LAPORAN KASUS GINEKOLOGI

STATUS ORANG SAKIT

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. M
Umur : 44 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMP
Alamat : DSN IV. Gang Baharu, Sei Rotan
Tanggal Masuk : 27 September 2018
Pukul : 21.00 WIB
Nama : Tn.H
Umur : 48 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA
Alamat : DSN IV. Gang Baharu, Sei Rotan

ANAMNESA
Ny. D, 44 th, G3P3A0, Islam, IRT, SMP i/d Tn. H, 48 th, Islam,
Wiraswasta, SMA, datang ke RS Haji Medan pada tanggal 27 September 2018
pada pukul 21.00 WIB dengan :
Keluhan Utama : Perdarahan sejak 1 bulan yang lalu
Telaah : Pasien datang ke IGD RS Haji Medan dengan
keluhan perdarahan yang di alami kurang lebih 1 bulan yang lalu, perut terasa
mules (+), sakit perut (+), keputihan (-). Riwayat keluar lendir bercampur darah
(-), Riwayat bercampur dengan suami beberapa hari ini (-), Riwayat Trauma (-),
Riwayat perut di kusuk (-), BAB dan BAK dalam batas normal.
RIWAYAT HAID :
• Menarche : 12 tahun

• Lama haid : 2-3 hari

• Siklus Haid : 28 hari

• Volume : 2x ganti duk (pembalut) /hari

• Dysmenorrhea : (-)

• Metrorrhagia : (-)

• Menorrhagia : (-)

• Spotting : (-)

• Darah beku : (-)

• Contact bleeding : (-)

• Climacterium : (-)

• Menopause : (-)

Kehamilan dan persalinan yang lalu :

P3A0
1. Perempuan/3000 gr/Rumah/ Bidan/ 21th/ Sehat
2. Laki-laki/4000 gr/Rumah/ Bidan/ 19 th/ Sehat
3. Laki-laki/3700 gr/Rumah/ Bidan/ 13th/ Sehat

Keputihan
- Jumlah : sedikit / sedang / banyak
- Warna : kekuningan
- Bau : -
- Konsistensi : encer / kental / berlendir
- Gatal (pruritus vulvae) :+

Seksual / Perkawinan :
Umur Kawin Istri : 22 tahun Suami : 24 tahun
 Lama Kawin : 22 tahun
Kemandulan :-
Frigiditas / Vaginismus :-
Libido : kurang / sedang / kuat / hiperseksull.
Frekuensi koitus : Tidak ditanyakan
Orgasmus :-
Dispareuni :-
Kelurga Berencana :-
Gizi dan Kebiasaan
• Nafsu makan : Sedang

• Perubahan berat badan : Tidak

• Merokok / Suntil : Tidak

• Alkohol : Tidak

• Kebiasaan makan obat : Tidak ada

• Obat-obat yang di masukan kedalam vagina : Tidak ada

Penyakit-penyakit yang pernah diderita :

Tuberculosis :(-) Penyakit hati :(-)
Peny. Jantung / pemb. Darah : ( - ) Penyakit ginjal : ( - )
Penyakit endokrin :(-) Peny. Kelamin : ( - )
Hipertensi :(-) Diabetes Melitus: ( - )
Pengobatan Penyinaran :
Lokalisasi :-
Lama penyinaran :-
PEMERIKSAAN FISIK
a. Status present
Keadaan umum : Compos Mentis Dyspnoe :-
Keadaan Gizi : Baik Edema :-
Keadaan Penyakit : Cyanose :-
 - Bisa jalan sendiri √ Suhu : 36,80 C
- Bisa duduk sendiri Tekanan darah:120/70 mmhg
- Hanya berbaring saja Tinggi badan : 155 cm
Berat Badan : 59 kg Anemi :+
Habitus :- Icterus :-

b. Status Generalisata
• Kepala : Dalam batas normal
• Leher : Dalam batas normal
• Thorax :
– Cor : Bunyi Jantung normal, reguler, Bunyi Jantung Tambahan
(-)
– Pulmo : Suara pernapasan vesikuler, suara tambahan (-)
– Kelenjar – kelenjar supra / intra clavikula : tidak teraba
– Mamae : DBN
• Membesar :-
• Hiperpigmentasi :-
• Colostrum :-
• Secret :-
• Tumor-tumor :-
• Tegang :-

