KASUS MEDIK

Nama Peserta : dr. Ahmad Muslim Hidayat Tamrin

Nama Wahana: RSUD Massenrempulu Enrekang
Topik: Penyakit Ginjal Kronik dan Gagal Jantung Kongestif e.c Penyakit Jantung Hipertensi dan
Penyakit Jantung Koroner
Tanggal (kasus) : 24 Januari 2018
Tanggal presentasi : 30 Januari 2018 Pendamping: dr. Hj. Nurhidayati, M. Kes
Tempat presentasi: RSUD Massenrempulu Enrekang
Obyek presentasi : Power Point
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi: Pasien, laki-laki 49 tahun mengeluhkan bengkak diseluruh badan yang memberat
sejak 3 hari SMRS, terutama pada kaki kanan dan kantung kemaluan. Sesak nafas dirasakan
setelah berjalan 3-5 langkah, sering terbangunkarena sesak, tidak kurang dari 5 kali. Pasien harus
tidur dalam posisi duduk. Perut makin kembung serta nyeri perut kanan atas dan juga nyeri di ulu
hati. Luka pada tungkai kanan yang tak kunjung sembuh. Pasien saat ini dalam pengobatan
penyakit jantung, penyakit gula, dan penyakit ginjal.

Tujuan: menegakkan diagnosis CKD, CHF, PJK dan pengobatannya

Bahan Tinjauan Riset Kasus Audit
bahasan: pustaka
Cara Diskusi Presentasi dan E-mail Pos
membahas: diskusi
Data Pasien: Nama: Tn.S No.Registrasi: 073980
Nama Klinik RSUD Massenrempulu Enrekang
Data utama untuk bahan diskusi:
Diagnosis/gambaran Pasien, laki-laki 49 tahun mengeluhkan bengkak diseluruh badan yang
memberat sejak 3 hari SMRS, terutama pada kaki kanan dan kantung kemaluan. Sesak nafas
dirasakan setelah berjalan 3-5 langkah, sering terbangunkarena sesak, tidak kurang dari 5 kali.
Pasien harus tidur dalam posisi duduk. Perut makin kembung serta nyeri perut kanan atas dan
juga nyeri di ulu hati. Luka pada tungkai kanan yang tak kunjung sembuh. Pasien saat ini dalam
pengobatan penyakit jantung, penyakit gula, dan penyakit ginjal.
Riwayat pengobatan: Pasien berobat langsung ke IGD RSUM 3 hari yang lalu karena sesak
Riwayat kesehatan/penyakit sebelumnya: Pasien memiliki riwayat penyakit DM dan hipertensi
sejak tahun 2010, pada saat itu kaki pasien luka dan tidak sembuh di rawat di RSU
Massenrempulu. Tidak berobat teratur, gula darah dan tekanan darah tidak terkontrol.
Tahun 2015, pasien nyeri dada sebelah kiri, berobat di RS Unhas. Nyeri tidak menjalarDilakukan
rekam jantung, namun hasil tidak diketahui. Tahun 2016, pasien beberapa kali masuk RSU
Massenrempulu dengan keluhan yang sama, beberapa kali dirujuk ke RS Andi Makassau, Pare-
Pare dan RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo, Makassar. Beberapa kali dianjurkan untuk
melakukan cuci darah, namun pasien selalu menolak tindakan tersebut.

Riwayat keluarga: Riwayat keluhan yang sama di keluarga tidak ada. Riwayat hipertensi (+),
riwayat diabetes mellitus pada keluarga (+)

Riwayat sosial: Pasien merokok selama sekitar 45 tahun, dari usia 20 tahun hingga usia 65-an
tahun. sebanyak 1 bungkus per hari. Pasien tidak pernah mengatur pola makannya. Pasien
mengkonsumsi jamu warung sejak didiagnosis DM hingga saat ini.

