• Describir la evolución y el pronóstico de la enfermedad renal en
pacientes con lupus eritematoso sistémico.
EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO DE LA NEFROPATÍA LÚPICA
La nefropatía lúpica puede afectar hasta el 60% de los pacientes adultos, sea al inicio o en algún momento de la evolución de la enfermedad, y corresponde a uno de los modelos clásicos de enfermedad glomerular mediada por la formación y depósito de complejos inmunes. La presencia de enfermedad renal es el predictor más importante de morbilidad y mortalidad. La biopsia juega un rol muy importante al precisar el síndrome clínico-patológico y establecer los grados relativos de inflamación activa y daño crónico.2
El tratamiento inmunosupresor representa sólo uno de muchos
factores que pueden afectar la evolución de la función renal a largo plazo, y la incidencia de falla renal se ha usado frecuentemente como end-point en diferentes estudios, que evalúan distintas modalidades terapéuticas. Sin embargo, dada la naturaleza progresiva del deterioro de la función renal muchas veces se requiere de un pro- longado seguimiento en años para evaluar resultados entre diversas modalidades terapéuticas.2
Si bien un tratamiento inmunosupresor eficaz puede ser de
máxima importancia en el pronóstico vital del paciente, el pronóstico renal, a su vez, es determinado por la influencia de diferentes factores. Entre éstos, la extensión del daño parenquimatoso pre y posterapia de inducción, el control de la presión arterial y el número y severidad de las recidivas renales, determinan el porcentaje de tejido renal funcionante.2
Los pacientes con glomerulonefritis lúpica mesangial tienen en
general un buen pronóstico. Suelen tratarse con dosis moderadas de glucocorticoides, pero suficientes para controlar las manifestaciones extrarrenales de la enfermedad, con adición, si es necesario, de AINE o antipalúdicos. La supervivencia a los 10 años es superior al 85%. En los pacientes con la variante de glomerulonefritis lúpica focal la supervivencia es algo inferior. Suele recurrirse también a un tratamiento con glucocorticoides (prednisona oral) capaz de controlar la enfermedad y de prevenir exacerbaciones de la nefropatía. Se discute el empleo de inmunodepresores en este grupo, aun cuando pueden ser útiles si permiten reducir la dosis de glucocorticoides o en formas con proliferación o afección superior al 50% del tejido renal.1
Los pacientes con glomerulonefritis lúpica membranosa tienen
también un pronóstico relativamente bueno y, aun cuando la remisión del síndrome nefrótico con la corticoterapia rara vez es completa, la supervivencia a los 5 años es superior al 80%.1
El peor pronóstico corresponde a los pacientes con variedad
proliferativa difusa. Si no se tratan de forma precoz, en su mayoría desarrollan HTA e insuficiencia renal progresiva. La supervivencia en la actualidad es superior al 80% a los 5 años y al 60% a los 10 años, con regímenes terapéuticos agresivos que incluyen glucocorticoides a dosis altas (prednisona oral) e inmunosupresores como la ciclofosfamida, el micofelonato de mofetilo o la azatioprina. Aparece insuficiencia renal terminal en el 15 – 25% de los pacientes con nefritis proliferativa difusa en los 3 años siguientes del comienzo del tratamiento. Son enfermos candidatos para la diálisis y el transplante renal.1
En las formas graves con proliferación extracapilar se ha
sugerido el empleo de dosis masivas de metilprednisolona. Los resultados son mejores cuando existen lesiones glomerulares activas (necrosis, proliferación celular, etc.) que en presencia de lesiones esclerosantes.1
I. FACTORES PRONÓSTICOS EN PACIENTES CON
NEFROPATÍA LÚPICA:
Numerosos estudios han encontrado factores pronósticos en
pacientes con nefropatía lúpica: Sexo masculino, raza afroamericana, edad (empeora el pronóstico en los menores de 12 años), bajo nivel socioeconómico, tabaquismo, elevación de creatininemia, proteinuria de 24 horas excesiva, títulos elevados de anticuerpos anti-DNA, hipocomplementemia (CH50 disminuido es predictivo de mortalidad), hipertensión arterial, anemia, trombocitopenia y, por supuesto, hallazgos histopatológicos de la biopsia renal. El problema radica en que, así y todo, es difícil establecer un pronóstico con seguridad.3
Desde el punto de vista del nefrólogo, las variables relevantes
para tener en cuenta son:3
• Clase de la Glomerulonefritis: Índice de Cronicidad, lesiones
túbulo-intersticiales, lesiones vasculares.
• Velocidad de filtración glomerular.
• Cuantificación de proteinuria, ya sea mediante la recolección de
orina de 24 horas o, más fácil aún, su estimación mediante el cuociente en muestra de orina aislada de proteinuria y creatininuria.
• Presión arterial.
• Examen de orina: Aunque no es buen predictor informa de la
actividad inflamatoria renal.
• Niveles de complemento y títulos de anticuerpos anti-DNA.
• Actividad lúpica y compromiso extrarrenal.
La respuesta al tratamiento inmunosupresor también es útil
para establecer pronóstico. La remisión de la proteinuria, el descenso de la creatinina, el control de la presión arterial y la desaparición de la hematuria son hitos reconfortantes.3
II. ESTRATIFICACIÓN DE LOS PACIENTES DE ACUERDO A LA
SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD RENAL:3 CONCLUSIONES
• El pronóstico de los pacientes con nefropatía lúpica difiere
según el tipo de nefropatía que presentan, incluso con independencia del tratamiento empleado. La supervivencia ha mejorado considerablemente durante los últimos 20 años. Así refiere una supervivencia a los 10 y 20 años del orden del 70 – 55%, respectivamente. BIBLIOGRAFÍA
2. Sergio Mezzano A. y Claudio Aros E. "NEFRITIS LÚPICA:
PROGRESIÓN NO INMUNOLÓGICA Y ESTRATEGIAS DE RENOPROTECCIÓN". Unidad de Nefrología - Instituto de Medicina - Universidad Austral de Chile. Valdivia – Chile. 2006. Artículo disponible en: http://www.revistacolombianadereumatologia.org/Portals/0 /Descargas/NEFRITIS%20LUPICA%2013-4.pdf/
3. Fernando González F. "ROL DE LA BIOPSIA RENAL EN EL
TRATAMIENTO DE LA NEFRITIS LÚPICA". Profesor Asistente de Medicina - Universidad de Chile. 2006. Artículo disponible en: http://www.elsevier.es/ficheros/eop/S1695-4033(10)00112- 8.pdf/