedera fisik (abses,
amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat berat, prosedur operasi, trauma,
latihan fisik berlebihan).
c. Hipervolemia b.d gangguan mekanisme regulasi, kelebihan asupan cairan,
kelebihan asupan natrium, gangguan aliran balik vena, efek agen farmakologis
(kortikosteroid, chlorpopamide, tolbutamide, vincristine, tryptilinescarbamazepine)
d. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen,
tirah baring, kelemahan, imobilitas, gaya hidup monoton.
e. Koping tidak efektif b.d ketidakpercayaan terhadap kemampuan diri mengatasi
masalah, ketidakadekuatan sistem pendukung, ketidakadekuatan strategi koping,
ketidakteraturan atau kekacauan lingkungan, ketidakcukupan persiapan untuk
mengahadapi stressor, disfungsi sistem keluarga, krisis situasional, krisis
maturasional, kerentanan personalitas, ketidakpastian.
 f. Risiko perfusi serebral tidak efektif.
g. Risiko cedera.
h. Defisit pengetahuan.
i. Ansietas.

3. Perencanaan Keperawatan
Tabel 1.4 Perencanaan Keperawatan
Diagnosa Intervensi
NO Tujuan
Keperawatan
1 Penurunan curah NOC : NIC :
jantung b.d perubahan a. Cardiac Pump Cardiac Care
irama jantung, effectiveness 1. Evaluasi adanya nyeri
perubahan frekuensi b. Circulation status dada (intensitas, lokasi,
jantung, perubahan c. Vital sign status durasi)
kontraktilitas, Setelah dilakukan tindakan 2. Catat adanya distrimia
perubahan preload, keperawatan selama ... x 24 jantung
perubahan afterload. jam pasien tidak mengalami 3. Catat adanya tanda dan
penurunan curah jantung, gejala penurunan cardiac
dengan kriteria hasil : output
1. Tanda vital dalam rentan 4. Monitor status
normal (tekanan darah, kardiovaskuler
nadi, respirasi). 5. Monitor status pernafasan
2. Dapat mentoleransi yang menandakan gagal
aktivitas, tidak ada jantung
kelelahan. 6. Monitor abdomen sebagai
3. Tidak ada edema paru, indikator penurunan fungsi
perifer, dan tidak ada 7. Monitor balance cairan
ascites. 8. Monitor adanya perubahan
4. Tidak ada penurunan tekanan darah
kesadaran. 9. Monitor respon pasien
terhadap efek pengobatan
anti aritmia
10. Atur periode latihan dan
istirahat untuk menghindari
kelelahan
11. Monitor toleransi aktivitas
pasien
12. Monitor adanya dypsneu,
fatigue, takipneu, dan
ortopneu
13. Anjurkan untuk
menurunkan stres
Vital Sign Monitoring
1. Monitor tekanan darah,
nadi, suhu, dan RR
2. Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
3. Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, berdiri
4. Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
 5. Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, setelah
aktivitas
6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor adanya pulsus
paradoksus
8. Monitor adanya pulsus
alterans
9. Monitor jumlah dan irama
jantung
10. Monitor bunyi jantung
11. Monitor frekuensi dan
irama pernafasan
12. Monitor suara paru
13. Monitor pola pernapasan
abnormal
14. Monitor suhu, warna, dan
kelembapan kulit
15. Monitor syanosis perifer
16. Monitor adanya cushyng
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
17. Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign.