Lain-lain: -
Daftar Pustaka:
1. W. Sudoyo, Aru, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi V. Jakarta:
InternaPublishing. 2009.
2. Braunwald, Eugene.Heart Failure in Harrison's Principles of Internal Medicine.16th ed.
2005.pg 1376-1378.
3. Fauci, Anthony S, et.al. Harrison’s principles of Internal medicine. New York: McGraw-Hill's
company..2008
4. Kumar, Abbas, Fausto. Pathologic Basis Of Disease. Seven edition. Philadelphia.
Elseviers Saunders. 2005.
5. History and Examination at a Glance by Jonathan Gleadle (2003, Paperback)
6. Karim, sukri. EKG dan penanggulangan beberapa penyakit jantung untuk dokter umum.
Jakarta : Balai Penerbit FKUI. 2006.
7. Wilson, Lorrain, dkk. Pathophysiology : Clinical Concepts of Disease Process. Edition 6
Volume 2. Michigan : 2002.
8. Hunt SA et al. ACC/AHA Guidelines for the evaluation and management of chronic
heart failure in the adult: executive summary. A report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee
to Revise the 1995 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure). J
Am Coll Cardiol. 2001 Dec;38(7): 2101–13. [PMID: 11738322]
9. Lilly, leonard S et al. Pathophysiology of Heart Disease, 5th Edition. San Fransisco:
Lippincott William and Wilkins. 2011
Hasil pembelajaran:
1. Kriteria CKD, CHF, PJK
2. Penanganan CKD, CHF, PJK serta komplikasinya
Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:

1. Subyektif:
1. Diagnosis/gambaran klinis: Pasien, laki-laki 49 tahun mengeluhkan bengkak diseluruh
badan yang memberat sejak 3 hari SMRS, terutama pada kaki kanan dan kantung
kemaluan. Sesak nafas dirasakan setelah berjalan 3-5 langkah, sering terbangunkarena
sesak, tidak kurang dari 5 kali. Pasien harus tidur dalam posisi duduk. Perut makin
kembung serta nyeri perut kanan atas dan juga nyeri di ulu hati. Luka pada tungkai kanan
yang tak kunjung sembuh. Pasien saat ini dalam pengobatan penyakit jantung, penyakit
gula, dan penyakit ginjal.
2. Obyektif:
Dari hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan di bangsal diperoleh:
a. Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis

b. Tanda Vital
TD : 130/90 mmHg
HR : 88 x/menit
RR : 26 x/menit
Suhu : 36,7oC

c. Pemeriksaan Sistem
Kepala : Normocefali, warna rambut hitam, penyebaran rambut merata, agak jarang,
tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Hidung : Deviasi septum (-), Sekret (-/-)
Telinga : Normotia, liang telinga lapang +/+, sekret -/-
Mulut : Oral hygiene baik, oral trush -, gigi palsu -, faring hiperemis -, tonsil T1/T1
Leher : Trakea di tengah, tiroid tidak teraba, JVP 5+2 cmH20 pembesaran KGB(-), nyeri
tekan (-)

Toraks :
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung kiri: 2 jari lateral linea medioclavicular ICS V sinistra
Batas jantung kanan: 1 jari lateral linea sternalis dekstra.
Batas pinggang jantung: ICS II linea parasternalis sinistra
Auskultasi : BJ S1-S2 reguler normal, gallop S3 (-), murmur (-)
 Paru
Inspeksi : Pergerakan dada kanan dan kiri simetris saat statis dan dinamis, retraksi otot
interkosta (-), massa (-)
Palpasi : Massa (-) , pelebaran sela iga (-), vokal fremitus melemah di kedua basal lapang
paru
Perkusi : sonor melemah di kedua lapang paru, redup pada kedua basal paru
Auskultasi : Vesikuler (melemah/melemah), ronkhi basah halus (+/+) pada kedua basal
paru, wheezing -/-

Abdomen
Inspeksi : buncit, spider nevi (-)
Auskultasi : BU (+) normal
Palpasi : Tegang, nyeri tekan (-) , hepar tidak teraba. Lien tidak teraba
Perkusi : timpani-redup, shifting dullness (+), tes gelombang cairan (+)

Ekstremitas :akral hangat, CRT <3 detik, edema lengan (+/+), edema tungkai (+/+),
clubbing finger (-/-).
Status Lokalis: pada regio cruris dextra anterior, terdapat luka berukuran 5x2x0,25 cm,
dasar jaringan lunak/otot, tepi tidak rata, tampak ada pus dan jaringan nekrotik pada
dasar luka.

Genitalia: scrotum edema, tidak tampak benjolan maupun kemerahan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium
(27/12/2017)

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Darah Rutin
WBC 4.36 4,00-10,0
RBC 3.83 4,00-6,00
HGB 11.0 12,0-16,0
HCT 32.5 37,0-48,0
MCV 84.9 80-100
MCH 28.7 26-34
MCHC 33.8 31-35
PLT 257 150-400
NEU 69.7 50,0 – 70,0
LYM 16.3 20.0-40.0
 MONO 10.1 2.0-8.0
EO 2.3 0.0-4.0
BASO 1.6 0.0-1.0
Kimia Klinik
GDS 143 mg/dl 80-150 mg/dl
Ureum 154 mg/dl 10-50 mg/dl
Creatinin 5.10 mg/dl 0.5-1.1 mg/dl
SGOT 9.6 U/L <45 U/L
SGPT 6.9 U/L <45 U/L
Albumin 2.4 g/dl 3.2-5.0 g/dl

