Anda di halaman 1dari 12

BAB II

KASUS

2.1 Identitas
1. Identitas Penderita:
Nama penderita : An. MI
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat/tanggal lahir : Tumbang Nusa, 30/03/2016.
Umur : 1 tahun 7 bulan
2. Identitas Orang Tua/Wali:
Ayah Ibu
Nama : Tn. H Nama : Ny. L
Umur : 30 tahun Umur : 27 tahun
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Cilik Riwut km 10

2.2. Anamnesis
Kiriman dari : IGD RSUD dr. Doris Sylvanus
Alloanamnesis dengan : Ibu dan ayah pasien
Tanggal/jam : 7 November 2017 pkl.14.30 WIB

1. Keluhan utama: Kejang


2. Riwayat Penyakit Sekarang:
Anak MI, laki-laki, usia 1 tahun datang dengan keluhan kejang.
Lama kejang ±20 menit tanpa jeda saat di rumah. Kejang sebanyak 2x.
Kemudian dibawa ke RS Kalampangan dengan kondisi masih kejang.
Kejang seluruh badan dengan mata melirik ke atas. Setelah kejang, pasien
tidak langsung menangis dan tidak sadarkan diri. Di IGD RSUD Doris

3
Sylvanus pasien mengalami kejang 1x dengan lama ±15 menit, dengan
kejang seluruh badan. Pasien tidak pernah mengalami kejang sebelumnya.
Orang tua pasien mengaku pasien ada batuk selama kurang lebih 2
minggu sebelum masuk rumah sakit, batuk kering, disertai pilek dan
penurunan nafsu makan. Dari anamnesis dengan ibu pasien, tidak ada
penurunan berat badan, tetapi diketahui berat badan pasien tidak kunjung
naik sejak sekitar 3 bulan terakhir. Pasien juga ada demam kurang lebih 1
minggu yang lalu, demam timbul mendadak. Demam akan turun jika
diberikan obat penurun panas. BAB dan BAK pasien dalam batas normal.
Pasien belum pernah dibawa ke pelayanan kesehatan sebelumnya. Dari
alloanamnesis dengan orang tua pasien, tidak ada riwayat trauma sebelum
terjadinya kejang.

3. Riwayat Penyakit Dahulu


Pasien baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini.
Campak (-), TBC (-), diare (+), hepatitis (-), kejang (-), demam tifoid (-),
sesak (-), sakit tenggorokan (-), malaria (-).

4. Riwayat Kehamilan dan Persalinan


Riwayat antenatal : Rutin periksa kehamilan setiap trimester ke
puskesmas, dengan bidan. Mengkonsumsi rokok
dan alkohol disangkal, dan tidak ada penyakit
selama kehamilan.
Riwayat natal : Setelah lahir bayi tidak segera menangis, tidak
biru dan tampak kemerahan. Setelah sekitar 1
menit diberikan rangsang taktil oleh bidan bayi
langsung segera menangis, dan bergerak aktif.
Spontan/tidak spontan : Spontan
Nilai APGAR : Ibu pasien tidak tahu
Berat badan lahir : 2.500 gram

4
Panjang badan lahir : Ibu pasien lupa
Lingkar kepala : Ibu pasien lupa
Penolong : Bidan
Tempat : Di rumah
Riwayat neonatal : Tidak ada sakit

5. Riwayat Perkembangan
Tiarap : 3 bulan
Merangkak : 4 bulan
Duduk : 6 bulan
Berdiri : 10 bulan
Berjalan : 1 tahun
Saat ini : Berbicara satu kalimat panjang, berlari
Kesan : Riwayat perkembangan anak sesuai usia.

6. Riwayat Imunisasi
Jenis Dasar Ulangan
(Umur dalam hari/bulan) (Umur dalam bulan)
BCG 2 bulan
Polio 3 hari, 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan
Hepatitis B 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan
DPT 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan
Campak 9 bulan
Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai usia

7. Makanan (tulis jenis, kualitas, kuantitas, dan umur)


- Usia 0-6 bulan: ASI eksklusif semau anak, terutama pada saat anak
rewel dan gelisah, lama pemberian sekitar 5-15 menit.
- 6-12 bulan: bubur saring, 3 kali setiap hari, porsi setiap makan
sebanyak ½ piring orang dewasa (±8-10 kali sendok makan)
- > 12 bulan-sekarang: nasi padat + sayur + daging ayam/ikan, 3 kali
setiap hari, dengan porsi setiap makan ± 1 piring orang dewasa

5
8. Riwayat Keluarga

Tn. S Ny. O Tn. A Ny. K

Tn. B Tn. D Tn. F Ny. K Tn.G


Ny. R Ny. Y Tn. J

Ny. L
Tn. H

An. MI

Keterangan :

