Anda di halaman 1dari 11

KERACUNAN MORFIN

Ec. Penyalahgunaan obat

Identifikasi Masalah
1. Anton, seorang laki-laki, 23 tahun diantar temannya ke IGD karena tidak sadarkan dirisejak 2
jam sebelum masuk RS.
2. Tiga jam sebelum masuk RS, Anton menyuntikan diri sendiri dengan morfin.
3. Setelah itu, anton mengeluh berdebar debar, sesak nafas, mual muntah, kejang dan kemudian
mengalami penurunan kesadaran.
4. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : Delirium, GCS : E3 M4 V3, tampak sakit berat
Tanda vital : TD : 150/90 mmHG, nadi : 120X/Menit, irregular,
RR : 28 x/menit, T : 38,0 C
Kepala : Konjungtiva palpebra pucat (-/-), pupil pint point
Thorax : Pergerakan simetris , vesikuler meningkat, ronchi basah halus dan
sedang (+/+), wheezing (-), bunyi jantung normal, murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : datar
Palpasi : nyeri tekan epigastium (-)
Perkusi : timfani
Auskultasi : bising usus meningkat
Ekstremitas : kejang tonik klonik, tampak needle track sign di tangan kiri

Analisis Masalah
1. Anton, seorang laki-laki, 23 tahun diantar temannya ke IGD karena tidak sadarkan dirisejak 2 jam
sebelum masuk RS.
a. Bagaimana mekanisme tidak sadarkan diri dari kasus ?
Jawab :
Opioid diabsorpsi terikat dengan protein plasma masuk ke sirkulasi darah dikonjugasi di
heparM6G terakumulasi di SSP(substantia grisea)mempengaruhi pusat kesadaran (formatio
reticularis)penurunan kesadaran.
Penyalahgunaan morfin dan penggunaan dosis tinggi morfin → peningkatan metabolisme dari morfin
didalam tubuh → reaksi glukoronidasi morfin → Mo-3-monoglukoronid → Mo-6-monoglukoronid →
masuk sawar otak → mengganggu pusat pernapasan di pons dan medula → pernapasan yang pendek
dan dalam → Sesak Nafas → perfusi O2 ke otak berkurang → iskemik dan gangguan di medula
oblongata dan ARAS → gangguan penurunan kesadaran (Delirium)

b. Apa makna tidak sadarkan diri sejak 2 jam yang lalu ?


- Pada pemberian IM  efek mulai terjadi 15-30 menit setelah pemakaian,mencapai efek tertinggi 45-
90 menit pertama dan durasinya 4 jam
- Pada pemberian intravenaefek terjadi lebih dari 15-30 menit
Jadi maknanya adalah morfin sudah bereaksi di dalam tubuh Anton.

c. Apa penyebab tidak sadarkan diri pada kasus?


Pada kasus  Intoksikasi obat
Penyebab Penurunan Kesadaran
Untuk memudahkan mengingat dan menelusuri kemungkinan – kemungkinan penyebab
penurunankesadaran dengan istilah“ SEMENITE “ yaitu :
S : Sirkulasi: Meliputi stroke dan penyakit jantung
E : Ensefalitis:Dengan tetap mempertimbangkan adanya infeksi sistemik /
sepsis yang mungkinmelatarbelakanginya atau muncul secara bersamaan.
M : Metabolik Misalnya hiperglikemia, hipoglikemia, hipoksia, uremia, koma
hepatikum.
E : Elektrolit Misalnya diare dan muntah yang berlebihan.
N : NeoplasmaTumor otak baik primer maupun metastasis
I : Intoksikasi Intoksikasi berbagai macam obat maupun bahan kimia dapat
menyebabkan penurunankesadaran
T : TraumaTerutama trauma kapitis : komusio, kontusio, perdarahan epidural,
perdarahan subdural, dapat pula trauma abdomen dan dada.
E : Epilepsi Pasca serangan Grand Mall atau pada status epileptikus dapat
menyebabkan penurunan
d. Bagaimana penanganan awal pasien yang tidak sadarkan diri ?
Jawab :
A = Airway Support
B= Breathing Support
Merupakan penilaian status pernapasan, apakah masih bernapas atau tidak. Teknik yang digunakan
adalah LOOK, LISTEN, and FEEL (LLF). LLF dilakukan tidak lebih dari 10 menit. Jika klien
masih bernapa maka tindakan selanjutnya adalah pertahankan jalan napas agar tetap terbuka. Jika
klien tidak bernapas berikan 2x bantuan pernapasan dengan volume yang cukup.
C= Circulation Support
pemberian ventilasi buatan dan kompresi dada luar yang diberikan pada klien yang mengalami
henti jantung.
Selain itu untuk mempertahankan sirkulasi spontan dan mempertahankan sistem jantung paru agar
dapat berfungsi optimal dilakukan bantuan hidup lanjut (advance support).

