KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

POLITEKNIK NEGERI MALANG

JURUSAN TEKNIK ELEKTRO
PROGRAM STUDI JARINGAN TELEKOMUNIKASI DIGITAL
Jl. Soekarno Hatta No. 9 Malang 65145 Telp. 0341-404424 Ext. 2211 Fax. 0341-404420
http://www.jtd.poltek-malang.ac.id − Email : jtdpolinema@gmail.com

BEBAS TANGGUNGAN
JURUSAN TEKNIK ELEKTRO

Nama :
NIM :
Program Studi : Jaringan Telekomunikasi Digital

NO. SUB. BAGIAN PENANGGUNG JAWAB

GUDANG TEKNIK TELEKOMUNIKASI
( ) Alat Skripsi

BAHAN HABIS PAKAI Tgl. :

( ) Kerusakan Komponen/Alat Nama : Rizky Agita I., S.ST
( ) Peminjaman Komponen/Alat Td.Tangan : Tanggal :
Nama : Ir. Waluyo, MT
INSTRUMEN Tgl. : Td.Tangan :
1 ( ) Kerusakan Instrumen/Alat Nama : Eko Pamuji, ST
( ) Peminjaman Instrumen/Alat Td.Tangan :

LAB. KOMPUTER Tgl. :

( ) Kerusakan Alat Nama : Usman Z, A.Md
( ) Peminjaman Alat Td.Tangan :
( ) Upload Skripsi
( ) Upload Data Alumni

ADMINISTRASI PROGRAM STUDI Tanggal :

( ) Peminjaman Buku Nama : Liliya Indra Cahyani, SE
( ) Kompensasi Td.Tangan :
( ) Distribusi Buku Skripsi
2 ( ) Distribusi Buku Laporan PKL
( ) Bebas Revisi Abstrak (B. Inggris)
( ) Bebas Revisi Skipsi
( ) Lembar Pengesahan Skripsi

PERPUSTAKAAN POLITEKNIK Tanggal :

3 ( ) Peminjaman Buku Nama :
Td.Tangan :

BAGIAN AKADEMIK Tanggal :

( )UKP Nama :
4 ( ) SPKP Td.Tangan :
( ) Biaya Wisuda

KAUR. KEMAHASISWAAN Tanggal :

5 ( ) Input Data Alumni di : Nama :
www.alumni.polinema.ac.id Td.Tangan :
( ) Verifikasi SKKM

Mengetahui, Malang,
KPS. Jaringan Telekomunikasi Digital, Mahasiswa yang bersangkutan,

M. Nanak Zakaria, ST., MT

NIP. 197106111999031004 N I M.

FRM.RTD.01.39.02