RSUD BRIGJEND H.

HASAN BASRY KANDANGAN RM 37-RJ ANAK

Nama :
PENILAIAN AWAL MEDIS DAN KEPERAWATAN Tgl. Lahir/Umur : (L/P)
KESEHATAN ANAK Alamat :
No. RM :

I DATA AWAL (Diisi oleh perawat)

Tanggal : .......................................... Jam : ..............................
Rujukan :
 Ya, dari :  Rumah Sakit .........................  Dr. ..........................  Pukesmas ...................................
 Lainnya ......................................................................................................................................................
Dx Rujuk ....................................................................................................................................................
 Tidak  Datang sendiri  Diantar ...............................................................................................................
TANDA VITAL
Tekanan darah .......................... mmHg Respirasi............................. Nadi ..............................
Suhu ........................... 0C BB ........................... kg TB ........................... cm
PENILAIAN NYERI Sumber data :
Nyeri :  Tidak  Ya : Lokasi ..........................  Pasien
Skala (0-10) ...................................................................  Keluarga
Kualitas : ........................................................................  Teman
 Lainnya.........................................

II RIWAYAT KEPERAWATAN
KELUHAN UTAMA :

PSIKOSOSIAL
Status pernikahan :  Single  Menikah  Bercerai  Janda/duda
Anak :  Tidak ada  Ada, jumlah anak ......
Pendidikan terakhir :  SD  SMP  SMA  Akademi  Serjana  Lainnya.
Warganegara :  WNA  WNI
Pekerjaan :  PNS  Swasta  TNI/Polri  Tidak bekerja
Agama :  Islam  Budha  Kristen  Katolik  Lain-lain
Tinggal bersama :
 Suami/istri
Nama : ............................................... No. Telpon/HP : ...............................................
 Anak
Nama : ............................................... No. Telpon/HP : ...............................................
 Orang tua
Nama : ............................................... No. Telpon/HP : ...............................................
 Sendiri  Lainnya
Kebiasaan :  Merokok  Alkohol  Lainnya. Jenis dan jumlah per hari ....
Masalah dalam berbicara :  Tidak  Ya, jelaskan .......
Bahasa sehari-hari ............................................
Perlu penterjamah :  Tidak  Ya, bahasa ..........
KEBUTUHAN PENGAJARAN DAN KOMUNIKASI/PENDIDIKAN
Bicara :
 Normal  Serangan awal gangguan bicara, kenapa .................................................................................
Bahasa sehari-hari :
 Indonesia, aktif/pasif  Daerah, jelaskan ............................................
 Inggris, aktif/pasif  Lain-lain, jelaskan ............................................
Perlu penterjemah :  Tidak  Ya, bahasa ................
Bahasa isyarat :  Ya  Tidak
Hambatan belajar : Cara belajar yang disukai :
 Bahasa  Cemas  Menulis
 Pendengaran  Emosi  Audio-Visual/gambar
 Hilang memori  Kognitif  Diskusi
 Motivasai buruk  Kesulitan bicara  Membaca
 Masalah penglihatan  Tidak ada pertisipasi dari caregiver  Mendengar
 Tidak ditemukan hambatan belajar  Secara fisiologi tidak mampu belajar  Demonstrasi
 Tingkat pendidikan :  TK  SD  SMP  SMA  Akademi  Sarjana  Lain-lain
...................
Potensial Kebutuhan Pembelajaran :  Proses penyakit  Pengobatan/tindakan
 Nutrisi  Terapi/obat  Lain-lain, jelaskan ...........
Nutrisi
Diet saat ini : ......................................................................
Penurunan/kenaikan berat badan selama 6 bulan terakhir :
 Tidak  Ya, jelaskan ...................................................
Nama dan Tanda Tangan Perawat,

(...................................................)
III DATA MEDIS (Diisi oleh Dokter)
ANAMNESA
1. Keluhan utama :

2. Riwayat penyakit sekarang

3. Riwayat pengobatan :
Nama obat Dosis Lamanya
1. .................................................. ..................................................... ..............................................
2. .................................................. ..................................................... ..............................................
3. .................................................. ..................................................... ..............................................
RIWAYAT ALERGI :
 Tidak  Ya
Obat : ............................................... Gejala/reaksi alergi : ...............................................
Makanan : ............................................... Gejala/reaksi alergi : ...............................................
Lain-lain : ............................................... Gejala/reaksi alergi : ...............................................
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
 Faringitis/tonsilitis  Pertusis  Bronkitis  TBC  Pneumonia
 Asma  Difteri  Morbili  Varicella  Diare
 Hemofilia  Thalasemia  Cacing  Malaria  Tifoid
 Lainnya................
RIWAYAT OPERASI :
 Tidak  Ya, jelaskan dan kenapa ...................................................
RIWAYAT TRANFUSI :
 Tidak  Ya, Reaksi tranfusi :
 Tidak  Ya, reaksi yang timbul ............................................
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

Keadaan Umum :  Baik  Sedang  Lemah  Jelek

Gizi :  Baik  Sedang  Kurang  Buruk
GCS : E ....... V ....... M .......
PEMERIKSAAN FISIK
Mata :  Anemis..........  Ikterus............  Reflex pupil.............  Oedema palpebrae..............
THT :  Tonsil............  Pharing..........  Lidah.......................  Bibir.....................................
Leher :  JVP................  Pembesaran kelenjar.................  Kaku kuduk +/-
Thoraks :  Simetris/Asimetris...................................................................................................................
Cor :  S1,S2.................Reguler/Ireguler  Murmur...................  Lain-lain...............................
Pulmo :  Suara napas.....  Ronchi.........  Wheezing................  Lain-lain...............................
Abdomen :
 Distensi + / -
 Meteorismus + / -
 Peristaltik  Normal
 Meningkat  Menurun
 Asites + / -
 Nyeri tekan + / -
Lokasi : .....................................
 Hepar
..................................................
 Lien
 ...................................................

Ekstremitas : Lain-lain : ..................................................

PERSETUJUAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ..............................................................................
Tanggal Lahir/Umur : ..............................................................................
Alamat : ..............................................................................

Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan medis oleh karena itu saya memahami perlunya
dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan oleh petugas, termasuk risiko dan komplikasi yang
mungkin terjadi.
Saya menyadari bahwa ilmu kedokteran/kesehatan bukanlah ilmu pasti maka keberhasilan tindakan tersebut
bukanlah keniscayaan melainkan sangat tergantung terhadap izin Tuhan Yang Maha Esa, Saya telah mengerti
sesungguhnya informasi yang diberikan dan tidak akan menuntut apabila terjadi efek samping yang tidak bisa
dihindari.

Dokter, Yang membuat pernyataan,

(.................................................) (.................................................)

KONSULTASI

Kepada Yth.
TS. Dr. ......................................................
Kami konsulkan pasien di atas dengan:

Mohon penanganan dan evaluasi lebih lanjut, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

(.................................................)

JAWABAN KONSULTASI
Kepada Yth.
TS. Dr. ......................................................
Berdasarkan hasil pemeriksaan pada pasien tersebut kami dapatkan:

Terima kasih.

Hormat kami,

(.................................................)

PEMBERIAN KOMUNIKASI, INFORMASI DAN EDUKASI (KIE).

DISPOSISI CATATAN :
Kontrol :
 Ya
Tanggal ...........................................
 Tidak
Dirawat :
 Bangsal
 Intensif
 HCU
 Ruang lain .......................................
Dirujuk ke......................................................

Nama dan Tanda Tangan DPJP

(...........................................................)