2 Nyeri akut b.d agen NOC : NIC :
pencedera fisiologis a. Pain level Pain Management
(inflamasi, iskemia, b. Pain control 1. Lakukan pengkajian nyeri
neoplasma), agen c. Comfort level secara komprehensif
pencedera kimiawi Setelah dilakukan tindakan termasuk lokasi,
(terbakar, bahan kimia keperawatan selama ... x 24 karakteristik, furasi,
iritan), agen pencedera jam pasien tidak mengalami frekuensi, kualitas dan
fisik (abses, amputasi, nyeri akut, dengan kriteria faktor presipitasi
terbakar, terpotong, hasil : 2. Observasi reaksi nonverbal
mengangkat berat, 1. Mampu mengontrol nyeri dari ketidaknyamanan
prosedur operasi, (tahu penyebab nyer, 3. Bantu pasien dan keluarga
trauma, latihan fisik mampu menggunakan untuk mrncari dan
berlebihan). teknik nonfarmakologi menemukan dukungan
untuk mengurangi nyeri, 4. Kontrol lingkungan yang
mencari bantuan) dapat mempengaruhi nyeri
2. Melaporkan bahwa nyeri seperti suhu rungan,
berkurang dnegan pencahayaan dan
menggunakan kebisingan
manajemen nyeri 5. Kurangi faktor presipitasi
3. Mampu mengenali nyeri nyeri
(skala, intensitas, 6. Kaji tipe dan sumber nyeri
frekuensi dan tanda nyeri) untuk menentukan
4. Menyatakan rasa nyaman intervensi
setelah nyeri berkurang 7. Ajarkan tentang teknik non
5. Tanda vital dalam rentang farmakologi : napas dala,
normal relaksasi, distraksi,
6. Tidak mengalami kompres hangat/dingin
gangguan tidur 8. Berikan informasi tentang
nyeri seperti penyebab
nyeri, berapa lama nyeri
 akan berkurang dan
antisipasi
ketidaknyamanan dari
prosedur
9. Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgesik
3 Hipervolemia b.d NOC : NIC :
gangguan mekanisme a. Electrolit and acid base Fluid Management
regulasi, kelebihan balance 1. Timbang popok/pembalut,
asupan cairan, b. Fluid balance jika diperlukan
kelebihan asupan c. Hydration 2. Pertahankan catatan
natrium, gangguan Setelah dilakukan tindakan intake dan output yang
aliran balik vena, efek keperawatan selama ... x 24 akurat
agen farmakologis jam pasien tidak mengalami 3. Pasang urine kateter, jika
(kortikosteroid, kelebihan volume cairan, diperlukan
chlorpopamide, dengan kriteria hasil : 4. Monitor hasil Hb yang
tolbutamide, vincristine, 1. Terbebas dari edema, sesuai dengan retensi
tryptilinescarbamazepi efusi, anaskara cairan (BUN, Hmt,
ne) 2. Bunyi nafas bersih, tidak osmolalitas urine)
ada dyspneu/ortopneu 5. Monitor status
3. Terbebas dari distensi hemodinamik termasuk
vena jugularis, reflek CVP, MAP, PAP, dan
hepatojugular (+) PCWP
4. Memelihara tekanan vena 6. Monitor vital sign
sentral, tekanan kapiler 7. Monitor indikasi
paru, output jantung dan retensi/kelebihan cairan
vital sign dalam batas 8. Kaji lokasi dan luas edema
normal 9. Monitor masukan
5. Terbebas dari kelelahan, makanan/cairan dan hitung
kecemasan atau intake kalori
kebingungan 10. Monitor status nutrisi
6. Menjelaskan indikator 11. Kolaborasi pemberian
kelebihan cairan diuretik sesuai instruksi
Fluid Monitoring
1. Tentukan riwayat jumlah
dan tipe intake cairan dan
eliminasi
2. Tentukan kemungkinan
faktor risiko dari
ketidakseimbangnn cairan
3. Monitor berat badan
4. Monitor serum dan
elektrolit urine
5. Monitor tekanan darah
orthostatik dan perubahan
irama jantung
6. Monitor adanya distensi
leher, eodem perifer,
penambahan BB
7. Monitor tanda dan gejala
dari odema
4 Intoleransi aktivitas b.d NOC : NIC :
ketidakseimbangan a. Energy conservation Activity therapy
antara suplai dan b. Activity tolerance 1. Kolaborasikan dengan
 kebutuhan oksigen, c. Self care : ADLs tenaga rehabilitasi medic
tirah baring, Setelah dilakukan tindakan dalam merencanakan
kelemahan, imobilitas, keperawatan selama ... x 24 program therapy yang
gaya hidup monoton. jam pasien tidak mengalami tepat
intoleransi aktivitas, dengan 2. Bantu klien untuk
kriteria hasil : mengidentifikasi aktivitas
1. Berpartisipasi dalam yang mampu dilakukan
aktvitas fisik tanpa 3. Bantu untuk memilih
disertai peningkatan aktivitas konsisten yang
tekanan darah, nadi, dan sesuai dengan
RR kemampuan fisik,
2. Mampu melakukan psikologi, dan social
aktivitas seharihar ADLs 4. Bantu untuk
secara mandiri mengidentifikas dan
3. Anda tanda vital normal mendapatkan sumber
4. Energy psikomotor daya yang diperlukan
5. Level kelemahan untuk aktofitas yang
6. Mampu berpindah: diiginkan
dengan atau tanpa 5. Bantu untk mendapatkan
bantuan alat alat bantuan aktivitas
7. Status kardiopulmonari seperti kursi roda dan krek
adekuat 6. Bantu untuk
8. Sirkualasi status baik mengidentifikasi aktifitas
