Anda di halaman 1dari 3

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT JABATAN STRUKTURAL

Dengan ini Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : T.Eka Juliana,A.Md.Kep


NIP : 198001212011012003
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur Muda/II c
Jabatan : Perawat Pelaksana

Saya Pegawai Negeri Sipil sebagaimana tersebut di atas tidak akan menuntut jabatan

di lingkungan Pemerintah Kabupaten Sambas.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat

Sumpah Janji Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan

ini tidak benar, yang mengakibatkan adanya pelanggaran hokum dan undang-undang

Negara Republik Indonesia , maka saya bersedia menanggung dan mempertanggung

jawabkan hal tersebut di depan hukum.

Sintang, 5 November 2018

Yang Membuat Pernyataan

( T.Eka Juliana )
SURAT PENYATAAN SIAP BEKERJA
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : T.Eka Juliana,A.Md.Kep


NIP : 198001212011012003
Pangkat /Golongan : Pengatur Muda/II c
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Dara Juanti Kabupaten Sintang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya apabila saya diterima di lingkungan Pemerintah

Kabupaten Sambas saya siap bekerja ditempatkan dimana saja, tidak menuntut jabatan dan

bersedia mengabdi di Kabupaten Sambas.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Sintang, 5 November 2018

Yang Membuat Pernyataan

( T.Eka Juliana )
SURAT PERSETUJUAN DARI SUAMI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Deddy Ishak


Tempat Tanggal Lahir : Sanggau, 3 Agustus 1974
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Dusun Meranti Jaya Kec.Sintang Kab.Sintang

Selaku suami dari :

Nama Lengkap : T.Eka Juliana,A.Md.Kep


Tempat Tanggal Lahir : Pemangkat, 21 Januari 1980
Pekerjaan : PNS
Alamat : Dusun Meranti Jaya Kec.Sintang Kab.Sintang

Menyatakan bahwa secara sadar dan ikhlas memberikan persetujuan kepada istri saya untuk

pindah kerja ke Kabupaten Sambas.

Demikian Surat Persetujuan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak

manapun juga.

Sintang, 5 November 2018

Yang Membuat Pernyataan

( Deddy Ishak )