LEMBAR MASUK DAN KELUAR RM.

01

No. RM : Tanggal Masuk : Jam Masuk :

NAMA PASIEN NAMA KELUARGA TEMPAT, TANGGAL LAHIR

UMUR KELAMIN DARAH STATUS AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN

Thn Laki- A Kawin Isla SD Ibu
: laki B Blm. m SMP Rmh Tg
Perem A Kawin Prot SMA Negeri
D3 Swasta
Bln puan B Duda estan
S1 Buruh
: O Janda Katol
Lainnya Pedag
Cerai ik ang
ALAMAT Pindah Ruang Perawatan :
Jalan : Permintaan Pasien
RT : RW : Permintaan Dokter
Kel :
Kec : Dari : Ke :
Kota : Telp.

PENANGGUNG JAWAB PEKERJAAN ALAMAT

Suami Ibu Rmh Jalan :
Istri Tg RT : RW :
Ayah Negeri Kel :
Swasta
Ibu: Kec :
Buruh
Kota : Telp.
Pedagang
TNI/POLRI
KELOMPOK PASIEN NO. PESERTA SURAT JAMINAN Dibawa oleh : Ruang Perawatan :
Perorangan Sudah Puskesmas VIP
Asuransi ada Dokter Kelas I
Langganan Belum Bidan Kelas II
ada Perawat Kelas III
Kemauan ……………
sendiri …...
Lain-lain
Dokter yang menerima : INFEKSI NOSOKOMIAL
Ya
Dokter yang merawat : Tidak

Diagnosa akhir (utama) : Kode ICD 10 :

Diagnosa tambahan :

Catatan Keluar :

Tanggal Keluar : Jam Keluar :

NAMA OPERASI / TINDAKAN ANESTESI KODE ICD 9 CM TANGGAL

NAMA OPERATOR Catatan Khusus (Alergi dst.)

Kontrol ke Poli : Tanggal : Jam :

KEADAAN KELUAR CARA KELUAR DOKTER PEMERIKSA

Sembuh Instruksi Dokter
Mulai Sembuh Permintaan Pasien
Cacat (APS)
Meninggal < 4 Melarikan Diri
jam Pindah RS Lain
Meninggal < Lain-lain
24 jam TRANSFUSI DARAH
Meninggal < Ya Cc
48 jam Tidak Nama dan Tanda Tangan Dokter yang Merawat
Meninggal >
Beri tanda v