LAPORAN

KASUS OBSTETRI

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. R
Umur : 27 tahun
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMA
Alamat : Dusun XV Tanjung Rejo
Masuk RS : 27 September 2018

IDENTITAS SUAMI
Nama : Tn. K
Umur : 31 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun XV Tanjung Rejo

B. ANAMNESIS
Ny. R, 27 tahun, G1P0A0, Jawa, Islam, SMA, Ibu Rumah Tangga i/d Tn. RK, 31
tahun, SMA, Wiraswasta, datang ke RS Haji Medan pada tanggal 17-09-2018
pada pukul 09.00 WIB dengan:

KeluhanUtama :
Keluar cairan dari jalan lahir

Telaah :
 Pasien datang ke IGD RS Haji Medan dengan keluhan keluar cairan dari jalan
lahir, sejak ± dari jam 3 pagi tadi. Cairan berwarna jernih dan tidak berbau. Dari jam
3, sudah 3 kali ganti sarung. Riwayat mules-mules mau melahirkan (-), Riwayat
keluar lendir bercampur darah (-), Riwayat bercampur dengan suami beberapa hari ini
(-),Riwayat Trauma (-), Riwayat perut di kusuk (-), BAB dan BAK dalam batas
normal.

RPT :-
RPO :-
RPK :-
R. Alergi : makanan (-) dan obat-obatan (-)

Riwayat Obstetri
Usia kehamilan : 38-39 Minggu
Riwayat kehamilan : G1P0A0
HPHT : 19-01-2018
TTP : 27-10-2018
ANC : Bidan 3x
KB : (-)

Riwayat Menstruasi
Menarche : Umur 15 tahun,
Siklus Haid : 28 hari
Lama Haid : 7 hari (2-3x ganti pembalut)
Volume : 2-3x ganti duk/ hari
Dismenorrhea : (-)
Flour Albus : (-)

 Tanda- tanda keracunan hamil :

Edema : (-) Vertigo : (-)
Pening : (-) Gangguan visus : (-)
Mual : (-) Kejang – kejang : (-)
Muntah : (-) Coma : (-)
Nyeri ulu hati : (-) Icterus : (-)
 Penyakit yang pernah diderita :
Anemia : (-) Tuberculosis : (-)
Hipertensi : (-) Penyakit Jantung : (-)
Pernyakit Ginjal : (-) Penyakit lain : (-)
Diabetes : (-) Operasi : (-)
Pemeriksaan Fisik
 Status Present
Keadaan umum Keadaan gizi
Sensorium : Compos Mentis TB : 155 cm
TD : 120/80 mmHg BB : 63 kg
HR : 80 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,5 °C
 Status Generalista
Kepala : Konjungtiva Anemis : (-/-), Sklera ikterik: (-/-),
wajah sembab: (- ), T.H.T: DBN
Leher : Benjolan (-), TVJ R-2 cm H2O, Trakea medial.
Thorax : Cor: DBN, Pulmo: DBN
Abdomen : Pada pemeriksaan status obstetric
Extremitas : Akral hangat, edema (-), CRT <2 detik

C. STATUS OBSTETRI
 Pemeriksaan luar
Inspeksi : cembung (+), abdomen melebar, fundus uteri diatas umbilikus, striae
gravidarum (+)
Palpasi :
Leopold I : Tinggi fundus uteri 3 jari dibawah processus xiphoideus /
33cm. Fundus uteri teraba lunak (bokong).
Leopold II : Sebelah kiri teraba bagian-bagian kecil, sebelah kanan teraba
tahanan memanjang (letak punggung janin).
Leopold III : Teraba keras dan bundar (letak kepala)
Leopold IV : Belum masuk PAP (5/5)
Auskultasi : DJJ 132 x / menit, teratur
Formula Johson : (33-11) x155= 3410 gram
TBJ : 3410 gram
Osborn test :-
His :-
Nitrazine test :+

 Pemeriksaan Inspekulo
Porsio :Licin
OUE :Tertutup
Kesan :Tampak cairan menggenang di introitus vagina dan dilakukan
lakmus test. Terjadi perubahan warna pada kertas lakmus dari
biru menjadi merah.
Air Ketuban :+
Kesan : Air ketuban merembes