• Abdomen :
– Membesar : (+)
– Simetris / Asimetris : Asimetris
– Soepel : (+)
– Defense Musculare : (-)
– Hepar : Tidak Teraba
– Lien : Tidak Teraba
– Shifting Dullness : (-)
– Meteorismus : (-)
– Ascites : (-)
– Peristaltik Usus : (+) N
– Tumor : (-)
– Besarnya : sebesar tinju dewasa
– Batas-batasnya : pole atas 3 jari dibawah
pusat, pole bawah selentang symphysis
pubis
– Konsistensi : solid
– Permukaan : rata
– Nyeri tekan : (+)
c. Status Ginekologi
Pemeriksaan Dalam
Inspekulo :
Portio : licin
- Erosi :-
- - Polip :-
- Ectropion : - - Bunga kol (exophytik) : -
- Laserasi :- - Leukoplakia : -
- Ovula naboti :- - Schiller test : -
- Tampak gumpalan darah di fornix posterior, dibersihkan tidak
mengalir
Vaginal Toucher

Uterus
– Posisi : Anteflexi

– Besarnya : Sebesar tinju dewasa

– Mobilitas : Mobile

– Konsistensi : Lunak

– Sakit waktu digerakkan : (-)

– Nyeri tekan : (+)

Parametrium Kanan/Kiri : Lemas

Adnexa Kanan/Kiri : adnexa kanan dan kiri tidak teraba
Cavum douglas : Tidak menonjol
Douglas crise : (-)
Vagina
- Dinding : Normal
- tanda-tanda peradangan : (-)
- sekret : (-)
- massa : (-)

Pemeriksaan sekret vagina

Langsung : tidak dilakukan pemeriksaan

Kultur : tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan rectal toucher : spingter ani ketat, mukosa rectum licin (tidak
teraba massa, ampulla recti kosong

PAP’ S SMEAR

Diambil tanggal : (-)

Hasil : (-)

Anjuran : (-)

DIAGNOSA BANDING

 Hiperplasia Endometrium

 Karsinoma endometrium

 Abortus inkomplit

 Leiomioma

 Polip endometrium

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Radiologi
• Thorax :Cor/ pulmo dalam batas normal

• Abdomen :Tidak dilakukan pemeriksaan

• BNO-IVP :Tidak tampak kelainan tractus urinarius

USG-TAS: tanggal 26/09/2018

- KK terisi baik
- UT : Sulit dinilai tampak penebalan pada dinding rahim 1,75 cm.
- Cairan bebas (-)
- Kesan : hiperplasia endometrium
Pemeriksaan Laboratorium tanggal 27/09/ 2018 jam 11.49
Hematologi
Darah rtin Nilai Nilai Rujukan satuan
Hemoglobin 10,5 12 – 16 g/dl
Hitung eritrosit 4,3 3,9 - 5,6 106/µl
Hitung leukosit 11.820 4,000- 11,000 /µl
Hematokrit 34.5 36-47 %
Hitung trombosit 492.000 150,000-450,000 /µl

Index eritrosit
MCV 77,0 80 – 96 fL
MCH 244,4 27 – 31 pg
MCHC 31.7 30 – 34 %

Hitung jenis leukosit

Eosinofil 5 1–3 %
Basofil 0 0–1 %
N.Stab 0 2– 6 %
N. Seg 68 53–75 %
Limfosit 22 20–45 %
Monosit 4 4–8 %
Laju Endap Darah - 0-20 mm/jam