(23/01/2018)
Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Kimia Klinik
GDS 186 mg/dl 80-150 mg/dl
3. Assesment:
1. CKD stage IV-V
Diagonosis CKD stage IV-V kami tegakkan dengan anamnesis yaitu pasien yang
mengeluhkan bengkak pada seluruh tubuh disertai sesak. Namun keluhan ini tidak
spesifik. Keluhan ini didukung dengan data pemeriksaan fisik di mana didapatkan edema
pada hampir seluruh tubuh dan ascites. Walaupun dari anamnesis dan pemeriksan fisik
belum jelas apakah ada gangguan fungsi ginjal, namun hasil laboratorium menunjukkan
bahwa ada peningkatan yang signifikan pada ureum dan kreatinin darah (154mmol dan
5,10 mmol). Pada penghitungan LFG dengan rumus Cockcroft-Gault didapatkan bahwa
LFG pada berat badan pasien sekarang (70 kg) adalah 17,34ml/min/1,73m2 (CKD stage
IV pada klasifikasi KDIGO 2012), namun penghitungan ini belum jelas karena kondisi
pasien yang sedang edema dan ascites sehingga ada kemungkinan dengan berat badan
semestinya yang lebih rendah, kondisi CKD pasien sudah memasuki stage V.

CKD pada pasien besar kemungkinan berkaitan dengan riwayat DM tipe 2 serta
hipertensi yang tidak terkontrol sejak 8 tahun terakhir, sehingga terjadi mikroangiopati
pada ginjal dan terjadi kerusakan pada struktur ginjal secara keseluruhan.

Pemeriksaan pada pasien sebaiknya ditambahkan dengan urinalisa, terutama untuk

melihat adanya albuminuria dan sedimen urin(walaupun pada kasus ini sudah hampir
pasti), analisa gas darah untuk mengecek apakah ada asidosis metabolik yang tidak
terdeteksi, pemeriksaan elektrolit untuk memastikan ada atau tidaknya hiperkalemia,
hipokalsemia dan hiperfosfatemia terutama untuk mencegah CKD-MBD. Pemeriksaan
 lain yang jugsa sebaiknya dilakukan adalah pemeriksaan profil lipid, mengingat target
LDL pada pasien CKD adalah =< 100mg/dl dan bila TGA >= 200mg/dl maka target
kolestrol non HDL adalah < 130mg/dl dan target ini hanya dapat dikontrol dengan
pemeriksaan profil lipid.

Pemeriksaan radiologi yang kami sarankan adalah USG ginjal untuk memastikan ukuran
ginjal dan memastikan tidak ada penyebab lain.

Pemberian tatalaksana cairan ringer lactate 12 tpm (+/- 900cc/24 jam) sudah sesuai
dengan keadaan pasien yang CKD dan CHF namun disarankan untuk kontrol output urin
yang lebih ketat pada pasien. Pemberian aminefron 3x2 tablet sesuai untuk asupan
kalsium sebagai pengikat fosfat untuk mencegah hiperfosfatemia (3-6 g kalsium/hari,
hampir terpenuhi dengan 485 mg x 6 kapsul) serta sebagai sumber asupan asam amino
(kandungan biologis tinggi) pada pasien dengan restriksi protein seperti pasien ini.

Untuk tatalaksana tambahan pada pasien, disarankan untuk kontrol lebih ketat pada
tekanan darah untuk mencapai target minimal <130/80mmHg pada CKD tanpa
proteinuria, serta memastikan profil lipid pasien dalam target terapi. Tambahan lain yang
mungkin perlu diberikan adalah asam folat 15 mg/hari dan vit.B12 500ug/hari utnuk
mencegah aterosklerosis akibat hiperhomosisteinemia

