LAPORAN KASUS

A. LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN :

Nama : Mujiono

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat Tanggal Lahir: Magelang, 20 Oktober 1966

Umur : 47 tahun

Alamat : Asrama RST, Magelang

Agama : Islam

Pekerjaan : TNI AD

Masuk Tanggal : 4 Juli 2013 pukul 07.00 WIB di Ruang Edelweis

SUBJEKTIF :

KU :
o Datang dari IGD dengan keluhan utama nyeri pada bahu kanan dan sebagian
lengan atas
Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) :
o Nyeri pada bahu kanan dan sebagian lengan atas dirasa setelah mengalami
kecelakaan lalu lintas motor vs motor pada tanggal 4 Juli 2013 pukul 6.35
WIB dengan posisi jatuh tengkurap dan lengan kanan menopang badan.
o Nyeri dirasakan terus-menerus
o Nyeri disertai pembengkakan (+), nyeri tekan (+), gerakan terbatas (+)

1
 o Nyeri bertambah saat ekstremitas kanan digerakkan
Keluhan Tambahan (KT):
o Saat dan setelah kejadian kecelakaan lalu lintas keadaan sadar (+), amnesia(-),
helm (+)
o Pusing (-)
o Mual (-), muntah (-)
o Luka pada bibir bagian atas (+)
o Makan (+), minum (+)
o BAK dbn, BAB dbn
Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) :
o Riwayat trauma akibat kecelakaan lalu lintas (+)
o Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung dan stroke disangkal
o Riwayat alergi obat, makanan, dan lain-lain disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) :
o Riwayat keluhan yang sama pada keluarga di sangkal
o Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung dan stroke disangkal
Riwayat Pengobatan (RPO) :
o Belum melakukan pengobatan sebelum masuk rumah sakit

OBJEKTIF :

1. Status Generalis
Keadaan umum : sakit sedang
GCS : E4V5M6
Vital sign :
o Tekanan darah : 110/70 mmHg
o Nadi : 68 x/menit
o Suhu : 36.3˚C
o Pernafasan : 22 x/menit

2
 Kepala dan Leher :
o Konjungtiva anemis : (-/-)
o Sklera ikterik : (-/-)
o Pupil isokor : (± 2mm/± 2mm)
o Sianosis : (-)
o Dyspneu : (-)
o Pembesaran KGB : (-)
o Jejas : vulnus ekskoriasi diatas bibir (+)
Thorax :
o Paru :
- I : simetris kanan dan kiri, retraksi (-)
- P : gerakan nafas hemithorax kanan dan kiri simetris
- P : perkusi paru sonor kanan dan kiri
- A : suara nafas dasar vesikuler, wheezing -/-, rhonki -/-
o Jantung :
- I : iktus kordis tidak terlihat
- P : iktus kordis teraba dan kuat angkat
- P : batas jantung dalam batas normal
- A : bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
o I : soefl
o A : bising usus (+) normal
o P : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
o P : timpani
Ekstremitas :
o Motorik sde-5/5-5
o Akral hangat ++/++
o Edema +-/--

2. Status Lokalis

3
Ekstremitas superior bagian proksimal :

Look
o Luka : (-)
o Eritema : (+)
o Edema : (+)
o False movement : (+)
o Deformitas / asimetri : (+)
Feel
o Tenderness : (+)
o Edema : (+)
o Krepitasi : (+)
o False movement : (+)
o Evaluasi status neurovascular :
- Pulsasi : (+) dbn
- Pain : (+)
- Pallor : (-)
- Paralyze : (-)
- Parestesia : (-)
- Functio laesa : (+)
Move
o Gerakan aktif :
- Limitation (+) dan pain (+) pada abduksi, adduksi, fleksi, ekstensi,
endorotasi, eksorotasi ekstremitas atas.
- Clear (+) dan pain (-) pada supinasi, pronasi sendi pergelangan tangan.
- Clear (+) dan pain (-) pada fleksi, ekstensi, abduksi, ekstensi jari-jari
tangan.

o Gerakan pasif :

4
 - Limitation (+) dan pain (+) pada abduksi, adduksi, fleksi, ekstensi,
endorotasi, eksorotasi ekstremitas atas.
- Clear (+) dan pain (-) pada supinasi, pronasi sendi pergelangan tangan.
- Clear (+) dan pain (-) pada fleksi, ekstensi, abduksi, ekstensi jari-jari
tangan.

