PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDUNGWUNI I
Jalan Capgawen Utara Nomor 104 Kedungwuni
Kabupaten Pekalongan Kode Pos: 51173
Telepon: (0285) 4482559 Email: masnitu@yahoo.com

CHEK LIST CUCI TANGAN SEBELUM DAN SESUDAH PELAYANAN KLINIS

Bulan : JULI
Poli : Pendaftaran
TANGGAL
NO NAMA PETUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PS PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS
1 Susi Susilowati
2 Retni Indri
3 Woro sugiasih
4 Khotijatun

TANGGAL
NO NAMA PETUGAS 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PR PS
PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PS PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS
1 Susi Susilowati
2 Retni Indri
3 Woro sugiasih
4 Khotijatun

√ : Dilakukan
o : Tidak Dilakukan
: Libur
JUMLAH PETUGAS YANG CUCI TANGAN
TINGKAT PENCAPAIAN: LENGKAP x 100%
JUMLAH SEMUA
PETUGAS
 CHEK LIST CUCI TANGAN SAAT TERPAPAR CAIRAN

TANGGAL
NO NAMA PETUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 Susi Susilowati
2 Retni Indri
3 Woro sugiasih
4 Khotijatun

TANGGAL
NO NAMA PETUGAS 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 Susi Susilowati
2 Retni Indri
3 Woro sugiasih
4 Khotijatun
√ : Dilakukan
o : Tidak Dilakukan
: Libur
JUMLAH PETUGAS YANG CUCI TANGAN
TINGKAT PENCAPAIAN: LENGKAP x 100%
JUMLAH SEMUA
PETUGAS
 CHEK LIST PEMAKAIAN APD SAAT PELAYANAN KLINIS
TANGGAL
NO NAMA PETUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 Susi Susilowati
2 Retni Indri
3 Woro sugiasih
4 Khotijatun

TANGGAL
NO NAMA PETUGAS 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 Susi Susilowati
2 Retni Indri
3 Woro sugiasih
4 Khotijatun

:
√ : YA Libur
o : TIDAK
JUMLAH PETUGAS YANG MEMAKAI x
TINGKAT PENCAPAIAN: APD 100%
JUMLAH SEMUA
PETUGAS
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDUNGWUNI I
Jalan Capgawen Utara Nomor 104 Kedungwuni
Kabupaten Pekalongan Kode Pos: 51173
Telepon: (0285) 4482559 Email: masnitu@yahoo.com

CHEK LIST CUCI TANGAN SEBELUM DAN SESUDAH PELAYANAN KLINIS

Bulan : JULI
Poli : Peelayanan Obat

TANGGAL
NO NAMA PETUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PS PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS
1 Dian N
2 Septi Rahayu

TANGGAL
NO NAMA PETUGAS 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PR PS
PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PS PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS
1 Dian N
2 Septi Rahayu

v: Dilakukan
0: Tidak Dilakukan
: Libur
TINGKAT PENCAPAIAN: JUMLAH PETUGAS YANG CUCI TANGAN LENGKAP x 100%
JUMLAH SEMUA PETUGAS
 CHEK LIST CUCI TANGAN SAAT TERPAPAR CAIRAN

TANGGAL
NO NAMA PETUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 Dian N
2 Septi Rahayu

TANGGAL
NO NAMA PETUGAS 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 Dian N
2 Septi Rahayu
√ : Dilakukan
o : Tidak Dilakukan
: Libur
JUMLAH PETUGAS YANG CUCI TANGAN
TINGKAT PENCAPAIAN: LENGKAP x 100%
JUMLAH SEMUA
PETUGAS
 CHEK LIST PEMAKAIAN APD SAAT PELAYANAN KLINIS
TANGGAL
NO NAMA PETUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 Dian N
2 Septi Rahayu

TANGGAL
NO NAMA PETUGAS 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 Dian N
2 Septi Rahayu

:
√ : YA Libur
o : TIDAK
JUMLAH PETUGAS YANG MEMAKAI x
TINGKAT PENCAPAIAN: APD 100%
JUMLAH SEMUA
PETUGAS
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDUNGWUNI I
Jalan Capgawen Utara Nomor 104 Kedungwuni
Kabupaten Pekalongan Kode Pos: 51173
Telepon: (0285) 4482559 Email: masnitu@yahoo.com

CHEK LIST CUCI TANGAN SEBELUM DAN SESUDAH PELAYANAN KLINIS

Bulan : JULI
Poli : TB
TANGGAL
NO NAMA PETUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PS PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS
1 Diah S