 Pemeriksaan dalam
Vaginal Toucher (VT)
Indikasi :Ketuban pecah dini
Pembukaan :-
Bagian terbawah : Kepala
Effacement :30%
Posisi : Sulit di nilai
Vagina : Dalam batas normal
Vulva : Dalama batas normal
Promotorium : Tidak teraba
Sarung tangan : Air ketuban (+)
Meconium : (-)
Tes Lakmus : (+)
Panggul : Adekuat

DIAGNOSIS BANDING
 KPD+PG+KDR (38-39 MG)+PK+AH
 TRIKOMONIOSIS + PG+ KDR (38-39 MG)+PK+AH
 VAGINOSIS BAKTERIAL + PG+ KDR (38-39 MG)+PK+AH
  KEHAMILAN DENGAN INKONTINENSIA+ PG+ KDR (38-39 MG)
+PK+AH
 FISTEL VESICO VAGINALIS+ PG+ KDR (38-39 MG)+PK+AH

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG TAS (Tanggal 27-09-2018)
 JT, AH
 Biparietal Diameter (BPD) : 8.86 cm
 Abdominal Circumference (AC) : 34,04 cm
 Femur Lenght : 7,6 cm
 Formula Johnson : (33-11) x155= 3410 gram
 EFW : 3300 gram
 Placenta : Corpus anteriorI
 Cairan Ketuban : Oligohidramnion

Kesan : KDR (38-39) minggu + PK + AH

Hasil laboratorium tanggal 27-09-2018 pukul 09.00 WIB

Hematologi
Darah rutin Nilai Nilai Rujukan satuan
Hemoglobin 11,4 11,7 – 15,5 g/dl
Hitung eritrosit 4,3 3,6 - 5,2 10*6/µl
Hitung leukosit 9,600 4,000- 11,000/µl
Hematokrit 36,2 36-47 %
Hitung trombosit 241.000 150,000-450,000/µl

Index eritrosit
MCV 83,7 80 – 100fL
MCH 26.3 26 – 34pg
MCHC 31,4 32 – 36 %

Hitung jenis leukosit

Eosinofil 2 1–3 %
 Basofil 0 0–1 %
N.Stab 0 2– 6 %
N. Seg 75 53–75 %
Limfosit 18 20–45 %
Monosit 5 4–8 %
Laju Endap Darah 76 0-20 mm/jam

DIAGNOSA :
KPD + PG + KDR (38-39 minggu) + PK + AH + Oligohidramnion

RENCANA :
 Lapor Supervisor dr. Taufik Mahdi, Sp.OG
 Dilakukan Sectio Caesaria a/I Ketuban pecah dini pada 17-07-2018
 - IVFD RL 20 gtt/I
Pasang kateter

PERSIAPAN PRE-OPERASI
 Surat izin operasi
 Konsul dengan dokter anestesi dan persiapan anestesi
 IVFD RL terpasang, abocath nomor 18 G, kateter urine terpasang
 Sterilisasi kamar operasi dan alat operasi
 Pemeriksaan penunjang medis
 Persiapaan team operasi
 Persiapaan dengan PCR 2 bag
 Berdoa

PERIHAL PERSALINAN
LAPORAN OPERASI SECTIO CAESARIA
Supervisor : dr.Ahmad Khuwailid , Sp.OG
Tanggal : 17/09/2018
Jam : 14.00 WIB s.d. selesai
 Ibu dibaringkan di meja operasi dengan infus dan kateter terpasang dengan
baik, dilakukan anestesi spinal dan dilakukan tindakan septik dan antiseptik
dengan betadine dan alkohol 70%, lalu ditutupi dengan duk steril kecuali
lapangan operasi.
 Dilakukan insisi phanensteel speuig 10 cm dimulai dari kutis, subkutis, facia
digunting ke kanan dan ke kiri, otot dilebarkan secara tumpul .
 Peritoneum di jepit, dijinjing dan digunting ke atas dan kebawah, tampak
uterus, identifikasi SBR, pasang hack blast, insisi uterus low cervical sampai
sub endometrium, endometrium digunting kekiri dan ke kanan dengan
meluksir kepala, lahir bayi Laki-laki dengan berat badan : 3100 gram, panjang
badan 49cm, Anus (+) , tali pusat diklem di dua tempat lalu digunting,
placenta dikeluarkan, kesan lengkap. Air Ketuban: 100 cc
 Tepi luka uterus dijepit, cavum uterus dibersihkan, kesan bersih, uterus dijahit
lapis demi lapis, evaluasi pedarahan jahitan luka insisi, kesan : terkontrol.
 Cavum abdomen dibersihkan, kesan bersih. Dinding abdomen dijahit lapis
demi lapis mulai dari peritoneum, otot, facia, subkutis dan kutis.
 Luka operasi ditutupi dengam supratule dan kassa steril.
 Operasi selesai, Keadaan umum ibu post SC stabil

