KLINIIK PENGOBATAN UMUM “ NAZLA HUSADA “

BIDAN NUNUNG NUR HAYATI, Str.Keb

Kp. PULAU GLATIK RT .11 RW.5
Desa SETIALEKSANA
Kecamatan Cabangbungin Bekasi Telp. 085716504285

SURAT RUJUKAN
Kepada Yth.

Dr………………………..

Di………………………...

RSIA Cikarang Medika

Di tempat

Dengan Hormat,

Mohon pengobatan dan perawatan selanjutnya :

Nama :………………………………………………………..

Umur :………………………………………… ……………..

Jenis Kelamin :………………………………………………………..

Pekerjaan :………………………………………………………..

Alamat :……………………………………………………….

…………………………………………………………………………

Diagnosa awal :…………………………………………………………

………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Pengirim,

(…………………………………)