ASUHAN KEPERAWATAN PADA …………

DENGAN ..........................………………………………
DI DESA …………………………… KECAMATAN GARUT KOTA
WILAYAH KERJA PUSKESMAS SILIWANGI

Nama Mahasiswa : ……………………………

NIM : ……………………………

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
 Identitas Klien
Nama : …………………………………………………….
Umur : …………………………………………………….
Jenis kelamin : …………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………….
Pendidikan : …………………………………………………….
Tanggal Pengkajian : …………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………….

 Identitas Keluarga
Nama : ……………………………………………..
Umur : ……………………………………………..
Jenis kelamin : ……………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………..
Pendidikan : ……………………………………………..
Hubungan dengan klien : ……………………………………………..
2. Psikososial
 Genogram

Keterangan :
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

 Konsep Diri
a) Gambaran Diri
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

b) Idetitas Diri
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

c) Peran
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
 d) Ideal Diri
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

e) Harga Diri
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

3. Hubungan Sosial
 Orang Yang Berarti
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

 Peran Serta Dalam Kehidupan Bermasyarakat/Berkelompok

……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

 Hambatan Dalam Berhubungan

……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

4. Pendidikan dan Pekerjaan

 Gaya Hidup
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
  Budaya
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

5. Spiritual
 Nilai dan keyakinan
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

 Kegiatan Ibadah
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

ANALISA DATA

No Data Masalah Keperawatan

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………
C. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Diagnosa PERENCANAAN
No
Keperawatan Tujuan Intervensi
D. IMPLEMENTASI
No.
Tgl/Jam Implementasi Evaluasi TTD
DX