3. Hasil Pemeriksaan Radiologi

4. Hasil Pemeriksaan Laboratorium

5
 WBC : 10.3 x 10³ /mm3 %LYM : 13.4 %
RBC : 4.73 x 106 /mm3 %MON : 3.1 %
HGB : 13.5 g/dl %GRA : 83.5 %
HCT : 39.4 % #LYM : 1.3 x 10³ /mm3
PLT : 170 x 10³ /mm3 #MON : 0.3 x 10³ /mm3
PCT : 0.110 % #GRA : 8.7 x 10³ /mm3
MCV : 83 μm3 GLUCOSE : 144 mg/dl
MCH : 28.6 pg UREADIASYS : 14 mg/dl
MCHC : 34.3 g/dl CREATININE : 1.2 mg/dl
RDW : 14.3 % SGOT : 31 U/I
MPV : 6.4 μm3 SGPT : 29 U/I
PDW : 14.5 % CT/BT : 4’/1’-30”

5. Hasil Pemeriksaan EKG

6
ASSESSMENT :

Dislokasi anterior bahu

Fraktur leher humerus

PLANNING :

Planning diagnostik :
- Darah lengkap
- Rontgen shoulder joint dextra AP
- Rontgen thorax
- Elektrocardiografi
- Elektromiografi
Planning monitoring :
- Observasi keadaan umum
- Observasi vital sign
- Observasi gejala yang muncul
- Observasi efek samping obat
Planning terapi (IGD) :
Terapi kausatif
- Perawatan luka
- Injeksi cefotaxim IV 2x1

7
Terapi simtomatis
- Injeksi ketorolac IV 1x1
Terapi suportif
- Infus ringer laktat 16 tpm
- Pasang elastic verband dan arm sling
Planning edukasi :
- Edukasi meliputi penjelasan penyakit yang dialami hingga prognosisnya,
tindakan imobilisasi untuk waktu ± 6 minggu, makan makanan tinggi kalori
dan tinggi protein untuk membantu proses penyembuhan dan rutin control
kesehatan.

8
B. HASIL FOLLOW UP

TANGGAL S O A P
4 Juli 2013 - Nyeri bahu kanan dan - GCS : E4V5M6 - Dislokasi anterior - Planning diagnostik :
sebagian lengan atas - Tampak sakit sedang bahu Darah lengkap
(+) - Tanda vital : - Fraktur leher Rontgen shoulder
- Pembengkakan (+) TD : 110/70 mmHg humerus joint dextra AP
- Nyeri tekan (+) N : 72 x/mnt Rontgen thorax
- Gerakan terbatas (+) RR : 24 x/mnt Elektrocardiografi
- Luka pada bibir S : 36.8˚C Elektromiografi
bagian atas (+) - Status generalis : - Planning terapi :
- Makan (+), minum (+) Dbn Infus ringer laktat
- BAK dbn, BAB dbn - Status lokalis : ekstremitas 16 tpm
superior bagian proksimal Injeksi cefotaxim
Look IV 3x1g
o Terpasang elastic verband (+), Injeksi ketorolac
false movement (+), 3x30mg
deformitas / asimetri (+) Rencana operasi
Feel reposisi dan orif
o Tenderness (+), edema (+),

9
 krepitasi (+), false movement
(+)
o Evaluasi status neurovascular :
pulsasi (+), pain (+), pallor (-),
paralyze (-), parestesia (-),
functio laesa (+)
Move
o Gerakan aktif : limitation (+),
pain (+)
o Gerakan pasif : limitation (+),
pain (+)

10
FOTO PELAKSANAAN OPERASI REPOSISI DAN ORIF :

11
FOTO RONTGEN SHOULDER JOINT DEXTRA AP PRE-OPERASI DAN POST-OPERASI :

12
TANGGAL S O A P
5 Juli 2013 - Nyeri bahu kanan dan - Post operasi reposisi dan orif - Dislokasi anterior - Planning diagnostik :
sebagian lengan atas - GCS : E4V5M6 bahu Darah lengkap
(+) - Tampak sakit sedang - Fraktur leher Rontgen shoulder
- Pembengkakan (+) - Tanda vital : humerus joint dextra AP
- Nyeri tekan (+) TD : 140/100 mmHg Rontgen thorax
- Gerakan terbatas (+) N : 74 x/mnt Elektrocardiografi
- Luka pada bibir RR : 28 x/mnt Elektromiografi
bagian atas (+) S : 36.3˚C - Planning terapi :
- Mual (+), muntah (+) - Status generalis : Infus ringer laktat
1x Dbn dan D5 2 :1 20-30
- Makan (+), minum (+) - Status lokalis : ekstremitas tpm
- BAK dbn, BAB dbn superior bagian proksimal Injeksi cefotaxim
Look IV 3x1g
o Terpasang verband (+) dan Injeksi ketorolac
armsling (+), false movement 3x30mg
(-), deformitas / asimetri (-) Injeksi kalnex
Feel 3x500mg
o Tenderness (+), edema (+),

13
 krepitasi (-), false movement (-
)
o Evaluasi status neurovascular :
pulsasi (+), pain (+), pallor (-),
paralyze (-), parestesia (-),
functio laesa (+)
Move
o Gerakan aktif : limitation (+),
pain (+)
o Gerakan pasif : limitation (+),
pain (+)

