Anda di halaman 1dari 2

RUMAH SAKIT ST DAMIAN LEWOLEBA RM 33

JL. Trans Nagawutung, Lewoleba – Lembata – NTT


Telepon: (0383) 41026
Emai : rsdamianlwe_59@gmail.com
Facsimile: (0383) 41026
Kode Pos : 86682

FORMULIR PENANDAAN OPERASI METODE ALTERNATIF

Nama : _________________________ No. RM : _______________


Umur : _________ Jenis Kel. : L / P Ruangan/Kmr/Kls. : _______________
Tanggal: _________ Pukul: __________ Jenis Operasi : _______________

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar

Pasien / Keluarga Dokter

(______________) (______________)
Tanda tangan & Nama lengkap Tanda tangan & Nama lengkap
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENANDAAN OPERASI METODE ALTERNATIF (
RM 33)

1 Kolom identitas : Diisi oleh perawat dengan melihat data identitas yang ada pada
lembar masuk keluar.
2 Pada gambar- gambar : Diisi dengan memberi tanda bulat berongga sesuai daerah yang
akan di oprasi yang dilakukan oleh dokter.
Catatan : Penandaan pada pasien dilakukan pada saat sudah serah terima dikamar oprerasi.
Pada pasien dewasa penandaan menggunakan sepidol permanen warna hitam atau
Biru tua sedangkan pada pasien anak-anak menggunakan gentionviolet.

Anda mungkin juga menyukai