Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar
(______________) (______________)
Tanda tangan & Nama lengkap Tanda tangan & Nama lengkap
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENANDAAN OPERASI METODE ALTERNATIF (
RM 33)
1 Kolom identitas : Diisi oleh perawat dengan melihat data identitas yang ada pada
lembar masuk keluar.
2 Pada gambar- gambar : Diisi dengan memberi tanda bulat berongga sesuai daerah yang
akan di oprasi yang dilakukan oleh dokter.
Catatan : Penandaan pada pasien dilakukan pada saat sudah serah terima dikamar oprerasi.
Pada pasien dewasa penandaan menggunakan sepidol permanen warna hitam atau
Biru tua sedangkan pada pasien anak-anak menggunakan gentionviolet.