FORMAT PENDATAAN PRILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) PADA TATANAN PENDIDIKAN/

SEKOLAH DI WILAYAH KERJA UPTD PUSKESMAS CIGANDAMEKAR KEC. CIGANDAMEKAR KAB. KUNINGAN
TAHUN 2017

NAMA SEKOLAH : ....................................................................................................................

ALAMAT SEKOLAH : ....................................................................................................................

JUMLAH GURU : L : ......... orang P : .......... orang Jumlah : ............ orang

JUMLAH MURID : L : ......... orang P : .......... orang Jumlah : ............ orang

PEGAWAI LAIN : L : ......... orang P : .......... orang Jumlah : ............ orang

TANGGAL PENDATAAN : ....................................................................................................................

NO INDIKATOR YA TDK KETERANGAN

1 Memelihara rambut agar bersih dan rapih ........ (min. 1x/mg)

2 Memakai pakaian bersih dan rapih ................... (min. 1x/mg)

3 Memelihara kuku agar pendek dan bersih ........ (min. 1x/mg)

4 Memakai sepatu bersih dan rapih .................... (min. 1x/mg)

5 Berolah raga teratur dan terukur ..................... (min. 1x/mg)

6 Tidak merokok disekolah

7 Tidak menggunakan NAPZA

8 Memberantas jentik nyamuk ........................... (min. 1x/mg)

9 Menggunakan jamban sehat Jamban yang ada

L = 1:30 P = 1:20 L=.... P=..... U=....
Jamban Guru
L=.....bh P=.....bh
10 Menggunakan air bersih

11 Mencuci tangan dengan air mengalir dan sabun

12 Membuang sampah ketempat terpilah

13 Menkonsumsi jajanan sehat dari kantin sekolah

14 Menimbang berat badan & mengukur tinggi badan tiap

bulan

Mengetahui Cigandamekar, ........................... 2017

Kepala Sekolah Pelaksana

......................................... ................................................
NIP. ................................. NIP.