Intruksi Post SC
 Awasi kesadaran, vital sign, dan tanda-tanda perdarahan selama 2 jam di
ruang recovery room

Terapi Post SC
 Th/ - IVFD RL 20gtt/i
- Inj. Cefotaxim 1gr/ 8 jam
- Inj. Gentamisin 80mg/ 8 jam
- Inj. Ketorolac 30mg/ 8 jam
- Inj. Ranitidin 50mg/ 12 jam
- Neurodex 2x1
 I. KALA IV

Jam Nadi Tek.Darah Pernapasan Kontraksi Perdarahan

Uterus
14.15 100x/ 100/70 20 x / menit Kuat Lochia
WIB menit mmHg rubra (+)
14.30 96x/ 100/70 22 x / menit Kuat Lochia
WIB menit mmHg rubra (+)
14.45 80x/ 110/60 24 x / menit Kuat Lochia
WIB menit mmHg rubra (+)
15.00 64x/ 110/70 20 x / menit Kuat Lochia
WIB menit mmHg rubra (+)
15.15 64x/ 110/70 22 x / menit Kuat Lochia
WIB meit mmHg rubra (+)
15.45 88x/ 110/70 20 x / menit Kuat Lochia
WIB menit mmHg rubra (+)

PERIHAL ANAK
Lahir tgl / jam : 29-4-2018 Meninggal dalam kehamilan : -
Kelamin :P Meninggal dalam persalinan : -
Berat Badan : 3200gr Meninggal sesudah lahir : -
Panjang Badan : 47cm Trauma Anak : -

TERAPI :
FOLLOW UP
Follow Up Tanggal 27 September 2018 pukul 08:00 WIB
S : Nyeri di luka operasi
O: Sensorium : Compos Mentis Anemis : -/-
TD : 130/70 mmHg Ikterik : -/-
HR : 80x/menit Dyspnoe :-
RR : 20x/menit Sianosis :-
T : 36,7ºC Oedem :-
SL :Abd : Soepel, peristaltik (+)
P/V : Tertutup verban, kesan kering
BAK : (+) via kateter 70 cc/jam
BAB : (-)
Flatus : (-)
A: Post SC a/i KPD + HI
P:
- IVFD RL 20gtt/menit
- Inj. Cefotaxime 1 gr /12 jam
- Inj. Gentamycin 80 mg/ 8jam
- Inj. Ranitidin 50 mg/ 12 jam
- Inj. Ketorolac 30 mg/ 8jam
- Neurodex 2x1

Follow Up Tanggal 28 September 2018 pukul 08:00 WIB

S : Nyeri luka pada operasi
O: Sensorium : Compos Mentis Anemis : -/-
TD : 120/80 mmHg Ikterik : -/-
HR : 92x/menit Dyspnoe :-
RR : 24x/menit Sianosis :-
T : 36,5ºC Oedem :-
SL :Abd : Soepel, peristaltik (+)
 P/V : Tertutup verban, kesan kering
BAK : (+) via kateter 70cc/jam
BAB : (-)
Flatus : (+)
A: Post SC a/i KPD + H2
P:
- IVFD RL 20gtt/menit
- Inj. Cefotaxime 1 gr /12 jam
- Inj. Gentamycin 80 mg/ 8jam
- As. Mefenamat 3x 500 mg
- Neurodex 2x1

Follow Up Tanggal 29 September 2018 pukul 08:00 WIB

S : -
O: Sensorium : Compos Mentis Anemis : -/-
TD : 110/80 mmHg Ikterik : -/-
HR : 80x/menit Dyspnoe :-
RR : 20x/menit Sianosis :-
T : 36,5ºC Oedem :-
SL :Abd : soepel, peristaltik (+)
P/V : Tertutup verban, kesan kering
BAK : (+) spontan
BAB : (-)
Flatus : (+)
A: Post SC a/i KPD + NH3
P:
- Inj. Cefotaxime /8 jam
- Inj. Gentamycin 80 mg/ 8jam
- Neurodex 2x1
R : GV kering  PBJ