PENILAIAN KESEHATAN RUMAH DAN LINGKUNGAN

Nama KK
Alamat KK

No Komponen yang Dinilai Kriteria Nilai

I Komponen Rumah
a. Tidak ada 0
1 Langit-langit b. Ada, kotor, sulit dibersihkan, dan rawan kecelakaan 1
c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2
a. Bukan tembok (terbuat dari anyaman bambu/ilalang) 1
2 Dinding b. Semi permanen/setengah tembok/pasangan bata atau batu yang tidak diplester/papan yang
tidak kedap air. 2
c. Permanen (Tembok/pasangan batu bata yang diplester) papan kedap air. 3
a. Tanah 0
3 Lantai b. Papan/anyaman bambu dekat dengan tanah/plesteran yang retak dan berdebu. 1
c. Diplester/ubin/keramik/papan (rumah panggung) 2
a. Tidak ada 0
4 Jendela kamar tidur b. Ada, < 10% dari luas lantai 1
c. Ada, > 10% dari luas lantai 2
a. Tidak ada 0
5 Jendela ruang keluarga b. Ada, < 10% dari luas lantai 1
c. Ada, > 10% dari luas lantai 2
a. Tidak ada 0
6 Ventilasi b. Ada, lubang ventilasi dapur < 10% dari luas lantai 1
c. Ada, lubang ventilasi > 10% dari luas lantai 2
a. Tidak ditutup kasa 0
7 Kasa ventilasi
b. Ditutup kasa 1
a. Tidak ada 0
b. Ada, lubang ventilasi dapur < 10% dari luas lantai dapur 1
8 Lubang asap dapur
c. Ada, lubang ventilasi dapur > 10% dari luas lantai dapur (asap keluar dengan sempurna) atau
ada exhaust fan atau ada peralatan lain yang sejenis. 2
 a. Terbuka 0
9 Penyimpanan makanan b. Tertutup tapi tidak rapat 1
c. Tertutup rapat 2
10 Bahan bakar di dapur a. Kayu bakar / briket batu bara 1
b. Minyak tanah 2
c. Gas 3
d. - (e.g kompor listrik) 4
a. Tidak terang, tidak dapat dipergunakan untuk membaca 0
11 Pencahayaan b. Kurang terang, sehingga kurang jelas untuk membaca dengan normal 1
c. Terang dan tidak silau sehingga dapat dipergunakan untuk membaca dengan normal. 2
a. Tidak ada pemanfaatan 0
12 Pemanfaatan pekarangan
b. Digunakan untuk kebun / kolam ikan / kandang 1
a. Jarak dari rumah < 10 m 0
13 Lokasi kandang hewan
b. Jarak dari rumah ≥ 10 m 1
a. Ada jentik 0
14 Keberadaan jentik
b. Tidak ada 1
a. Obat nyamuk bakar / Insektisida kimiawi 0
15 Obat nyamuk
b. Tidak menggunakan obat nyamuk kimiawi 1
II Sarana Sanitasi
a. Tidak ada 0
b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesehatan 1
Sarana Air Bersih
1 c. Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesh. 2
(SGL/SPT/PP/KU/PAH)
d. Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi syarat kesh. 3
e. Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat kesh. 4
a. Tidak ada. 0
b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup, disalurkan ke sungai / kolam 1
Jamban (sarana pembuangan
2 c. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, disalurkan ke sungai atau kolam 2
kotoran)
d. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, septic tank 3
e. Ada, leher angsa, septic tank. 4
a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur di halaman 0
b. Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber air (jarak dengan sumber air < 10m). 1
Sarana Pembuangan Air Limbah
3 c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka 2
(SPAL
d. Ada, diresapkan dan tidak mencemari sumber air (jarak dengan sumber air > 10m). 3
 Sarana Pembuangan Air Limbah
3 (SPAL

e. Ada, dialirkan ke selokan tertutup (saluran kota) untuk diolah lebih lanjut. 4
a. Tidak ada 0
Sarana Pembuangan Sampah / b. Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak ada tutup 1
4 Tempat Sampah c. Ada, kedap air dan tidak bertutup 2
d. Ada, kedap air dan bertutup. 3
III Perilaku Penghuni
a. Tidak pernah dibuka 0
1 Membuka Jendela Kamar Tidur b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari dibuka 2
a. Tidak pernah dibuka 0
2 Membuka jendela ruang keluarga b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari dibuka 2
a. Tidak pernah 0
Membersihkan rumah dan
3 b. Kadang-kadang 1
halaman
c. Setiap hari 2
a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam sembarangan 0
4 Membuang tinja ke jamban b. Kadang-kadang ke jamban 1
c. Setiap hari dibuang ke jamban 2
a. Dibuang ke sungai / kebun / kolam sembarangan 0
Membuang sampah pada tempat
5 b. Kadang-kadang dibuang ke tempat sampah 1
sampah
c. Setiap hari dibuang ke tempat sampah. 2
a. Tidak pernah 0
6 Mencuci tangan dengan sabun b. Kadang-kadang 1
c. Selalu 2
a. Direbus tidak sampai mendidih 0
7 Pengolahan air minum b. Direbus sampai mendidih dan langsung digunakan 1
c. Direbus sampai mendidih dan dibiarkan mendidih minimal 10 menit 2
a. Merokok di dalam dan di luar rumah 0
Kebiasaan merokok anggota
8 b. Merokok di luar rumah 1
keluarga
c. Tidak merokok 2
a. Tidak pernah dibersihkan 0
9 Membersihkan kandang hewan b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari 2
 a. Tidak pernah menggunakan handschoen dan sepatu boot waterproof 0
10 Memberi makan hewan b. Kadang-kadang 1
c. Selalu 2