e. Apa dampak dari tidak sadarkan diri sejak 2 jam yang lalu pada kasus ?
Jawab :
Dampaknya adalah bisa terjadi iskemia atau infark pada otak.

2. Tiga jam sebelum masuk RS, Anton menyuntikan diri sendiri dengan morfin.
a. Apa saja kandungan dari morfin ?
Jawab :
Alkaloid asal opium secara kimia dibagi dalam dua golongan yaitu golongan fenantren dan golongan
benzilisokinolin. Morfin tersebut termasuk dalam golongan fenantren. R1-O pada morfin berupa
gugus OH, yang bersifat fenolik, sehingga disebut sebagai OH fenolik; sedangkan OH pada R2-O
bersifat alkoholik sehingga disebut OH alkoholik. Atom hidrogen pada kedua gugus itu dapat diganti
oleh berbagai gugus membentuk berbagai alkaloid opium.
Gugus OH fenolik bebas berhubungan dengan efek analgetik, hipnotik, depresi napas dan obstipasi.
Gugus OH alkoholik bebas merupakan lawan efek gugus OH fenolik. Substitusi R1 mengakibatkan
berkurangnya efek analgetik, efek depresi napas dan efek spasmodik terhadap usus; sebaliknya terjadi
penambahan efek stimulasi SSP. Substitusi pada R2 mengakibatkan bertambahnya efek opioide dan
efek depresi napas. Substitusi pada R1 dan R2 bersamaan, mengakibatkan bertambahnya efek konvulsif
dan berkurangnya efek emetik.
b. Bagaimana efek pemakaian morfin jangka pendek dan panjang ?
Jawab :
Jangka Pendek
Morfin digunakan untuk efek terapeutik, yaitu untuk menghilangkan nyeri yang sangat hebat seperti
infark miokard,neoplasma. Selain itu morfin digunakan sebagai obat premedikasi sebelum anestesi dan
pembedahan karena sifat sedasi, ansiolitik, dan analgesiknya.
Jangka Panjang
Pengunaan morfin secara terus menerus  reseptor µ mengalami down regulation  sensitivitas µ
menurun  untuk mencapai efek terapeutik harus diberikan dosis yang lebih besar (toleransi) jika
tidak alan terjadi sindrom abstinensia / gejala putus obat.

c. Apa saja klasifikasi NAPZA ?


Jawab :
Jenis-jenis Napza :
Menurut undang-undang no 22 tahun 1997 tentang narkotika dibagi menjadi 3 golongan :
1. Golongan 1 yaitu : putaw, heroin, kokain, ganja.
2. Golongan 2 yaitu : Morfin, Petidin
3. Golongan 3 yaitu : Kodein
Menurut undang-undang no 5 tahun 1997 tentang psikotropika dibagi menjadi 4 golongan :
1. Golongan 1 yaitu : ekstasi, shabu, LSD.
2. Golongan 2 yaitu : Amfetamin, metilfedinat atau ritalin.
3. Golongan 3 yaitu : Peritobarbital, flunitrazepam
4. Golongan 4 yaitu : Diazepam, bromazepam, fenobarbital.
Zat Adiktif lainnya seperti : Alkohol, tembakau, kafein.

d. Apa hubungan menggunakan morfin dengan tidak sadarkan diri ?