Namun tetap saja, terapi utama yang perlu dipastikan pada pasien ini adalah pasien
seharusnya mendapatkan terapi pengganti ginjal, minimal dengan hemodialisa teratur,
karena pasien juga sudah masuk dalam salah satu kriteria indikasi dialisis segera, yaitu
overload cairan.
.
2. ADHF on CHF et causa HHD
Kami menegakkan diagnosis ADHF on CHF e.c HHD dari anamnesis di mana pasien
mengalami sesak nafas dirasakan setelah berjalan 3-5 langkah (dyspneu on effort), sering
terbangun karena sesak, tidak kurang dari 5 kali (PND) serta batuk malam. Pasien harus
tidur dalam posisi duduk. Pada PF juga dicurigai adanya edema paru akut karena
vesikuler menurun disertai adanya ronkhi pada paru, redup pada basal paru
(kemungkinan efusi pleura) serta kardiomegali dan edema ekstremitas. Hal ini sudah
sesuai dengan 2 kriteria mayor framingham dan 4 kriteria minor framingham untuk
menegakkan diagnosis gagal jantung. ADHF on CHF ditegakkan dari riwayat pasien
yang pernah mengalami hal yang sama sebelumnya, pernah perbaikan dan memburuk
lagi dalam 3 hari SMRS. Diagnosa HHD ditegakkan dengan adanya riwayat hipertensi
yang besar kemungkinan berhubungan dengan keluhan gagal jantung saat ini.
 Pemeriksaan yang sebaiknya ditambahkan pada pasien ini adalah elektrokardiografi
untuk melihat ada atau tidaknya hipertrofi vemtrikel kiri serta infark. Selain itu
sebaiknya dilakukan foto toraks untuk menilai bentuk dan ukuran jantung serta
memastikan ada atau tidaknya edema paru akut serta efusi pleura. Sebaiknya pasien juga
mendapatkan pemeriksaan ekokardiografi untuk menilai ejection fraction serta menilai
kondisi dinding dan katup jantung.

Untuk tatalaksana, pasien mendapatkan furosemid 3x40 mg iv sebagai penanganan akut

dan sekarang edema pada pasien sudah membaik. Kami menyarankan untuk furosemid
saat ini dikombinasikan dengan spironolactone dalam dosis 2:5 untuk penanganan ascites
yang juga terdapat pada pasien. ARB irbesartan 1x150 mg juga diberikan sebagai kontrol
tekanan darah dan sekarang tekanan darah sudah cukup stabil di kisaran 130/90mmHg.
Ketika stabil nanti pasien disarankan mendapat beta blocker dari dosis terkecil untuk
mendapatkan ejection fraction yang lebih baik dan menurunkan oxygen demand jantung.

3. Susp.PJK
Pada pasien didapatkan riwayat nyeri dada kiri 3 tahun SMRS, namun kurang spesifik,
sehingga kami belum dapat menegakkan diagnosis PJK secara penuh. Pada pasien
sebaiknya dilakukan pemeriksaan EKG dan/atau biomarka jantung untuk menegakkan
diagnosis PJK serta jenisnya dan untuk men-spesifikkan penanganannya

Untuk tatalaksana pada pasien ini diberikan miniaspi (aspirin) 1x80mg sebagai anti-
platelet dan irbesartan 1x150mg sebagai kontrol tekanan darah, sudah sesuai dengan
guideline. Pada pasien juga sebaiknya segera ditegakkan apakah benar ada PJK sehingga
jika memang ada, dapat segera diberikan beta bloker dosis titrasi untuk menurunkan
demand oxygen jantung dan kontrol tekanan darah yang lebih baik, mengingat target
tekanan darah pada PJK dengan CKD/DM lebih ketat yaitu 130/80mmHg.

4. DM tipe 2, normoweight dengan kaki diabetik, CKD, susp PJK, gula darah belum
terkontrol
Pasien didiagnosis DM tipe 2 berasarkan riwayat medis dan adanya kaki diabetik serta
gejala klasik yang dirasakan pasien sejak lama disertai GDS yang tinggi pada
pemeriksaan laboratorium. Mengingat sudah banyak komplikasi pada pasien ini dan
sekarang pasien sedang dalam critical illness, maka pemberian insulin rapid acting
novorapid 3x6 unit dirasa tepat, namun sebaiknya pasien juga dilakukan pemeriksaan
gula darah puasa dan atau HbA1C untuk memastikan apakah pasien tidak perlu diberikan
insulin basal mengingat gula darah pasien masih cukup fluktuatif dan kadang diatas
 target rata2 HbA1C yaitu 7% atau 154mg/dl

5. Efusi Pleura
Efusi pleura ditegakkan melalui keluhan sesak serta PF di mana pada perkusi ditemukan
redup pada basal paru dan vocal fremitus menurun. Pemberian terapi furosemide
3x40mg iv sudah sesuai, namun sebaiknya perlu dievaluasi dengan pemeriksaan foto
toraks untuk memastikan.

