Wal 2 FORIMULIR DAFTAR SIAN PESERTA Formule 4 PEKERJA PENERIMA UPAH PENERIMA PENSIUN PRSPEJABAT NEGARA/TNIPOLEY VETERAN {5} BRISKeschata DAN PERIUTISKEMERDEKAAN ene BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN iano ego Gdn Reysorapya Joan Soil Kosatn Jeers eset se Vert Taga VOTT rags Ey= ‘DIST OLEH CALON PESERTA eke PreanaUpah ‘an Page Permayaran ran Jamon Kesshtan L_JPeganot nage Sp Pn] Prt [L_JPenaine Person PHS Mell Rekening [TJs rer apetantan BM IND ness [pes in opens | prsmaitegsittoean [Tlremsins ese Ps Caw [ns boca pramsan pada BUND au Badin Wey [Jreosns Persie Pj Nags jens [Jowaentaan at [ests komen army [rwrentanta [Fvewen [Chimes (eal [reoasin epi indonesia [Cpsianegee Ps, Pana No PS PsgaaiBatan Usaha ik Ha Poca Badan Usa Mik Doc [rogaaisuota {VIDENTITAS PESERTA\ 1 ne an tet 2 rns A ti eae 4 Tempot dan Targa! Laie 5 secs 6 Sis Pamianan 1 Amat en 9 ava ot 10 ama susan OPN, aja Non ein esa FSF Pen Popa ys MP Ne. Pesan re ae See ee ede eed | Cong frea-1, Gane Galt=¥ Gaw=a — Ruanggy [ox 9-8 Inc Am oe TMT Keg ato sa Kevia Golongan 17) AEE] cai etotronsinriek: [Bp J Aap Po Poi Prin TF wove rowin 1] | | 1 Ltt SEP EEE Pee Eee ea | LS Pon Tur kage Pensin [|] ] - L TLL LL] aavocrencin rac [ep Pema Penson PAS Nar Peg LLL titi iiiiiity rs a i= | 4 Pega MNO, Pepa renee TTT TTT TTT TTT TTT TTT fron Sas rept roe Yor 'SKEP Gelharvet No. je ee 1 Pons emadn t ti He L reesomt:|_ Kos 2 Kas 3a ee. | PES SES Sp SIE eee et ea i l SREP No, 11 Sauan Kayja Pembayar Gai Steal wna I I | | | Ee] El Fo 12 Kovopoegoon | few? iN Litity Tees estestealee Cry Jepson pennant == EF 18 Nom Passpot 15 Nama Ponsstaan Asuras Pee eee Pato Sy 14 NaPaks AsrensKesoatan Kee ee swe Crt Nin Faas Tngatreions) §=— [|| en eePETUNJUK PENGISIAN DAN VERIFIKASI DAFTARISIAN REGISTRASI PESERTA PEKERJA PENERIMA UPAH, PENERIMA PENSIUN PNS/PEJABAT NEGARA/TNI/POLRI, ‘VETERAN DAN PERINTIS KEMERDEKAAN BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN, Pengisian Daftar Isian Badan Penyelenggara Jaminan Sosal Kesehatan Ini eukup (satu) lembar untuk 3 (satu) keluargs dan agar dituls dengan Jlas, apabila memungkinkan ciketk dengan/ditulls dengan tinta hitam dan huruf balokserta. ber tanda (v) pada kotak phan, Petugas Eniry ‘Nomor Register Badan PenyelenggaraJaminan Sosial Kesehatan Petugas Verifkasi : Nama petugas yang melakukan verifikas! ‘Tangeal Verifikas ; Tanggal Pelaksanaan verifikatcliaksanakan Nama petugas yang melakukan entry data Difsi oleh petugas BPIS Kesehatan JENIS PESERTA BPIS Kesehatan Beri tanda (¥) pada Kotak yang sesuai dengan jenis Kepesertaan. Pembayaran iuranjaminan kesehatan Beri tanda (v) pada kotak yang sasual dengan ternpat pembayaran lara Ik_IDENTITAS PESERTA. ._NOMOR KARTU KELUARGA Ts] nomor Kartu Keluarga yang tertera pada Kartu Keluarga, 2, NIK/KITAS / KITAP Tsi Nomor Identitas yang tertera pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi Warga Negara Asing mengisi nomor register yang tercatat pada Kartu Ijin Tinggal Sementara / Kartu ln Teta 3. NAMALENGKAP ‘Nama sesuai dengan nama yang tercantum dalam SK Pengangkatan 7 5k Pensiun / Kartu Tanda Penduduk elektronik “Z__TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR \Wilayah Kab/Kots tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran 5, JENIS KELAMIN Isl dengan angka sesuai dengan jenis kelamin ‘6. STATUS PERNIKAHAN {si dengan angka sesuai dengan status pernikahan 7. ALAMATTEMPAT TINGGAL Tsi sesuai dengan alamat tompat tinggal saat ini atau tempat tnagal yang tercatat pada KTP ‘&_NOMORTELPON 7NO. HP. si sesual dengan nomor Kontak yang mudah dihubungl ‘9, ALAMATEMAIL 30._NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSARAAN, islalamat