Jawab :
Bisa efek yang langsung dari otak, bisa juga karena penggunaan morfin mengakibatkan depresi
pernapasan sehingga suplai oksigen ke otak berkurang dan akhirnya tidak sadarkan diri

e. Apa makna 3 jam sebelum masuk RS ia menyuntikkan morfin ke tubuh ?


terpapar morfin secara injeksi dapat membahayakan nyawa pasien yaitu menimbulkan kematian apabila
tidak segera diberikan pertolongan, karena Kematian karena gagal napas dapat terjadi dalam 2-4 jam
setelah pemakaian oral maupun subkutan, sedangkan pada pemakaian secara intravena dapat
berlangsung lebih cepat lagi

3. Setelah itu, anton mengeluh berdebar debar, sesak nafas, mual muntah, kejang dan kemudian
mengalami penurunan kesadaran.
a. Apa makna keluhan berdebar – debar, sesak napas, mual, muntah, kejang, dan penurunan kesadaran ?
Jawab :
Makna keluhan berdebar-debar, sesak napas, mual, muntah, kejang dan penurunan kesadaran
menunjukkan bahwa telah terjadi intoksikasi opiat (morfin). Dimana tanda dan gejalanya yaitu :
- Penurunan kesadaran
- Pupil pinpoint (dilatasi pupil karena anoksia akibat overdosisis)
- Pernapasan kurang dari 12x/menit sampai henti napas
- Needle track sign
- Kejang
- Bicara cadel
- Gangguan atensi atau daya ingat

b. Bagaimana hubungan keluhan dengan penyuntikkan morfin ?


Jawab :
Morfin mempengaruhi reseptor ð di pusat kontrol pernafasan batang otak mekanisme pernafasan
terhambat sesak nafas PaO2 ↓ dan PaCO2 ↓ merangsang baroreseptor di glomus caroticum
peningkatan denyut jantung(jantung berdebar-debar)

c. Bagaimana mekanisme keluhan berdebar – debar, sesak napas, mual, muntah, kejang, dan penurunan
kesadaran?
Jawab :
 Berdebar-debar
Penyalahgunaan morfin dan penggunaan dosis tinggi morfin → peningkatan metabolisme dari
morfin didalam tubuh → reaksi glukoronidasi morfin → Mo-3-monoglukoronid → Mo-6-
monoglukoronid efek depresi langsung pada SA node dan memperlambat konduksi impuls jantung
melalui AV node dan Morfin akan menurunkan pengaruh sistem simpatik pada jaringan perifer
sehingga terjadi penurunan venous retourn →cardiac output → tekanan darah menurun → respon
baroreseptor → sinus karotis → peningkatan resistensi perier → peningkatan denyut jantung →
peningkatan cardiac output → penigkatan tekanan darah → berdebar-debar
 Sesak nafas
Penyalahgunaan morfin dan penggunaan dosis tinggi morfin → peningkatan metabolisme dari
morfin didalam tubuh → reaksi glukoronidasi morfin → Mo-3-monoglukoronid → Mo-6-
monoglukoronid → masuk sawar otak → mengganggu pusat pernapasan di pons dan medula →
pernapasan yang pendek dan dalam → Sesak Nafas

 Mual Muntah
Penyalahgunaan morfin dan penggunaan dosis tinggi morfin → peningkatan metabolisme dari
morfin didalam tubuh → reaksi glukoronidasi morfin → Mo-3-monoglukoronid → Mo-6-
monoglukoronid → masuk ke sawar otak → mnemicu kemoreseptor didasar ventrikel ke 4 → mual
dan muntah

 Kejang
Penyalahgunaan morfin dan penggunaan dosis tinggi morfin → peningkatan metabolisme dari
morfin didalam tubuh → reaksi glukoronidasi morfin → Mo-3-monoglukoronid → Mo-6-
monoglukoronid → masuk ke sawar otak dan sistem saraf perifer → pelepasan stria gama
aminobutryic acid → peningkatan produksi dopamin → peningkatan tonus otot skeletal → kejang