14
TANGGAL S O A P
6 Juli 2013 - Nyeri bahu kanan dan - Post operasi reposisi dan orif - Dislokasi anterior - Planning diagnostik :
sebagian lengan atas - GCS : E4V5M6 bahu Darah lengkap
(+) - Tampak sakit sedang - Fraktur leher Rontgen shoulder
- Pembengkakan (↓) - Tanda vital : humerus joint dextra AP
- Nyeri tekan (+) TD : 120/80 mmHg - Suspek flebitis Rontgen thorax
- Gerakan terbatas (+) N : 74 x/mnt Elektrocardiografi
- Luka pada bibir RR : 24 x/mnt Elektromiografi
bagian atas (+) S : 39˚C - Planning terapi :
- Mual (+), muntah (-) - Status generalis : Infus ringer laktat
- Demam (+) pada Dbn dan D5 2 :1 20-30
malam hari - Status lokalis : ekstremitas tpm
- Pusing (+) superior bagian proksimal Injeksi cefotaxim
- Nyeri pada daerah Look IV 3x1g
infus (+) o Terpasang verband (+) dan Injeksi ketorolac
- Makan (+), minum (+) armsling (+), false movement 3x30mg
- BAK dbn, BAB dbn (-), deformitas / asimetri (-) Injeksi kalnex
Feel 3x500mg
o Tenderness (+), edema (↓), Ekstra

15
 krepitasi (-), false movement (- paracetamol tablet p.o
) 1x500mg
o Evaluasi status neurovascular :
pulsasi (+), pain (+), pallor (-),
paralyze (-), parestesia (-),
functio laesa (+)
Move
o Gerakan aktif : limitation (+),
pain (+)
o Gerakan pasif : limitation (+),
pain (+)

16
TANGGAL S O A P
7 Juli 2013 - Nyeri bahu kanan dan - Post operasi reposisi dan orif - Dislokasi anterior - Planning diagnostik :
sebagian lengan atas - GCS : E4V5M6 bahu Darah lengkap
(↓) - Tampak sakit sedang - Fraktur leher Rontgen shoulder
- Pembengkakan (↓) - Tanda vital : humerus joint dextra AP
- Nyeri tekan (+) TD : 120/80 mmHg - Suspek flebitis Rontgen thorax
- Gerakan terbatas (+) N : 72 x/mnt Elektrocardiografi
- Luka pada bibir RR : 24 x/mnt Elektromiografi
bagian atas (+) S : 36.9˚C - Planning terapi :
- Mual (-), muntah (-) - Status generalis : Aff infus
- Demam (-) Dbn Ciprofloxacin
- Pusing (-) - Status lokalis : ekstremitas tablet p.o 2x500mg
- Nyeri pada daerah superior bagian proksimal Paracetamol
infus (-)
Look tablet p.o 3x500mg
- Makan (+), minum (+)
o Terpasang verband (+) dan Mefast caplet p.o
- BAK dbn, BAB dbn
armsling (+), false movement 2x1
(-), deformitas / asimetri (-)
Feel
o Tenderness (+), edema (↓),

17
 krepitasi (-), false movement (-
)
o Evaluasi status neurovascular :
pulsasi (+), pain (+), pallor (-),
paralyze (-), parestesia (-),
functio laesa (+)
Move
o Gerakan aktif : limitation (+),
pain (+)
o Gerakan pasif : limitation (+),
pain (+)

18
TANGGAL S O A P
8 Juli 2013 - Nyeri bahu kanan dan - Post operasi reposisi dan orif - Dislokasi anterior - Planning diagnostik :
sebagian lengan atas - GCS : E4V5M6 bahu Darah lengkap
(↓) - Tampak sakit sedang - Fraktur leher Rontgen shoulder
- Pembengkakan (-) - Tanda vital : humerus joint dextra AP
- Nyeri tekan (+) TD : 110/70 mmHg - Suspek flebitis Rontgen thorax
- Gerakan terbatas (+) N : 80 x/mnt Elektrocardiografi
- Luka pada bibir RR : 20 x/mnt Elektromiografi
bagian atas (+) S : 36.3˚C - Planning terapi :
- Mual (-), muntah (-) - Status generalis : Ciprofloxacin
- Demam (-) Dbn tablet p.o 2x500mg
- Pusing (-) - Status lokalis : ekstremitas Paracetamol tablet
- Nyeri pada daerah superior bagian proksimal p.o 3x500mg
infus (-)
Look Mefast caplet p.o
- Makan (+), minum (+)
o Terpasang verband (+) dan 2x1
- BAK dbn, BAB dbn
armsling (+), false movement ↓
(-), deformitas / asimetri (-) BLPL
Feel
o Tenderness (+), edema (-),

19
 krepitasi (-), false movement (-
)
o Evaluasi status neurovascular :
pulsasi (+), pain (+), pallor (-),
paralyze (-), parestesia (-),
functio laesa (+)
Move
o Gerakan aktif : limitation (+),
pain (+)
o Gerakan pasif : limitation (+),
pain (+)