9. Tatus respirasi: yang disukai
pertukaran gas da 7. Bantu klien untuk
ventilasi adekuat membuat jadwal latihan
dalam waktu luang
8. Bantu klien/keluarag untuk
mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktifitas
9. Sediakan penguatan positif
bagi yang aktif beraktifitas
10. Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi
diri dan penguatan
11. Monitor respon fisik,
emosi, social dan spiritual
5 Koping tidak efektif b.d NOC : NIC :
ketidakpercayaan a. Decision making Decision making
terhadap kemampuan b. Role inhasmet 1. Menginformasikan pasien
diri mengatasi c. Sosial support alternative atau solusi lain
masalah, Setelah dilakukan tindakan penanganan
ketidakadekuatan keperawatan selama ... x 24 2. Memfasilitasi pasien untuk
sistem pendukung, jam pasien tidak mengalami membuat keputusan
ketidakadekuatan ketidakefektifan koping, 3. Bantu pasien
strategi koping, dengan kriteria hasil : mengidentifikasi
ketidakteraturan atau 1. Mengidentifikasi pola keuntungan, kerugian dan
kekacauan lingkungan, koping yang efektif keadaan
ketidakcukupan 2. Mengungkapkan secara Role inhancemet
persiapan untuk verbal tentang koping 1. Bantu pasien untuk
mengahadapi stressor, yang efektif mengidentifikasi
disfungsi sistem 3. Mengatakan penurunan bermacam macam nilai
keluarga, krisis stress kehidupan
situasional, krisis 4. Klien mengatakan telah 2. Bantu pasien identifikasi
 maturasional, menerima tentang strategi positif untuk
kerentanan keadaannya mengatur pola nilai yang
personalitas, 5. Mampu mengidentifikasi dimiliki
ketidakpastian. strategi tentang koping Coping enhancement
1. Anjurkan pasien untuk
mengidentifikasi gambaran
perubahan yang realistis
2. Gunakan pendekatan
tenang dan meyakinkan
3. Hindari pengambilan
keputusan pada saat
pasien berada dalam
stress berat
4. Berikan informasi actual
yang terkait dengan
diagnosis, terapi dan
prognosis.
6 Risiko perfusi serebral NOC : NIC :
tidak efektif. a. Circulation status Peripheral Sensation
b. Tissue perfusion : Management (Manajemen
cerebral Sensasi Perifer)
Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor adanya daerah
keperawatan selama ... x 24 tertentu yang hanya peka
jam pasien tidak berisiko terhadap
mengalami ketidakefektifan panas/dingin/tajam/tumpul
perfusi jaringan otak, dengan 2. Monitor adanya paretese
kriteria hasil : 3. Intruksikan keluarga untuk
1. Mendemonstrasikan mengobservasi jika ada
status sirkulasi yang lesi atau laserasi
ditandai dengan : 4. Gunakan sarung tangan
a. Tekanan sistole untuk proteksi
diastole dalam 5. Batasi gerakan pada
rentang yang kepala, leher, dan
diharapkan punggung
b. Tidak ada ortostatik 6. Monitor kemampuan BAB
hipertensi 7. Kolaborasi pemberian
c. Tidak ada tanda- analgetik
tanda peningkatan 8. Monitor adanya
tekanan intracarnial tromboplebitis
(tidak lebih dari 15 9. Diskusikan mengenai
mmHg) penyebab perubahan
2. Mendemonstrasikan sensasi
kemampuan kognitif
yang ditandai dengan :
a. Berkomunikasi
dengan jelas dan
sesuai dengan
kemampuan
b. Menunjukkan
perhatian,
konsentrasi, dan
orientasi
c. Memproses informasi
d. Membuat keputusan
yang benar
 e. Menunjukkan fungsi
sensori motorik
kranial yang utuh :
f. Tingkat kesadaran
membaik, tidak ada
gerakan-gerakan
involunter.
7 Risiko cedera NOC : Risk Control NIC :
Setelah dilakukan tindakan Environment Management
keperawatan selama ... x 24 (Manajemen Lingkungan)
jam pasien tidak berisiko 1. Sediakan lingkungan yang
mengalami cedera, dengan aman untuk pasien
kriteria hasil : 2. Identifikasi kebutuhan
1. Klien terbebas dari keamanaan pasie, sesuai
cedera dengan kndisi fisik dan
2. Klien mampu fungsi kognitif pasien dan
menjelaskan riwayat penyakit terdahulu
cara/metode untk pasien
mencegah injuri/cedera 3. Hindari lingkungan yang
3. Klien mampu berbahaya (misalnya
menjelaskan factor resiko memindahkan perabotan)
dari lingkungan atau 4. Pasang side rall tempat
perilaku personal tidur
4. Mampu memodifikai 5. Sediakan tempat tidur
gaya hidup untuk yang nyaman dan bersih
mencegah injuri 6. Tempatkan saklar lampu di
5. Menggunakan fasilitas tempat yang mudah
kesehatan yang ada dijangkau pasien
6. Mampu mengenali 7. Batasi pengunjung
perubahan status 8. Anjurkan keluarga untuk
kesehatan menemani pasien
9. Kontrol lingkungan dari
kebisingan
10. Pindahkan barang-barang
yang dapat
membahayakan
11. Berikan penjelasan pada
pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya
perubahan status
kesehatan dan penyebab
penyakit.