= Perempuan

= Laki-Laki

= An. MI

Susunan Keluarga
No. Nama Umur L/P Jelaskan:
Sehat / Sakit (apa) /
Meninggal (umur/sebab)
1. Tn. H 30 th L Sehat
2. Ny. L 27 th P Sehat
3. An. MI 1 th L Sakit

6
9. Riwayat Sosial Lingkungan
Pasien tinggal di rumah yang terbuat dari kayu dan atap dari bahan seng.
Rumah memiliki 3 kamar tidur, 1 ruang tamu, 1 ruang keluarga, dapur,
dan kamar mandi yang terletak di dalam rumah. Rumah pasien terletak di
daerah perumahan yang cukup rapat. Bak mandi dikuras setiap 3 bulan, 1-
2 kali. Sumber air minum berasal dari PDAM yang juga digunakan untuk
mandi dan mencuci. Ventilasi rumah kurang dan jarang dibersihkan. Di
dalam rumah berisi 4 anggota keluarga yang terdiri dari ayah, ibu, pasien
dan kakek pasien. Diketahui kakek pasien menderita TB paru sejak lama,
dan pemeriksaan BTA positif. Pernah mendapatkan pengobatan namun
tidak tuntas.

2.3. PEMERIKSAAN FISIK


1. Keadaan Umum : Tampak mengantuk, tampak lemas
Kesadaran : Sopor
GCS : E1V1M3 (5)

2. Pengukuran
Tanda vital: Tensi :-
Nadi : 155x/menit (reguler, isi cukup, dan kuat angkat)
Suhu : 38,70C
Respirasi : 34x/menit
Berat badan : 8,2 kg
Tinggi badan : 77 cm
Lingkar kepala : 46 cm
Lingkar Lengan Atas : 13 cm

7
Titik temu antara berat badan (8,2 kg) dan usia pasien (1 tahun 7 bulan)
berada di antara garis z-score -2 dan -3 yang berarti di bawah -2.
Kesan : Gizi kurang

8
Titik temu antara berat badan (8,2 kg) dan panjang badan (77 cm) pasien
berada di antara garis z-score -2 dan -3 yang berarti di bawah -2.
Kesan : Gizi kurang

3. Kulit
Warna kuning langsat, sianosis (-), hemangioma (-), turgor cepat kembali,
kelembapan cukup, pucat (-).

4. Kepala
Bentuk normocephal, ubun-ubun besar tertutup, ubun-ubun kecil tertutup.
- Rambut : Warna hitam, tipis, distribusi merata, alopesia (-), tidak
mudah tercabut
- Mata : Cekung (-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edem
palpebra (-/-), alis hitam tidak mudah tercabut, bulumata hitam, jarang,
tidak mudah tercabut, pupil isokor diameter 3mm / 3mm, pupil simetris
(+/+), refleks cahaya langsung (+/+) dan tidak langsung (+/+), kornea
jernih.
- Telinga : Bentuk simetris, sekret (-), serumen minimal
- Hidung : Bentuk simetris, pernapasan cuping hidung (-), epistaksis (-),
sekret (-).
- Mulut : Bentuk normal, bibir pucat (-), gusi tidak mudah berdarah dan
tidak ada pembengkakan, karies dentis tidak ada.
- Lidah : Bentuk normal, pucat (-), tremor (-), kotor (-), warna merah
muda.
- Faring : hiperemis (-), membran/Pseudomembran (-)
- Tonsil : Warna kemerahan, pembesaran T1-T1, abses (-), Membran/
Pseudomembran (-).

9
5. Leher
Tidak terlihat peningkatan vena jugularis, tidak teraba pulsasi, peningkatan
JVP (-), pembesaran KGB (+) pada colli anterior sinistra ukuran ±1,5
cm dan colli anterior dextra ukuran 1 cm, pembesaran tiroid (-), massa
(-), kaku kuduk (-).

6. Thoraks
a. Dinding dada/paru
Inspeksi : Bentuk simetris (+/+), ketinggalan gerak (-), barrel
chest (-), pectus carinatum (-), pectus excavatum (-),
retraksi (-), dispnea (-), pernapasan abdominal-torakal
Palpasi : Fremitus fokal kanan-kiri sama
Perkusi : Sonor (+/+)
Auskultasi : Suara napas dasar : vesikuler (+/+)
Suara napas tambahan : ronki (+/+), wheezing (-/-)
b. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Apeks teraba di SIC V linea midaxillaris anterior
Perkusi : Batas kanan : SIC IV linea parasternalis dextra
Batas kiri : SIC VI linea midaxillaris anterior
Batas atas : SIC II linea parasternalis sinistra
Auskultasi : Frekuensi 160x/menit, irama reguler, S1 S2 tunggal,
reguler, bising (-)