6. Ascites
Ditegakkan dari keluhan pasien di mana perut membuncit dan PF di mana shifting
dullness (+) dan tes gelombang cairan (+). Pemberian furosemide 3x40 mg sejauh ini
cukup efektif, namun mungkin bisa dipertimbangkan untuk mengkombinasikan
spironolakton:furosemide 5:2 (maksimal 400mg/160mg/ hari). Untuk evaluasi dapat
dilakukan penimbangan berat badan, atau dapat juga dilakukan USG abdominal.

7. Kaki Diabetik
Ditegakkan dari anamnesis di mana pasien memiliki luka yang sukar sembuh pada kaki
dan memiliki riwayat serupa sebelumnya, serta PF di mana didapatkan luka pada reguo
cruris dextra yang sukar sembuh dan kelihatan terinfeksi. Pada pasien sebaiknya
dilakukan evaluasi PEDIS dengan pemeriksaan ABI.

Kontrol metabolik sudah dilakukan dengan kontrol gula darah dan tekanan darah namun
sekali lagi, perlu dilakukan kontrol lipid. kontrol mekanik sudah dilakukan dengan
mengistriahatkan kaki. Kontrol luka sebaiknya dilakukan dengan nekrotomi dan balut
luka dengan kasa lembab. Kontrol infeksi sudah dilakukan dengan pemberian cefadroxil
2x500 mg dan metronidazole 3x500 mg sudah sesuai dengan guideline di mana jika luka
sudah mencapai subkutam, maka sebaiknya antibiotik ayng diberikan adalah antibiotik
spektrum gram negatif dan anaerob.
Kontrol terakhir yang perlu adalah kontrol edukasi agar pasien dapat menjaga ke 5
kontrol lain.

8. Hipoalbuminemia
Hipoalbuminemia pada pasien dapat ditegakkan dari edema pitting pada pasien dan dari
hasil laboratorium (albumin 2,4g/dl). Pemberian vipalbumin 3x2 capsule sesuai dengan
kebutuhan pasien yang hipoalbuminemia, namun sebaiknya dilakukan evaluasi dengan
pemeriksaan laboratorium lagi dan jika memang masih belum adekuat, dosis vipalbumin
dapat ditingkatkan.
 9. Anemia ringan
Hal ini ditegakkan dari pemeriksaan laboratorium di mana hemoglobin pasien adalah
11,0 g/dl dan sampai saat ini belum perlu ditatalaksana. Kami menyarankan adanya
evaluasi terhadap hemoglobin pasien.

Diagnosis Sementara/Diagnosis Kerja

1. CKD stage IV-V
2. ADHF on CHF et causa HHD
3. Susp.PJK
4. DM tipe 2, normoweight dengan kaki diabetik, CKD, susp PJK, gula darah belum
terkontrol
5. Efusi Pleura
6. Ascites
7. Kaki Diabetik
8. Hipoalbuminemia
9. Anemia ringan

1 Plan:
 Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin tiap hari

RENCANA PENATALAKSANAAN
Medikamentosa

- IVFD RL 500 cc 12 tpm

- Furosemid 40 mg/8 jam/IV
- Novorapid 6-6-6 unit
- VIP Albumin 3x2 caps
- Aminefron 3x2 tab
- Miniaspi 1x80 mg
- Cefadroxyl 2x500 mg
- Metronidazole 3x500 mg
- Irbesartan 1x150 mg
- Alprazolam 1x0.25 mg
- Ambroxol syrp 3x2 cth

Non Medikamentosa

- Diet jantung III, makanan biasa, rendah garam (2-3 gram perhari) dan cairan direstriksi 1
liter per hari, cukup protein (0,8 gram per hari), rendah lemak dan tinggi serat
 - Tirah baring hingga edema berkurang dan fungsi jantung dan paru membaik
- Elevasi tungkai 30 derajat
- Rawat luka

2 Evaluation
 Prognosis
Prognosis pasien dubia ad malam perlu dilakukan penanganan spesialistik yang
dilakukan dengan tepat dan cepat.
 Pendidikan:
Dokter menjelaskan prognosis dari pasien, serta komplikasi yang mungkin terjadi.
 Konsultasi:
Dijelaskan adanya konsultasi dengan spesialis penyakit dalam untuk penanganan lebih
lanjut.
 Rujukan:
Diperlukan karena telah terjadi komplikasi serius yang harusnya ditangani di rumah
sakit dengan sarana dan prasarana yang lebih memadai.

Enrekang, Oktober 2018

Peserta, Pendamping

dr. Ahmad Muslim Hidayat Tamrin dr. Hj. Nurhidayati, M. Kes