No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tgl. Terbit :
Halaman :
Evaluasi
8. Hal-hal yang
perlu diperhatikan
9. Unit terkait Semua unit
10. Dokumen terkait
No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
11. Rekaman historis
perubahan
CARA MENDAPAT UMPAN BALIK
No. Dokumen :
Daftar No. Revisi :
tilik Tgl. Terbit :
Halaman :
Unit :
Nama Petugas :
Tgl. Pelaksanaan :
No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku
1 Apakah Tim mutu membuka kotak saran
puskesmas setiap bulan?
2 Apakah Tim mutu merekap isi kotak saran
didalam rekapan harapan pelanggan
puskesmas?
3 Apakah Tim mutu memisahkan/memilah-
milah sesuai dengan pelayanan yang
diinginkan?
4 Apakah Tim mutu mencatat umpan balik
yang diberikan pelanggan ke buku catatan?
5 Apakah Petugas Puskesmas memberi
kesempatan kepada pelanggan untuk
menyampaikan umpan balik harapan
pelanggan?
6 Apakah Petugas Puskesmas mempersilahkan
pelanggan untuk memberikan umpan balik
harapan pelanggan?
7 Apakah Petugas Puskesmas mencatat umpan
balik yang diberikan pelanggan ke dalam
buku rekapan?
8 Apakah Petugas Puskesmas melaporkan hasil
umpan balik yang diberikan pelanggan
kepada tim mutu?
9 Apakah Tim mutu menerima laporan hasil
umpan balik pelanggan secara individu dan
direkap ke dalam rekapan tim?
10 Apakah Tim mutu membahas hasil umpan
balik harapan pelanggan puskesmas setiap
akhir bulan?
11 Apakah Tim mutu membuat rencana tindak
lanjut hasil pembahasan umpan balik harapan
pelanggan puskesmas?
12 Apakah Tim mutu melapor kepada Kepala
Puskesmas tentang hasil bahasan umpan balik
harapan pelanggan puskesmas dan rencana
tindak lanjut?
13 Apakah Kepala Puskesmas menerima,
meneliti dan memberi umpan balik serta
tindak lanjut atas laporan tim mutu?
14 Apakah Kepala Puskesmas membagi tugas
kepada setiap petugas Puskesmas dalam
menyelesaikan permasalahan umpan balik
harapan pelanggan?
15 Apakah Petugas Puskesmas melaksanakan
kegiatan sesuai dengan pembagian tugas yang
telah diterima dengan mencatat pada buku
kegiatan individu?
Jumlah
Compliance rate (CR)
Cijaku,………………..2018
Pelaksana/ Auditor
...............…………….
NIP. ………………….........