TANGGAL
NO NAMA PETUGAS 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PR PS
PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PS PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS
1 Diah S
√ : Dilakukan
o : Tidak Dilakukan
: Libur
JUMLAH PETUGAS YANG CUCI TANGAN
TINGKAT PENCAPAIAN: LENGKAP x 100%
JUMLAH SEMUA
PETUGAS
 CHEK LIST CUCI TANGAN SAAT TERPAPAR CAIRAN

TANGGAL
NO NAMA PETUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 Diah S

TANGGAL
NO NAMA PETUGAS 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 Diah S
√ : Dilakukan
o : Tidak Dilakukan
: Libur
JUMLAH PETUGAS YANG CUCI TANGAN
TINGKAT PENCAPAIAN: LENGKAP x 100%
JUMLAH SEMUA
PETUGAS
 CHEK LIST PEMAKAIAN APD SAAT PELAYANAN KLINIS
TANGGAL
NO NAMA PETUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 Diah S

TANGGAL
NO NAMA PETUGAS 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 Diah S

:
√ : YA Libur
o : TIDAK
JUMLAH PETUGAS YANG MEMAKAI x
TINGKAT PENCAPAIAN: APD 100%
JUMLAH SEMUA
PETUGAS
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDUNGWUNI I
Jalan Capgawen Utara Nomor 104 Kedungwuni
Kabupaten Pekalongan Kode Pos: 51173
Telepon: (0285) 4482559 Email: masnitu@yahoo.com

CHEK LIST CUCI TANGAN SEBELUM DAN SESUDAH PELAYANAN KLINIS

Bulan : JULI
Poli : Imunisasi
TANGGAL
NO NAMA PETUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PS PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS
1 Sulistyoningsih

TANGGAL
NO NAMA PETUGAS 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PR PS
PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PS PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS
1 Sulistyoningsih
√ : Dilakukan
o : Tidak Dilakukan
: Libur
JUMLAH PETUGAS YANG CUCI TANGAN
TINGKAT PENCAPAIAN: LENGKAP x 100%
JUMLAH SEMUA
PETUGAS
 CHEK LIST CUCI TANGAN SAAT TERPAPAR CAIRAN

TANGGAL
NO NAMA PETUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 Sulistyoningsih

TANGGAL
NO NAMA PETUGAS 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 Sulistyoningsih
√ : Dilakukan
o : Tidak Dilakukan
: Libur
JUMLAH PETUGAS YANG CUCI TANGAN
TINGKAT PENCAPAIAN: LENGKAP x 100%
JUMLAH SEMUA
PETUGAS
 CHEK LIST PEMAKAIAN APD SAAT PELAYANAN KLINIS PELAYANAN KLINIS
TANGGAL
NO NAMA PETUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 Sulistyoningsih

TANGGAL
NO NAMA PETUGAS 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 Sulistyoningsih

:
√ : YA Libur
o : TIDAK
JUMLAH PETUGAS YANG MEMAKAI x
TINGKAT PENCAPAIAN: APD 100%
JUMLAH SEMUA
PETUGAS
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDUNGWUNI I
Jalan Capgawen Utara Nomor 104 Kedungwuni
Kabupaten Pekalongan Kode Pos: 51173
Telepon: (0285) 4482559 Email: masnitu@yahoo.com

CHEK LIST CUCI TANGAN SEBELUM DAN SESUDAH PELAYANAN KLINIS

Bulan : JULII
Poli : BP GIGI
TANGGAL
NO NAMA PETUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PS PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS
1 Tatik Sundari

TANGGAL
NO NAMA PETUGAS 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PR PS
PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PS PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS
1 Tatik Sundari
√ : Dilakukan
o : Tidak Dilakukan
: Libur
JUMLAH PETUGAS YANG CUCI TANGAN
TINGKAT PENCAPAIAN: LENGKAP x 100%
JUMLAH SEMUA
PETUGAS
 CHEK LIST CUCI TANGAN SAAT TERPAPAR CAIRAN

TANGGAL
NO NAMA PETUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 Tatik sundari

TANGGAL
NO NAMA PETUGAS 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 Tatik Sundari
√ : Dilakukan
o : Tidak Dilakukan
: Libur
JUMLAH PETUGAS YANG CUCI TANGAN
TINGKAT PENCAPAIAN: LENGKAP x 100%
JUMLAH SEMUA
PETUGAS
 CHEK LIST PEMAKAIAN APD SAAT PELAYANAN KLINIS
TANGGAL
NO NAMA PETUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 Tatik sundari

