FORMULIR SERAH TERIMA BARANG PASIEN

Nama Lengkap :
Tanggal Lahir :
No RM :
Kondisi barang
Saat diserahkan Saat dikembalikan
No. Jenis barang Jumlah Tanggal Tanggal
Baik Rusak Baik Rusak

Rengat, .........................
Petugas Saksi RS Saksi,
Pasien/keluarga Pasien

..................................... …………………................ .......................................

Catatan: Dalam keadaan khusus pasien tidak sadar ; saksi minimal dua orang dari pihak pengantar dan dari
RS