DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERBERAS
Jln. Raya Sidomulyo No. 381 Telp. 0333 593618
Email : sumberberaspkm@yahoo.co.id
MUNCAR 68472
Nama : …………………………………………………………………………..
Tempat / Tgl Lahir : …………………………………………………………………………..
Umur : …… Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Alamat : …………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
Tempat, / /
Dokter Pemeriksa,
dr. Mashudi
NIP. 19760202 201412 1 001
Keterangan :
*) Coret Yang Tidak Perlu/Sesuai dengan keadaan
√ Pada kolom yang Sesuai dengan keadaan
X Pada kolom yang Tidak Sesuai dengan keadaan