TANGGAL
NO NAMA PETUGAS 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 Tatik sundari

:
√ : YA Libur
o : TIDAK
JUMLAH PETUGAS YANG MEMAKAI x
TINGKAT PENCAPAIAN: APD 100%
JUMLAH SEMUA
PETUGAS
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDUNGWUNI I
Jalan Capgawen Utara Nomor 104 Kedungwuni
Kabupaten Pekalongan Kode Pos: 51173
Telepon: (0285) 4482559 Email: masnitu@yahoo.com

CHEK LIST CUCI TANGAN SEBELUM DAN SESUDAH PELAYANAN KLINIS

Bulan : JULI
Poli : Gizi
TANGGAL
NO NAMA PETUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PS PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS
1 Christin

TANGGAL
NO NAMA PETUGAS 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PR PS
PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PS PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS
1 christin
√ : Dilakukan
o : Tidak Dilakukan
: Libur
JUMLAH PETUGAS YANG CUCI TANGAN
TINGKAT PENCAPAIAN: LENGKAP x 100%
JUMLAH SEMUA
PETUGAS
 CHEK LIST CUCI TANGAN SAAT TERPAPAR CAIRAN

TANGGAL
NO NAMA PETUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 christin

TANGGAL
NO NAMA PETUGAS 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 christin
√ : Dilakukan
o : Tidak Dilakukan
: Libur
JUMLAH PETUGAS YANG CUCI TANGAN
TINGKAT PENCAPAIAN: LENGKAP x 100%
JUMLAH SEMUA
PETUGAS
 CHEK LIST PEMAKAIAN APD SAAT PELAYANAN KLINIS
TANGGAL
NO NAMA PETUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 Chistin

TANGGAL
NO NAMA PETUGAS 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 Christin

:
√ : YA Libur
o : TIDAK
JUMLAH PETUGAS YANG MEMAKAI x
TINGKAT PENCAPAIAN: APD 100%
JUMLAH SEMUA
PETUGAS
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDUNGWUNI I
Jalan Capgawen Utara Nomor 104 Kedungwuni
Kabupaten Pekalongan Kode Pos: 51173
Telepon: (0285) 4482559 Email: masnitu@yahoo.com

CHEK LIST CUCI TANGAN SEBELUM DAN SESUDAH PELAYANAN KLINIS

Bulan : JULI
Poli : Laboratorium
TANGGAL
NO NAMA PETUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PS PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS
1 khoirunnisa

TANGGAL
NO NAMA PETUGAS 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PR PS
PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PS PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS
1 khoirunnisa
√ : Dilakukan
o : Tidak Dilakukan
: Libur
JUMLAH PETUGAS YANG CUCI TANGAN
TINGKAT PENCAPAIAN: LENGKAP x 100%
JUMLAH SEMUA
PETUGAS
 CHEK LIST CUCI TANGAN SAAT TERPAPAR CAIRAN

TANGGAL
NO NAMA PETUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 khoirunnisa

TANGGAL
NO NAMA PETUGAS 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 khoirunnisa
√ : Dilakukan
o : Tidak Dilakukan
: Libur
JUMLAH PETUGAS YANG CUCI TANGAN
TINGKAT PENCAPAIAN: LENGKAP x 100%
JUMLAH SEMUA
PETUGAS
 CHEK LIST PEMAKAIAN APD SAAT PELAYANAN KLINIS
TANGGAL
NO NAMA PETUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 Khoirunnisa

TANGGAL
NO NAMA PETUGAS 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 khoirunnisa

:
√ : YA Libur
o : TIDAK
JUMLAH PETUGAS YANG MEMAKAI x
TINGKAT PENCAPAIAN: APD 100%
JUMLAH SEMUA
PETUGAS
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDUNGWUNI I
Jalan Capgawen Utara Nomor 104 Kedungwuni
Kabupaten Pekalongan Kode Pos: 51173
Telepon: (0285) 4482559 Email: masnitu@yahoo.com

CHEK LIST CUCI TANGAN SEBELUM DAN SESUDAH PELAYANAN KLINIS

Bulan : JULI
Poli : Konsultasi
TANGGAL
NO NAMA PETUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PS PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS
1 sunarto