surat elektronik yang dik ‘Nama instansi/Badan/Perusahaan tempat beke ja '. PNS, Pejabat Negara dan Pensunan NIP / NOMOR PENSIUN ~ Golongan = Ruang, ‘TMT Kerja / Pensun ~ Masa Kerja Golongan = Gaff Pokok /Pokok Pensiun 1s dengan NIP sesuai SK Terakhir bag ONS aktif atau Nomor Pensiun bagl Pensiunan PAS, dan apabila Suami Isteri sebagai PNS dan atau Penerlma Pensiun mencantumkan NIP sebagai PNS/Pensivran 1s dengan pian angka sesual dengan golongan terakir is dengan phan angla sesual dengan golongan ruang terathir Isi sesuai dengan Tanggal penetapan awal sebagai PNS atau tanggal penetapan awal sebaga penerima pensiun Is masa kerja golongan sesuol dengan SkTerakie Is Penerimaan gaj/p0kok pensiun terbaru ‘i Anggota TNI/POLRI & Pensiunan ~ NRP / NOMOR PENSIUN, ~ Panglat ~ TMT Kerja/Pensiun = Gaji Pokok /Pokok Pension Isi dengan NAP sesual SK Terakhir bagi TNI/Polr! atau Nomor Pensiun bagi Pensiunan TNI/POLRI, dan apabila Suami Isteri sebagai TNI/POLRI/ PNS dan ‘atau Penerima Pensiun mencantumkan NIP/NRP. Isi dengan kepangkatan terakhir Isi sesual dengan Tanggal penetapan awal sebet pPenetapan awal sebagai penerima pensiun TNI/POLRI Isi Penerimaan gaji/pokok pensiun terbaru NI/POLRI atau tanggal “e. PEGAWAI PEMERINTAH NON PNS: = NIP /SK Pengangkatan Isi dengan NIP atau No SK Pengangkatan «Kelas Perawatan ~ Gaji Pokok /Pokok Pensiun ~ Golongan Isi dengan pilihan angka sesuai dengan golongan terakhir ~ Kelas Perawatan Isi dengan angka sesuai dengan hak kelas perawatan yang dipiih = TMT Kerja Ist tanggal pada Surat Keputusan penetapan sebagai pegawai = Gaji Pokok Isi Penerimaan gaji/pokok pensiun terbary @. PEGAWAI BUNIN/BUMD,SWASTA ~ NPP Is sesuai dengan Nomor Pokok Pegawal + Jabatan Isisesual dengan grade/jabatan terakhir = Status Pegawal Isi dengan angka sesuai dengan status kepegawaian Isi dengan angka sesual dengan hak kelas perawatan yang dipith Isi dengan angka sesuai dengan hak normati yang diterima . VETERAN = SKEP Gelar Kehormatan Is! No. SKEP Gelar kehormatan Veteran dari Kementerian Pertahanan 7 PERINTIS KEMERDEKAAN <_ SKEP Perintis Kemerdekaan Is No.SKEP Perintis Kemerdekaan dari Kementerian Sosial i, Satuan Kerja Pembayar Ga Isi dengan satuan kerja yang membayar gai pegawal 12. KEWARGANEGARAAN Isi dengan pilinan angka sesuai dengan status kewarganegaraay dan li dengan kebangsaan bagi warga Negara asing 75, NOMOR PASSPORT Isi dengan nomor passport yang diniliki 14. NOMOR POLIS ASURANSI KESEHATAN isi dengan Nomor Polis Asurans! lain yang elie 15. NAMA PERUSAHAAN ASURANSL Isidengan nama perusahaan penanggung resikoHalze Formule 4 TERTTTAS SUA TSTERT “a NIKTHITAS KA NPN NP en (Temper dan Tange Lat) ‘eens Kelatin “Wear Passat) 4 NPs Aston Keseaan 1. Namma poston Ares & ana asks Tika Pera |. Noma Fates Doki Gt avai? Peru NP oregon seaman) Teas Ten oe Faces 2 DENITAS ANAK Arak Peama aN ATAS TAP) ana Ak Pet «.Tempat dun Tanggal Lat) eis) Nae asp {NPs sas Ks’) 4. Mana esr ss ana Fests Taga i Naa sks Deke Gi Aken ‘Ne ATAS TAR Beans hk oo Teal on Tangle a onstlann | None Psspon 1 Nos Ass Kesean* Nona psatean Asst ‘n Nama Faskes Tingkal Periame “1 Nama Foses Dok ih rok etna 19 NIK/KITAS /XTTAP Lt Talat? Peerpan Teta? Poarpan [operons ani oe aes de aces) | Ac SE | 1 emp anes) tae ote anes | TS SS Tt Nama Anak Koc “TOM | CT man Nama Passpat PW 1, Wal Aaron Kesehatan") i (nsroninomeaNSeneR 4, Nan posamaan Asst Nama Fast Tight Peta [| Traiereasy 4, Name esis Dkr Gig Pa - 1 M 1 LO) ete Faas 9 Ilan dengan hurt apa dan muah doaea Yang bestind nga awa in Betangng awa scaa aun tetanop heberran daa yang ecm, Foo foro reser ‘seria tan 334m rans aden oakee uarar3x¢n Tan Tagan asa foo foo anakie2 oakie3 iuen 4m usroda8en t am