7. Abdomen
Inspeksi : Bentuk datar, caput medusa (-), massa (-)
Palpasi : Hati dan lien tidak teraba membesar, Tidak ada massa
Perkusi : Timpani (+), Asites (-)
Auskultasi : Bising usus 10-12x/menit

10
8. Ekstremitas
Extremitas superior dextra Extremitas superior sinistra
 Akral hangat, CRT <2 detik  Akral hangat, CRT <2 detik
 Pucat palmar (-),sianosis (-)  Pucat palmar (-),sianosis (-)
 Spastik (+)  Spastik (+)

Extremitas inferior dextra Extremitas inferior sinistra


 Akral hangat, CRT <2 detik  Akral hangat, CRT <2 detik
 Pucat palmar (-),sianosis (-)  Pucat palmar (-),sianosis (-)
 Spastik (+)  Spastik (+)

Pemeriksaan Neurologis
Lengan Tungkai
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan + + + +
Tonus + + + +
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Klonus - - - -
Refleks fisiologis + + + +
Refleks patologis - - - -
Sensibilitas + + + +
Tanda meningeal

Rangsang Meningeal
- Kaku kuduk : (-)
- Brudzinski I : (-)
- Brudzinski II : (+)
- Brudzinski III : (-)
- Brudzinski IV : (+)
- Kernig’s sign : (-)
- Lasegue Sign : (-)

11
9. Susunan Saraf
- N.I : Sulit dinilai
- N.II, III : Refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak
langsung +/+, pupil isokor 3 mm
- N. IV : Sulit dinilai
- N.V : Refleks kornea (+)
- N. VI : Sulit dinilai
- N.VII : Sikap mulut istirahat simetris (+)
- N.VIII : Sulit dinilai
- N.IX : Sulit dinilai
- N.X : Gag reflex (+)
- N.XI : Sulit dinilai
- N.XII : Lidah deviasi (-)

10. Genitalia : Laki-laki, fimosis (-)


11. Anus : Eritema natum (-)

2.4 Pemeriksaan Penunjang

Darah Lengkap 19/10/2017 Nilai Normal


Leukosit 29.160 /uL 4.000-10.000 /uL
Eritrosit 3.990.000 /uL 3.500.000-5.500.000 /uL
Hb 9,3 g/dL 11,0-16,0 g/dl
HCT 30,6 % 37-54 %
MCV 76,6 fL 80-100 fL
MCH 23,3 pg 27-34 pg
MCHC 30,4 g/dl 32-36 g/dl
Trombosit 763.000 /uL 150.000-400.000 /uL

12
Kimia Klinik 19/10/2017 22/10/2017 Nilai Normal
GDS 156 220 mg/dl <200 mg/dl
Ureum - - 21-53 mg/dl
Creatinin 0,65 - 0,7-1,5 mg/dl
Total Protein - - 6-8 g/dl
Albumin - - 3,5-5,5 g/dl
HbsAg (-) negatif - (-) negatif
Malaria (-) negatif - (-) negatif

Pemeriksaan LCS (tanggal pemeriksaan : 28-11-2017)

Pemeriksaan Makroskopis Hasil


- Volume 6 ml
- Warna Tak berwarna
- Kejernihan Jernih
- Bekuan (-) negatif

Pemeriksaan Mikroskopis Hasil


- Hitung jenis leukosit 100 mm3
- Hitung jenis Polimorfonuklear 2%
(PMN)
- Hitung jenis mononuklear (MN) 98%
- Pewarnaan gram Tidak ditemukan kuman

Pemeriksaan Kimia Hasil


- Nonne test (-) negatif
- Pandy test (-) negatif
- Glukosa cairan 77 mg/dl
- Protein cairan 440 mg/dl

13
Elektrolit 19/10/2017 Nilai Normal
Natrium (Na) 132 mmol/L 135-148 mmol/L
Kalium (K) 4,1 mmol/L 3,5-5,3 mmol/L
Calcium (Ca) 1,33 mmol/L 0,98-1,2 mmol/L

2.5 Diagnosa
Infeksi Meningitis
intrakranial Tuberkulosa
Infeksi

Kejang Infeksi
ekstrakranial
Gangguan
metabolik

Assesment:

Meningitis tuberkulosa

2.6. Penatalaksanaan
- IVFD. D5% /4 NS 30 tpm mikro
- Inj. Meropenem 3 x 250 mg
- Inj. Phenobarbital 100 mg
- PO : Parasetamol syrup 3x1 cth
- OAT Intensif
o Rifampisin 1x80 mg
o Isoniazid 1x80 mg
o Pirazinamid 2x80 mg
o Etambutol 1x160mg

14