TANGGAL
NO NAMA PETUGAS 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PR PS
PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PS PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS
1 sunarto
√ : Dilakukan
o : Tidak Dilakukan
: Libur
JUMLAH PETUGAS YANG CUCI TANGAN
TINGKAT PENCAPAIAN: LENGKAP x 100%
JUMLAH SEMUA
PETUGAS
 CHEK LIST CUCI TANGAN SAAT TERPAPAR CAIRAN

TANGGAL
NO NAMA PETUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 sunarto

TANGGAL
NO NAMA PETUGAS 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 sunarto
√ : Dilakukan
o : Tidak Dilakukan
: Libur
JUMLAH PETUGAS YANG CUCI TANGAN
TINGKAT PENCAPAIAN: LENGKAP x 100%
JUMLAH SEMUA
PETUGAS
 CHEK LIST PEMAKAIAN APD SAAT PELAYANAN KLINIS
TANGGAL
NO NAMA PETUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 Sunarto

TANGGAL
NO NAMA PETUGAS 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 Sunarto

:
√ : YA Libur
o : TIDAK
JUMLAH PETUGAS YANG MEMAKAI x
TINGKAT PENCAPAIAN: APD 100%
JUMLAH SEMUA
PETUGAS
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDUNGWUNI I
Jalan Capgawen Utara Nomor 104 Kedungwuni
Kabupaten Pekalongan Kode Pos: 51173
Telepon: (0285) 4482559 Email: masnitu@yahoo.com

CHEK LIST CUCI TANGAN SEBELUM DAN SESUDAH PELAYANAN KLINIS

Bulan : JULI
Poli : BP Umum/Ruang Tindakan
TANGGAL
NO NAMA PETUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PS PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS
1 dr. Feni Yuniati

2 Nur Dinina

3 Dyah Sulistyani

4 M. Farid Ma'ruf

5 Sunardi

6 Permadi Setiawan

7 Hikmah Mulya

8 Dani Satyonugroho

9 Retno Apriliyanty

10 Laely S
 TANGGAL
NO NAMA PETUGAS 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PR PS
PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PS PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS
1 dr. Feni Yuniati

2 Nur Dinina

3 Dyah Sulistyani

4 M. Farid Ma'ruf

5 Sunardi

6 Permadi Setiawan

7 Hikmah Mulya

8 Dani Satyonugroho

9 Retno Apriliyanty

10 Laely S

√ : Dilakukan
o : Tidak Dilakukan
: Libur
JUMLAH PETUGAS YANG CUCI TANGAN
TINGKAT PENCAPAIAN: LENGKAP x 100%
JUMLAH SEMUA
PETUGAS
 CHEK LIST CUCI TANGAN SAAT TERPAPAR CAIRAN

TANGGAL
NO NAMA PETUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 dr. Feni Yuniati

2 Nur Dinina

3 Dyah Sulistyani

4 M. Farid Ma'ruf

5 Sunardi

6 Permadi Setiawan

7 Hikmah Mulya

8 Dani Satyonugroho

9 Retno Apriliyanty

10 Laely S
 TANGGAL
NO NAMA PETUGAS 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Y T
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 dr. Feni Yuniati

2 Nur Dinina

3 Dyah Sulistyani

4 M. Farid Ma'ruf

5 Sunardi

6 Permadi Setiawan

7 Hikmah Mulya

8 Dani Satyonugroho

9 Retno Apriliyanty

10 Laely S

√ : Dilakukan
o : Tidak Dilakukan
: Libur
JUMLAH PETUGAS YANG CUCI TANGAN
TINGKAT PENCAPAIAN: LENGKAP x 100%
JUMLAH SEMUA
PETUGAS
CHEK LIST PEMAKAIAN APD SAAT PELAYANAN KLINIS
TANGGAL
NO NAMA PETUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 dr. Feni Yuniati

2 Nur Dinina

3 Dyah Sulistyani

4 M. Farid Ma'ruf

5 Sunardi

6 Permadi Setiawan

7 Hikmah Mulya

8 Dani Satyonugroho

9 Retno Apriliyanty

10 Laely S
 TANGGAL
NO NAMA PETUGAS 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Y T
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 dr. Feni Yuniati

2 Nur Dinina

3 Dyah Sulistyani

4 M. Farid Ma'ruf

5 Sunardi

6 Permadi Setiawan

7 Hikmah Mulya

8 Dani Satyonugroho

9 Retno Apriliyanty

10 Laely S

:
√ : YA Libur
o : TIDAK
JUMLAH PETUGAS YANG MEMAKAI x
TINGKAT PENCAPAIAN: APD 100%
JUMLAH SEMUA
PETUGAS
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDUNGWUNI I
Jalan Capgawen Utara Nomor 104 Kedungwuni
Kabupaten Pekalongan Kode Pos: 51173
Telepon: (0285) 4482559 Email: masnitu@yahoo.com

