KARTU PENDAFTARAN SSCN 2018

© Badan Kepegawaian Negara 2017

Pemerintah Kota Ambon

Formasi : UMUM
No. Registrasi : 1446691017
No. Identitas KTP : 8171030604910007

KTP IJAZAH
Nama : ALDRIN HAURISSA ALDRIN HAURISSA

Tempat / Tanggal Lahir : AMBON / 06-04-1991 AMBON / 06-04-1991

Jenis Kelamin : Pria

Institusi Pendidikan : UNIVERSITAS PATTIMURA

Akreditasi :B Program Studi: B

Kualifikasi Pendidikan : S-1 EKONOMI MANAJEMEN

No. Ijazah / Tahun : 031431237 / 2014
Formasi Jabatan : ANALIS PERENCANAAN, EVALUASI DAN PELAPORAN (BADAN
PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAN PENELITIAN PEMBANGUNAN
Lokasi Ujian : DAERAH) [ ]
Tgl / Jam Pendaftaran : 09-10-2018 / 01:44:41

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Bukti akreditasi yang masih berlaku yang di keluarkan oleh Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi (BAN PT)
[ ]
1

Formulir pendaftaran yang telah di cetak sebanyak 1 (satu) lembar

[ ]
2
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) yang masih berlaku yang disahkan / dilegalisir oleh pejabat
[ ]
3 yang berwenang sebanyak 1 (satu) lembar

Fotocopy bukti akreditasi yang masih berlaku yang dikeluarkan oleh Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi (BAN PT)
[ ]
4 sebanyak 1 (satu) lembar

Fotocopy ijasah perguruan tinggi yang disahkan /dilegalisir oleh Rektor/Dekan/Direktur bagi Universitas/Institut/Sekolah
[ ]
5 Tinggi/Akademi/Politeknik dengan stempel basah dan bukan stempel fotocopy sebanyak 1 (satu) lembar

Fotocopy transkip nilai akademik perguruan tinggi yang disahkan/dilegalisir oleh Rektor/Dekan/Ketua/Direktur bagi
[ ]
6 Universitas/Institut/Sekolah Tinggi/Akademik/Politeknik dengan stempel basah dan bukan stempel fotocopy sebanyak 1
(satu) lembar
Pemerintah Kota Ambon

Formasi : UMUM
No. Registrasi : 1446691017
No. Identitas KTP : 8171030604910007

KTP IJAZAH
Nama : ALDRIN HAURISSA ALDRIN HAURISSA

Tempat / Tanggal Lahir : AMBON / 06-04-1991 AMBON / 06-04-1991

Jenis Kelamin : Pria

Institusi Pendidikan : UNIVERSITAS PATTIMURA

Akreditasi :B Program Studi: B

Kualifikasi Pendidikan : S-1 EKONOMI MANAJEMEN

No. Ijazah / Tahun : 031431237 / 2014
Formasi Jabatan : ANALIS PERENCANAAN, EVALUASI DAN PELAPORAN (BADAN
PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAN PENELITIAN PEMBANGUNAN
Lokasi Ujian : DAERAH) [ ]
Tgl / Jam Pendaftaran : 09-10-2018 / 01:44:41

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Ijasah asli sesuai jenjang pendidikan yang di persyaratkan dalam formasi jabatan yang di lamar
[ ]
7
KTP atau surat keterangan telah melakukan rekaman kependudukan yang di keluarkan Dinas Kependudukan dan Catatan
[ ]
8 Sipil

Pas foto terbaru berlatar belakang warna merah 3x4

[ ]
9
Pas foto warna berlatar belakang merah ukuran 3x4 sebanyak 3 (tiga)lembar , 1(satu) lembar ditempel pada formulir
[ ]
10 pendaftaran dan 2 (dua) lembar lainya di tulisi nama pelamar di bagian belakang foto

Print out hasil pencarian data mahasiswa yang terdaftar pada website https://forlap.ristekdikti.go.id/mahasiswa
[ ]
11

Surat lamaran yang dibuat dengan tulisan tangan sendiri, tinta hitam, menggunakan huruf kapital dan di tandatangani asli di
[ ]
12 atas materai Rp.6000,- sebanyak 1 (satu) lembar ditujukan kepada Walikota Ambon di Ambon

Surat lamaran yang dibuat dengan tulisan tangan sendiri, tinta hitam, menggunakan huruf kapital dan di tandatangani asli di
[ ]
13 atas materai Rp.6000,- sebanyak 1 (satu) lembar ditujukan kepada Walikota Ambon di Ambon

Surat pernyataan bersedia mengabdi pada Pemerintah Kota Ambon dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun
[ ]
14 sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS, dalam hal peserta seleksi tetap mengajukan pindah maka
yang bersangkutan dianggap mengundurkan diri, sebanyak 1 (satu) lembar (format surat pernyataan dapat diunduh di
website : www.ambon.go.id)
Pemerintah Kota Ambon

Formasi : UMUM
No. Registrasi : 1446691017
No. Identitas KTP : 8171030604910007

KTP IJAZAH
Nama : ALDRIN HAURISSA ALDRIN HAURISSA

Tempat / Tanggal Lahir : AMBON / 06-04-1991 AMBON / 06-04-1991

Jenis Kelamin : Pria

Institusi Pendidikan : UNIVERSITAS PATTIMURA

Akreditasi :B Program Studi: B

Kualifikasi Pendidikan : S-1 EKONOMI MANAJEMEN

No. Ijazah / Tahun
Formasi Jabatan
Lokasi Ujian
Tgl / Jam Pendaftaran
: 031431237 / 2014
: ANALIS PERENCANAAN, EVALUASI DAN PELAPORAN (BADAN
PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAN PENELITIAN PEMBANGUNAN
: DAERAH) [ ]
: 09-10-2018 / 01:44:41

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Surat pernyataan tidak pernah di hukum penjara, dan lain-lain yang di tandatangani di atas materai Rp. 6000,- oleh calon
[ ]
15 pelamar (sesuai anak lampiran I-d Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002), sebanyak 1 (satu) lembar (format surat
pernyataan dapat di unduh di website ambon.go.id);

Transkip nilai asli

[ ]
16
Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Petugas Verifikator Online,

........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen SSCN 2018

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

Pemerintah Kota Ambon

Nomor Registrasi 1446691017

Nama ALDRIN HAURISSA
Jabatan ANALIS PERENCANAAN, EVALUASI DAN PELAPORAN (BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAN
PENELITIAN PEMBANGUNAN DAERAH) [ ]