Kimia Klinik
GDS 91 <140 mg/dL

DIAGNOSA
Hiperplasia endometrium
TERAPI
- IVFD RL 20 gtt/i
- Inj. Cefataxim 2gr/iv
- Rencana kuretase tanggal 28 September 2018 jam 09.00 wib
FOLLOW UP PRE-OP Tanggal 28 September 2018
- S : perdarahan (+), nyeri perut (+)
- O : sensorium : CM
- TD : 120/90mmHg
- HR : 70x/i
- RR : 24x/i
- T : 36oC
- Status Lokalisata
- Abdomen : soepel, peristaltik (+) N
- TFU : tidak teraba ballottement
- P/V :-
 - BAB dan BAK : (+) N
- A : hiperplasia endometrium
- P : IFVD RL 20 gtt/i
- Inj. Cefotaxime 2 gr/8 jam
- Rencana : kuretase hari ini

LAPORAN DILATASI DAN KURETASE

Operator : dr. A. Khuwalid , Sp.OG

Dibuat oleh : dr. Asmin lbs Sp.An

Tanggal : 28 September 2018
Jenis Anestesi : General anastesi
Jenis Operasi : dilatasi dan kuretase

Langkah-langkah dilatasi dan kuretase

1) Tindakan untuk memperlebar kanalis servikalis dilakukan dengan
pemasangan batang laminaria dalam kanalis servikalis dalam waktu
maksimum 12 jam sebelum tindakan kuretase.
2) Dilatasi juga dapat dilakukan dengan dilatator Hegar yang terbuat dari
logam dari berbagai ukuran (antara 0.5 cm sampai 1.0 cm)
3) Setelah persiapan operator dan pasien selesai, pasien diminta untuk
berbaring pada posisi lithotomi setelah sebelumnya mengosongkan vesica
urinaria.
4) Dibawah general anastesi dilakukan tindakan antiseptic pada permukaan
vagina dengan larutan betadin dan alkohol
5) Dilakukan pemeriksaan dalam ulangan untuk menentukan posisi servik,
arah dan ukuran uterus serta keadaan adneksa
6) Spekulum dipasang dan bibir depan porsio dijepit dengan 1 atau 2 buah
cunam servik.
7) Gagang sonde dipegang antara ibu jari dan telunjuk tangan kanan dan
kemudian dilakukan sondage untuk menentukan arah dan kedalaman uterus
8) Bila perlu dilakukan dilatasi dengan dilatator Hegar
9) Sendok kuret dipegang diantara ujung jari dan jari telunjuk tangan kanan
(hindari cara memegang sendok kuret dengan cara menggenggam), sendok
dimasukkan ke kedalam uterus dalam posisi mendatar dengan lengkungan
yang menghadap atas.
10) Pengerokan uterus dikerjakan secara sistematik ( searah dengan jarum jam
dan kemudian berlawanan arah dengan jarum jam ). Dokter kemudian
melakukan tindakan kuret dengan alat kuret atau dengan alat hisap.
11) Spekulum di lepaskan kembali.
12) Keadaan umum ibu post kuret baik.

Terapi : IVFD RL 20 gtt/i

Ceftriaxone 1 gr/12 jam
Asam mefenamat 3 x 1
Neurodex 2 x 1
Rencana : Awasi perdarahan, vital sign

Follow Up Tanggal 29 September 2018

S : perut terasa mules
O : Sensorium : Compos Mentis
TD : 120/70 mmHg
HR : 68 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36 ºC
A : Post curet
P : Ceftriaxone 3 x 1
Asam mefenamat 3 x 1
Neurodex 2 x 1
Hasil Pemeriksaan Patologi Anatomi Tanggal 29 September 2018
- Makroskopi
Diterima jaringan endometrium compang-camping sekitar 6 cc, warna
cokelat kehitaman, konsistensi padat kenyal.
- Mikroskopi
 Jaringan telah diproses seluruhnya menunjukkan endometrium dengan
gambaran kelenjar dilatasi sedikit stroma endometrium, pola dan
formasi kelenjar regular
- Kesan : simple hyperplasia endometrium

Follow Up Tanggal 30 September 2018

S : -
O : Sensorium : Compos Mentis
TD : 120/80 mmHg
HR : 70 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36 ºC
A : Post curet
P : Ceftriaxone 3 x 1
Asam mefenamat 3 x 1
Neurodex 2 x 1

PBJ