Anda di halaman 1dari 11

FORMULIR

PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

PROGRAM MAGISTER PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS (S2)


FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
UNIVERSITAS MULAWARMAN

NAMA CALON MAHASISWA : ____________________________________________________________________________________________________________________________________________

PERGURUAN TINGGI ASAL/

LEMBAGA PENGIRIM : ____________________________________________________________________________________________________________________________________________

ALAMAT CALON MAHASISWA : ____________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Page 2 of 11

NOMOR TELP/HP : ____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Program Magister Pendidikan Bahasa Inggris


Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Universitas Mulawarman
Page 3 of 11

KELENGKAPAN BIODATA CALON MAHASISWA


PROGRAM MAGISTER PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS (S2)
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
UNIVERSITAS MULAWARMAN
TAHUN AKADEMIK 2017/2018

1. Nama Lengkap : ______________________________________________


2. Perguruan Tinggi Asal /
Lembaga Pengirim : ______________________________________________
3. Alamat PT/Lembaga Asal : ______________________________________________
4. Alamat Calon Mahasiswa : ______________________________________________
5. No Telp/HP : ______________________________________________

No. Kelengkapan asli dan Salinan Jml Sudah Belum


1 Formulir pendaftaran 1x
2 Salinan ijazah S1 yang dilegalisir 1x
3 Salinan transkrip nilai S1 1x
4 Daftar karya ilmiah yang pernah ditulis ( Jika ada ) 1x
5 Penilaian kelayakan akademik dari 1x
atasan/pembimbing skripsi
6 Surat ijin dari Kepala Sekolah 1x
7 SK pengangkatan sebagai PNS 1x
8 Pas foto terbaru ukuran 3 x 4 cm 4x
9 TOEFL minimal 450 (Setelah dinyatakan lulus) 1x
10 Kuitansi biaya pendaftaran calon mahasiswa 1x

Diperiksa petugas penerima


Tanggal :_______________________
Nama :_______________________
Tanda Tangan :

_________________

Program Magister Pendidikan Bahasa Inggris


Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Universitas Mulawarman
Page 4 of 11

SURAT LAMARAN UNTUK CALON MAHASISWA


PROGRAM MAGISTER PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS (S2)

1. Nama Lengkap : ____________________________________________


2. Tempat/tanggal lahir : ____________________________________________
3. Jenis Kelamin : ____________________________________________
4. NIP/NIK* : ____________________________________________
5. Perguruan Tinggi/Lembaga/Dinas ____________________________________________ :

6. Alamat Kantor : ____________________________________________


7. Alamat Rumah : ____________________________________________
8. Pendidikan Tinggi : ____________________________________________
No. Universitas/institute Tanggal Masuk Tanggal Gelar
Lulus
1
2
3

9. Pengalaman Kerja
No. Jabatan Universitas/institute Dari tahun s/d
tahun

10. Nama, jabatan, dan alamat pemberi REKOMENDASI tentang kelayakan


akademik:
No. Nama Lengkap Jabatan Alamat

Tanda tangan Pelamar,

Program Magister Pendidikan Bahasa Inggris


Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Universitas Mulawarman
Page 5 of 11

Nama Lengkap

PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK


UNTUK MENGIKUTI PROGRAM MAGISTER PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS (S2)

Perhatian :
Penilaian kelayakan akademik ini pada dasarnya bersifat RAHASIA. Oleh karena itu
hasil penilaian Anda tidak perlu diberitahukan kepada pelamar yang Anda nilai.
Masukkan hasil penilaian Anda dalam amplop TERTUTUP sebelum diberikann
kepada pelamar yang Anda nilai.

1. Nama Lengkap :_______________________________________________


2. Program Studi yang diikuti
:_______________________________________________
3. Lamanya mengenal pelamar
a. Sebagai bawahan : selama ……..tahun
b. Sebagai mahasiswa : selama……....tahun
c. Sebagai kolega : selama ……..tahun
4. Berikan penilaian Saudara menurut keadaan yang sebenarnya mengenai
kemampuan-kemampuan pelamar yang dikemukakan dibawah ini seperti yang
Anda ketahui. LINGKARI tanda silang yang sesuai. Mohon diusahakan untuk
menilai semua aspek.

