Anda di halaman 1dari 1

RM.

12
PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGUNUT
Jalan Raya No.1 Ngunut Telp.0355-395337
E-mail: pkmngunut@gmail.com Kode pos 66292
TULUNGAGUNG
INFORMED CONSENT
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Penanggung Jawab :…………………………………………………......................
Pemberi Informasi :……………………………………………………………….
Penerima Informasi / Pemberi Persetujuan* :………………………………………………………………..
No. JENIS INFORMASI ISI INFORMASI 
1 Diagnosa
2 Tindakan Medik
3 Indikasi Tindakan
4 Tujuan
5 Resiko
6 Komplikasi
7 Prognosis
8 Lain-lain
KETERANGAN TTD
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas
dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya
beri tanda paraf di kolom sebelah kanannya dan saya telah memahaminya

PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS


Saya, yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :…………………………………………………………………………………………………..
Tgl Lahir :…………………………………………/……….Thn L/P *
Alamat :…………………………………………………………………………………………………..

Hubungan dengan pasien * Orangtua / Suami / Istri / Anak / Lainnya…………………………………..


Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN / PENOLAKAN *
**Untuk melakukan tindakan medis berupa :………………………………………………………………….
Terhadap Pasien, Yaitu :
Nama :…………………………………………………………………………………………………..
Tgl Lahir :…………………………………………/……….Thn/bln L/P *
Alamat :…………………………………………………………………………………………………..
Petugas telah menjelaskan pentingnya tindakan tersebut dan segala resiko bila tidak dilakukan dan telah saya
mengerti sepenuhnya.
Demikian surat persetujuan (Informed Consent) ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa ada unsur paksaan

Ngunut,………………………............
Saksi Petugas Yang membuat pernyataan
Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan

________________________ _____________________ ________________________

*Coret yang tidak perlu

**Isi sesuai kebutuhan