8 Difisit pengetahuan NOC : NIC :
a. Knowledge : disease Teaching : disease proces
proces 1. Berikan penilaian tentang
b. Knowledge : health tingkat pengetahuan
behavior pasien tentang proses
Setelah dilakukan tindakan penyakit yang spesifik
keperawatan selama ... x 24 2. Jelaskan patofisiologi dari
jam pasien tidak mengalami penyakit dan bagaimana
defisiensi pengetahuan, hal ini berhungan dengan
dengan kriteria hasil : anatomi dan fisiologi
1. Pasien dan keluarga ,dengan cara yang tepat.
menyatakan tentang 3. Gambarkan tanda dan
penyakit, kondisi, gejala yang biasa pada
 prognosis dan program penyakit, dengan tanda
pengobatan yang tepat
2. Pasien dan keluarga 4. Identifikasi kemungkinan
mampu melaksanakan penyebab, dengan cara
prosedur yang dijelaskan yang tepat
secara benar. 5. Sediakan informasi pada
3. Pasien dan keluarga pasien tentang kondisi,
mampu menjelaskan dengan cara yang tepat
kembali apa yang 6. Hindari jaminan yang
dijelaskan perawat/tim kosong
kesehatan lainnya. 7. Sediakan bagi keluarga
atau SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan
cara yang tepat
8. Diskusikan perubahan
gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk
mencegah komplikasi yang
akan datang dan atau
proses pengontrolan
penyakit.
9. Diskusikan pilihan terapi
atau penanganan.
10. Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second
informasi atau opinion
dengan cara yang tepat
atau diindikasikan.
11. Rujuk pasien pada grup
atau agensi di komunitas
lokal, dengan cara yang
tepat.
12. Instruksikan pasien
mengenai tanda dan gejala
untuk melaporkan pada
pemberi perawatan
kesehatan, dengan cara
yang tepat.
9 Ansietas NOC : NIC :
a. Anxiety self-control Anxiety Reduction
b. Anxiety level (penurunan kecemasan)
c. Coping 1. Gunakan pendekatan yang
Setelah dilakukan tindakan menenangkan
keperawatan selama ... x 24 2. Nyatakan dengan jelas
jam pasien tidak mengalami harapan terhadap pelaku
ansietas, dengan kriteria pasien
hasil : 3. Jelaskan semua prosedur
1. Klien mampu dan apa yang dirasakan
mengidentifikasi dan selama prosedur
mengungkapkan gejala 4. Pahami prespektif pasien
cemas terhadap situasi stress
2. Mengidentifikasi, 5. Temani pasien untuk
mengungkapkan dan memberikan keamanan
menunjukkan tehnik dan mengurangi takut
 untuk mengontrol cemas 6. Dorong keluarga untuk
3. Vital sign dalam batas menemani anak
normal 7. Lakukan back/ neck rub
4. Postur tubuh, ekspresi 8. Dengarkan dengan penuh
wajah, bahasa tubuh dan perhatian
tingkat aktivitas 9. Identifikasi tingkat
menunjukkan kecemasan
berkurangnya 10. Bantu pasien mengenal
kecemasan situasi yang menimbulkan
kecemasan
11. Dorong pasien untuk
mengungkapkan
perasaan, ketakutan,
persepsi
12. Instruksikan pasien
menggunakan teknik
relaksasi
13. Berikan obat untuk
mengurangi kecemasan

4. Implementasi
Implementasi merupakan tahap ke empat dari proses keperawatan yang dimulai
setelah perawat menyusun rencana keperawatan. Implementasi keperawatan adalah
serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu klien dari masalah
status kesehatan yang dihadapi ke status kesehatan yang baik yang menggambarkan
kriteria hasil yang diharapkan.

5. Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan yang bertujuan untuk
menilai apakah tindakan keperawatan yang telah dilakukan tercapai atau tidak untuk
mengatasi suatu masalah.
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddart. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Vol 3, Edisi 8. Jakarta:
EGC.
M. Bullechek, Gloria., dkk. Nursing Interventions Classification (NIC). Philadelphia : Elsevier.
Moorhead, Sue.,dkk. Nursing Outcomes Classification (NOC). Philadelphia : Elsevier.
NANDA Internasional. 2015. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi. Jakarta: EGC
NANDA NIC-NOC.2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan
NANDA.Yogyakarta : Mediaction.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2016). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia. Jakarta
Selatan : Dewan Pengurus Pusat PPNI.