 Penurunan kesadaran
Penyalahgunaan morfin dan penggunaan dosis tinggi morfin → peningkatan metabolisme dari
morfin didalam tubuh → reaksi glukoronidasi morfin → Mo-3-monoglukoronid → Mo-6-
monoglukoronid → masuk sawar otak → mengganggu pusat pernapasan di pons dan medula →
pernapasan yang pendek dan dalam → Sesak Nafas → perfusi O2 ke otak berkurang → iskemik dan
gangguan di medula oblongata dan ARAS → gangguan penurunan kesadaran (Delirium)

4. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : Delirium, GCS : E3 M4 V3, tampak sakit berat
Tanda vital : TD : 150/90 mmHG, nadi : 120X/Menit, irregular,
RR : 28 x/menit, T : 38,0 C
Kepala : Konjungtiva palpebra pucat (-/-), pupil pint point
Thorax : Pergerakan simetris , vesikuler meningkat, ronchi basah halus dan sedang (+/+),
wheezing (-), bunyi jantung normal, murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : datar
Palpasi : nyeri tekan epigastium (-)
Perkusi : timfani
Auskultasi : bising usus meningkat
Ekstremitas : kejang tonik klonik, tampak needle track sign di tangan kiri
a. Interpretasi dari pemeriksaan spesifik ?
Jawab :
• Tanda Vital:
▫ TD 150/90 mmHg  hipertensi
▫ Nadi 120x/menit  takikardi
▫ RR 28x/menit  takipneu
▫ T 38,00C  hipertermi
▫ pupil pin point  miosis, overdosis opiate.
▫ vesikuler meningkat depresi pernafasan
▫ Ronchi basah halus sedang (+/+)  edema paru.
▫ Bising usus meningkat peristaltic meningkat
▫ Ekstremitas: kejang tonik klonik  kejang.
▫ Tampak needle track sign ditangan kiri  curiga pecandu
Delirium menunjukkan penurunan kesadaran akibat efek sedasi dari morfinpenurunan kesadaran
kualitatif
GCS = 10 menunjukkan penurunan kesadaran kuantitatif

b. Mekanisme dari pemeriksaan fisik yang abnormal ?


Jawab :
Opioid mengubah titik keseimbangan mekanisme pengaturan panas di hypothalamus. Dalam dosis
jangka lama suhu tubuh meningkat  hipertemi

• Morfin  berikatan dengan reseptor delta  depresi vagus dan vasomotor  berdebar-debar

• Depresi nafas penurunana frekuensi nafas, volume semenit dan tidal exchange PCO2 dalam darah
dan udara dalam alveolar meningkat O2 dalam darah menurun kepekaan pusat pernafasan terhadap
CO2 berkurang sesak nafas.
• Stimulasi langsung pada emetic chemoreceptor trigger zone (CTZ) di area postrema medulla oblongata
dan diperkuat oleh stimulasi vestibular mual dan muntah.

• Morfin dan kebanyakan agonis opoid rangsangan segmen otonom inti saraf okulomotor  pupil pin
point.

• Morfin  berikatan dengan reseptor delta  depresi vagus peristaltik meningkat.

• Penyalahgunaan morfin  resiko tinggi infeksi (pneumonia, TBC dan HIV) Ronchi basah halus
sedang (+/+), hipertermi.

• Morfin dimetabolisme di hepar oleh konjugasi morphine-3 (M3G) dan morphine-6-glukoronat (M6G).
M6G merupakan agonis aktif pada reseptor mu. M3G sebaliknya tidak terlalu aktif sebagai agonis
opioid tetapi memiliki aksi konvulsi yang dimediasi oleh GABA/ reseptor glycinergic. Sehingga
terjadilah reaksi eksitasi. Konsentrasi M3G di plasma yang berlebihan juga dapat membuat central
nervous depression, immotilitas gastrointestinal, retensi urin dan kejang.

