Ruangan :

No Indikator Penilaian YA TIDAK

1. Petugas melakukan kebersihan tangan
sebelum memakai APD
2. Pemakaian APD : sarung tangan, masker,
skort , google (APD yg sesuai)
3. Limbah : tabung darah dibuang ke kantong
kuning (kotak sampah kuning)
4. Darah dibuang ke spoelhock

5. Petugas melakukan kebersihan tangan

sesudah tindakan
Rata - rata
Tanggal/jam pengamatan :

Data Hasil Monitoring Pembuangan Darah Dan Komponen Darah

Ruangan :
Tanggal/jam pengamatan

Data Hasil Monitoring Pembuangan Limbah

No Indikator Penilaian YA TIDAK

1. Pemisahan limbah dilakukan segera oleh
penghasil limbah
2. Limbah infeksius dimasukkan ke dalam
kantong plastik kuning
3. Limbah non infeksius dimasukkan ke
dalam kantong plastik hitam
4. Limbah cytostatika dimasukkan ke dalam
kantong plastik kuning dan kotak sampah
ungu
5. Limbah setelah ¾ penuh diikat
6. Limbah non infeksius segera dibawa ke
tempat pembuangan sementara rumah sakit
7. Limbah infeksius segera dibawa ke tempat
pembuangan sementara rumah sakit
8. Limbah cair dibuang ke spoelhock
9. Tempat sampah dalam kondisi bersih
10. Pembersihan tempat sampah menggunakan
desinfektan setiap 1 minggu sekali
11. Pembersihan tempat penampungan
sementara RS dengan menggunakan
desinfektan
Rata – rata
Ruangan :
Tanggal/jam pengamatan :

Data Hasil Monitoring Penanganan Limbah Benda Tajam

No Indikator Penilaian YA TIDAK

1. Tidak menutup jarum suntik bekas pakai
2. Tidak memberikan benda tajam habis pakai
kepada orang lain
3. Jika harus memberikan benda tajam ke
orang lain gunakan kontainer / bengkok
4. Limbah benda tajam dimasukkan ke dalam
tempat khusus (tahan tusuk dan tahan air)
5. Kotak limbah benda tajam jika ¾ penuh
dibuang ke tempat penyimpanan sampah
sementara
Rata – rata
 NO INDIKATOR PENILAIAN YA T IDAK
1. A. FASILITAS CUCI TANGAN
A.1. FASILITAS
1. Air mengalir
2. Tersedia handscrub
3. Ada sabun anti septik
4. Tersedia wastafel
5. Tersedia keran panjang
6. Ada tissue cuci tangan
7. Ada tempat sampah non infeksi

A.2 TAHAPAN MENCUCI TANGAN

1. Benar 6 tahapan cuci tangan
2. Cuci tangan sebelum menyentuh pasien
3. Cuci tangan setelah menyentuh pasien
4. Cuci tangan sebelum melakukan tindakan
septic/aseptic
5. Cuci tangan setelah kontak dengan cairan tubuh
pasien
6. Cuci tangan setelah menyetuh lingkungan pasien

B.KEPATUHAN MENGGUNAKAN SARUNG

TANGAN
1. Memakai sarung tangan saat melakukan tindakan
septic/aseptic
2. Memakai sarung tangan bila beresiko terkena
cairan tubuh pasien
3. Segera lepas bila tidak di gunakan
Rata-rata

Ruangan :
Tanggal/jam pengamatan :

Data Hasil Monitoring Kepatuhan Hand Hygiene