Anda di halaman 1dari 4

Ruangan

:

No

Indikator Penilaian

 

YA

TIDAK

1.

Petugas melakukan kebersihan tangan sebelum memakai APD

 

2.

Pemakaian APD : sarung tangan, masker, skort , google (APD yg sesuai)

 

3.

Limbah : tabung darah dibuang ke kantong kuning (kotak sampah kuning)

 

4.

Darah dibuang ke spoelhock

 

5.

Petugas

melakukan

kebersihan

tangan

sesudah tindakan

 
 

Rata - rata

Tanggal/jam pengamatan

:

Data Hasil Monitoring Pembuangan Darah Dan Komponen Darah

:

Tanggal/jam pengamatan

Ruangan

Data Hasil Monitoring Pembuangan Limbah

No

Indikator Penilaian

YA

TIDAK

1.

Pemisahan limbah dilakukan segera oleh penghasil limbah

2.

Limbah infeksius dimasukkan ke dalam kantong plastik kuning

3.

Limbah non infeksius dimasukkan ke dalam kantong plastik hitam

4.

Limbah cytostatika dimasukkan ke dalam kantong plastik kuning dan kotak sampah ungu

5.

Limbah setelah ¾ penuh diikat

6.

Limbah non infeksius segera dibawa ke tempat pembuangan sementara rumah sakit

7.

Limbah infeksius segera dibawa ke tempat pembuangan sementara rumah sakit

8.

Limbah cair dibuang ke spoelhock

9.

Tempat sampah dalam kondisi bersih

10.

Pembersihan tempat sampah menggunakan desinfektan setiap 1 minggu sekali

11.

Pembersihan tempat penampungan sementara RS dengan menggunakan desinfektan

 

Rata – rata

:

Tanggal/jam pengamatan

Ruangan

:

Data Hasil Monitoring Penanganan Limbah Benda Tajam

No

Indikator Penilaian

 

YA

TIDAK

1.

Tidak menutup jarum suntik bekas pakai

 

2.

Tidak memberikan benda tajam habis pakai

 

kepada orang lain

 

3.

Jika harus memberikan benda tajam ke

 

orang lain gunakan kontainer / bengkok

4.

Limbah benda tajam dimasukkan ke dalam

 

tempat khusus (tahan tusuk dan tahan air)

5.

Kotak limbah benda tajam jika ¾ penuh

 

dibuang

ke

tempat

penyimpanan

sampah

sementara

 

Rata – rata

 
 

NO

INDIKATOR PENILAIAN

YA

T IDAK

1.

A. FASILITAS CUCI TANGAN

 

A.1. FASILITAS

1. Air mengalir

 

2. Tersedia handscrub

3. Ada sabun anti septik

4. Tersedia wastafel

5. Tersedia keran panjang

6. Ada tissue cuci tangan

7. Ada tempat sampah non infeksi

A.2 TAHAPAN MENCUCI TANGAN

 

1. Benar 6 tahapan cuci tangan

 

2. Cuci tangan sebelum menyentuh pasien

3. Cuci tangan setelah menyentuh pasien

4. Cuci tangan sebelum melakukan tindakan septic/aseptic

5. Cuci tangan setelah kontak dengan cairan tubuh pasien

6. Cuci tangan setelah menyetuh lingkungan pasien

B.KEPATUHAN MENGGUNAKAN SARUNG TANGAN

 

1. Memakai sarung tangan saat melakukan tindakan

septic/aseptic

2. Memakai sarung tangan bila beresiko terkena cairan tubuh pasien

3. Segera lepas bila tidak di gunakan

 

Rata-rata

Ruangan

:

Tanggal/jam pengamatan

:

Data Hasil Monitoring Kepatuhan Hand Hygiene