5. Bagaimana cara mendiagnosis pada kasus ini ?


Jawab:

6. Apa yang mungkin terjadi pada kasus ini ?


Intoksikasi Opiat (morfin).
Intoksikasi korosit

7. Apa saja pemeriksaan tambahan yang diperlukan ?


Jawab :
- Pemeriksaan laboratorium darah lengkap
- Pemeriksaan laboratorium urin lengkap
8. Apa yang paling mungkin terjadi pada kasus ini ?
Jawab :
Intoksikasi morfin

9. Apa tatalaksana pada kasus ?


Jawab :
Prinsip penatalaksanaan:
1. Penatalaksanaan kegawatan :
a. Nilai tanda vital seperti jalan nafas, sirkulasi, kesadaran
b. Tindakan resusitasi yang umum seperti: airways (A), Breathing (B), Circulation (C)
2. Penilaian klinis :
a. Perhatikan adanya koma, kejang, henti jantung, henti nafas dan syok
b. Anamnesis
Penilaian klinis (lanjutan):
Pemeriksaan fisis :
- Cari tanda atau kelainan fungsi otonom seperti tekanan darah, nadi, pupil, keringat, air liur dan
peristaltic usus
- Misal pada gejala simpatis (simpatomimetik) : ditemukan delirium, paranoid, takikardi, hipertensi,
hiperpireksia, diaforesis, midriasis, aritmia dan kejang
3. Dekontaminasi Racun:
- Kulit: untuk bahan yg cepat diserap melalui kulit
- Sal. Cerna; agar bahan sedikit diabsorpsi biasanya diberi arang aktif, pencahar, perangsang muntah
dan kumbah lambung
4. Pemberian antidotum
- Tidak semua keracunan ada penawarnya, apalagi antidot belum tentu tersedia
- Atasi sesuai dengan besar masalah
5. Terapi suportif, konsultasi dan rehabilitasi
- Cost effectiveness disesuaikan dengan masing-masing pelayanan kesehatan
Pengobatan :
- Nalokson 0,4-2,0 mg. Dosis dapat diulang pada keracunan yang berat dengan panduan klinis. Efek
sekitar 2-3 jam. Bila respon tidak ada setelah dosis total 10 mg maka diagnosis intoksikasi opiat
dikaji ulang
- Edema paru : nalokalion
- Hipotensi : dopamine 2-5 ug/kgBB/menit
- Jangan dimuntahkan bila intoksikasi oral
- Kumbah lambung: segera setelah intoksikasi oral, awasi jalan nafas
Kejang : diazepam iv 5-10 mg. Diulang bila perlu

10. Apa saja komplikasi yang dapat terjadi ?


Jawab :
Komplikasi yang dapat terjadi adalah iskemik atau infark otak serta kematian. Kematian umumnya terjadi
karena apnea atau aspirasi paru dari cairan lambung

11. Bagaimana prognosis pada kasus ini ?


Jawab :
Dubia at bonam

12. KDU ?
Jawab :
3B
Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi pendahuluan pada keadaan gawat
darurat demi menyelamatkan nyawa atau mencegah keparahan dan/atau kecacatan pada pasien. (Kasus
gawat darurat)

13. Pandangan islam


Jawab :
Dari Abu Hurairah, Rasulullah bersabda yang artinya:
“Barangsiapa yang sengaja menjatuhkan dirinya dari gunung hingga mati, maka dia di neraka Jahannam
dalam keadaan menjatuhkan diri di (gunung dalam) neraka itu, kekal selama lamanya. Barangsiapa yang
sengaja menenggak racun hingga mati maka racun itu tetap ditangannya dan dia menenggaknya di dalam
neraka Jahannam dalam keadaan kekal selama lamanya. Dan barangsiapa yang membunuh dirinya
dengan besi, maka besi itu akan ada ditangannya dan dia tusukkan ke perutnya di neraka Jahannam dalam
keadaan kekal selama lamanya” HR Bukhari no. 5778 dan Muslim no. 109

Kesimpulan

mengalami penurunan kesadaran berdebar-debar, sesak nafas, mual muntah dan kejang karena intoksikasi
opioid (morfin)”.
Peningkatan metabolisme morfin didalam tubuh

Mo-3-monoglukoronid dan Mo-6-monoglukoronid

Melewati sawar otak dan organ lainnya

Penurunan toleransi terhadap efek obat

Melewati sawar otak dan organ lainnya

Saraf S. kardiovaskuler
S. pernapasan S. Gastrointestinal

Penurunan
kesadaran Sesak nafas Mual muntah
Berdebar-debar
Kejang
Takikardi

hipertensi