CHEK LIST CUCI TANGAN SEBELUM DAN SESUDAH PELAYANAN KLINIS

Bulan : JULI
Poli : Ruang bersalin/KIA Ibu/Kia Anak/KB
TANGGAL
NO NAMA PETUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PS PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS
1 Puji janatin

2 Puji Widyastuti

3 Kutipah

4 Sulistya R

5 Sri Handayani

6 Rondiyah

7 Intani R

8 Mustafidah

9 Ruayah

10 Rinantha

11 Nur Aini

12 Yuni K

13 Khomdatul L
14 Sri Sopiyah

15 Izzatul A

16 Nur kurnia s

17 Mariani Triastuti

18 Sri Hastuti

19 Tri Wijayanti

20 Himawati M

TANGGAL
NO NAMA PETUGAS 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PR PS
PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PS PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS PR PS
1 Puji janatin

2 Puji Widyastuti

3 Kutipah

4 Sulistya R

5 Sri Handayani

6 Rondiyah

7 Intani R

8 Mustafidah

9 Ruayah

10 Rinantha
11 Nur Aini

12 Yuni K

13 Khomdatul L

14 Sri Sopiyah

15 Izzatul A

16 Nur kurnia s

17 Mariani triastuti

18 Sri Hastuti

19 Tri Wijayanti

20 Himawati M

√ : Dilakukan
o : Tidak Dilakukan
: Libur
JUMLAH PETUGAS YANG CUCI TANGAN
TINGKAT PENCAPAIAN: LENGKAP x 100%
JUMLAH SEMUA
PETUGAS
 CHEK LIST CUCI TANGAN SAAT TERPAPAR CAIRAN

TANGGAL
NO NAMA PETUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 Puji janatin

2 Puji Widyastuti

3 Kutipah

4 Sulistya R

5 Sri Handayani

6 Rondiyah

7 Intani R

8 Mustafidah

9 Ruayah

10 Rinantha

11 Nur Aini

12 Yuni K

13 Khomdatul L

14 Sri Sopiyah

15 Izzatul A

16 Nur kurnia s

17 Mariani Triastuti
18 Sri Hastuti

19 Tri Wijayanti

20 Himawati M

TANGGAL
NO NAMA PETUGAS 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Y T
y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 Puji janatin

2 Puji Widyastuti

3 Kutipah

4 Sulistya R

5 Sri Handayani

6 Rondiyah

7 Intani R

8 Mustafidah

9 Ruayah

10 Rinantha

11 Nur Aini

12 Yuni K

13 Khomdatul L

14 Sri Sopiyah

15 Izzatul A
16 Nur kurnia s

17 Mariani triastuti

18 Sri Hastuti

19 Tri Wijayanti

20 Himawati M

√ : Dilakukan
o : Tidak Dilakukan
: Libur
JUMLAH PETUGAS YANG CUCI TANGAN
TINGKAT PENCAPAIAN: LENGKAP x 100%
JUMLAH SEMUA
PETUGAS
 CHEK LIST PEMAKAIAN APD

TANGGAL
NO NAMA PETUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 Puji janatin

2 Puji Widyastuti

3 Kutipah

4 Sulistya R

5 Sri Handayani

6 Rondiyah

7 Intani R

8 Mustafidah

9 Ruayah

10 Rinantha

11 Nur Aini

12 Yuni K

13 Khomdatul L

14 Sri Sopiyah

15 Izzatul A

16 Nur kurnia s

17 Mariani Triastuti

18 Sri Hastuti
19 Tri Wijayanti

20 Himawati M

TANGGAL
NO NAMA PETUGAS 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Y T
y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 Puji janatin

2 Puji Widyastuti

3 Kutipah

4 Sulistya R

5 Sri Handayani

6 Rondiyah

7 Intani R

8 Mustafidah

9 Ruayah

10 Rinantha

11 Nur Aini

12 Yuni K

13 Khomdatul L

14 Sri Sopiyah

15 Izzatul A

16 Nur kurnia s
17 Mariani triastuti

18 Sri Hastuti

19 Tri Wijayanti

20 Himawati M

:
√ : YA Libur
o : TIDAK
JUMLAH PETUGAS YANG MEMAKAI x
TINGKAT PENCAPAIAN: APD 100%
JUMLAH SEMUA
PETUGAS