A. KEMAMPUAN DAN MINAT AKADEMIK Sangat Kurang Cukup Baik Sangat


kurang baik

1 Kemampuan membuat analisis dan sintesis x x x x x

2 Kemampuan mengemukakan pendapat x x x x x


secara lisan
3 Kemampuan mengemukakan pendapat x x x x x
secara tertulis
4 Minat dan kebiasaan membaca x x x x x

5 Produktivitas kerja (dilihat dari karya-karya x x x x x


ilmiah atau gagasan-gagasan yang
dihasilkan
6 Dedikasi terhadap pekerjaan/profesi x x x x x

Program Magister Pendidikan Bahasa Inggris


Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Universitas Mulawarman
Page 6 of 11

7 Kecermatan dalam bekerja x x x x x

8 Kesanggupan bekerja secara mandiri x x x x x

B. KEMAMPUAN KEPRIBADIAN Sangat Kurang Cukup Baik Sangat


kurang baik

1 Motivasi kerja x x x x x

2 Ketangguhan dalam menghadapi x x x x x


kesulitan

3 Tanggung jawab x x x x x

4 Otoaktivitas / inisiatif x x x x x

5 Kreativitas x x x x x

6 Kepercayaan pada diri sendiri x x x x x

7 Penyesuaian diri x x x x x

C. KEMAMPUAN SOSIAL DAN MORAL Sanga Kuran Cuku Baik Sanga


t g p t baik
kuran
g
1 Kesediaan bekerjasama x x x x x

2 Kesediaan membantu x x x x x

3 Penghargaan terhadap nilai/etika x x x x x


akademik

4 Kejujuran x x x x X

5. Kemukakan kekuatan-kekuatan dan kelemahan-kelemahan yang menonjol dari


pelamar ini untuk mendapat perhatian Program Pascasarjana Pendidikan
Bahasa Inggris FKIP UNMUL seandainya yang bersangkkutan diterima sebagai
mahasiswa.

a. Hal-hal yang dianggap merupakan kekuatan (mohon ditulis)

Program Magister Pendidikan Bahasa Inggris


Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Universitas Mulawarman
Page 7 of 11

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

b. Hal-hal yang dianggap merupakan kelemahan (mohon ditulis)


_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

6. Pemberi Rekomendasi
a. Nama (dengan gelar) : __________________________________________________
b. Jabatan : __________________________________________________
c. Alamat : __________________________________________________
: __________________________________________________
: __________________________________________________
:

Pemberi Rekomendasi,

_______________________________
(Nama dan tanda tangan)

Keterangan:
Diisi oleh mantan dosen/atasan yang mengetahui
Kemampuan akademik dan kepribadian calon pelamar

Program Magister Pendidikan Bahasa Inggris


Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Universitas Mulawarman
Page 8 of 11

Program Magister Pendidikan Bahasa Inggris


Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Universitas Mulawarman
Page 9 of 11

DAFTAR KARYA ILMIAH DAN KEGIATAN ILMIAH


YANG PERNAH DITULIS DAN DIIKUTI

KARYA ILMIAH
NO. JUDUL KARYA ILMIAH BIDANG SIFAT TAHUN
(buku/
Makalah/
Artikel/dsb)
1
2
3
4
5
6
7
8
9

KEGIATAN ILMIAH
NO. JUDUL KEGIATAN ILMIAH TAHUN BERPERAN
SEBAGAI
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Program Magister Pendidikan Bahasa Inggris


Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Universitas Mulawarman
Page 10 of 11

SURAT KETERANGAN
KEMAMPUAN BERBAHASA INGGRIS

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : ______________________________________________
Jabatan : ______________________________________________
Alamat :
______________________________________________
______________________________________________
menerangkan bahwa menurut pengamatan dan penilaian saya,
Nama Lengkap : _____________________________________________
Jabatan : _____________________________________________
Alamat :
_____________________________________________
______________________________________________

memiliki kemampuan berbahasa Inggris dengan rincian sebagai berikut:


No. Kemampuan Tingkat (lingkari salah satu)
1 Memahami percakapan dalam bahasa Inggris KS K C B BS
2 Memahami bacaan yang ditulis dalam bahasa Inggris KS K C B BS
3 Berbicara dalam bahasa Inggris KS K C B BS
4 Menulis dalam bahasa Inggris KS K C B BS

Catatan:
BS : Baik sekali K : Kurang
B : Baik KS : Kurang sekali
C : Cukup

Harap yang berkepentingan menjadi maklum

____________tanggal________________20__

Program Magister Pendidikan Bahasa Inggris


Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Universitas Mulawarman
Page 11 of 11

______________________________
Nama dan Tanda Tangan

RESEARCH PROPOSAL

Title
1. Background

2. Review of Literature (Min 250 words)

3. Research Methodology (Min 250 words)

Program Magister Pendidikan Bahasa Inggris


Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Universitas Mulawarman