Pedoman Internal Pustu

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar belakang
Undang-Undang Dasar: 1945 hasil amandemen Pasal 28 H ayat
(1) mengamanatkan kepada kita, bahwa setiap orang berhak hidup
sejahtera lahir dan batin, bertempat tinggal dan mendapatkan lingkungan
hidup yang baik dan sehat serta berhak memperoleh pelayanan
kesehatan.
Sistem Kesehatan Nasional (SKN) Tahun 2012 menyebutkan
antara lain bahwa tujuan pembangunan kesehatan adalah tercapainya
kemampuan untuk hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat
mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal sebagai salah
satu unsur kesejahteraan umum dari tujuan Nasional.
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009
tentang Pelayanan Publik pasal 15 mengamanatkan bahwa
Penyelenggara Pelayanan Kesehatan berkewajiban menyusun dan
menerapkan standar pelayanan agar pelayanan dapat dilaksanakan
sesuai dengan standar serta penyelenggara dapat memberikan
pertanggungjawaban terhadap pelayanan yang diselenggarakan.
Mellenium Development Goals (MDGs) menetapkan delapan
tujuan dan tujuan ke 1, 4, 5, 6 dan 7 adalah menurunkan prevalensi balita
gizi kurang dan gizi buruk, menurunkan angka kematian balita,
menurunkan angka kematian ibu dan mewujudkan akses kesehatan
reproduksi bagi semua, mengendalikan penyebaran dan menurunkan
jumlah kasus baru HIV/AIDS dan menurunkan jumlah kasus baru Malaria
dan TB, serta meningkatkan akses masyarakat terhadap sumber air
minum dan sanitasi dasar yang layak. Target yang ditetapkan adalah
menurunkan Angka Kematian Balita sebesar 2/3 dan Angka Kematian Ibu
(AKI) sebesar % dalam kurun waktu 1990-2015. Indonesia masih
memerlukan komitmen tinggi dan kerja keras semua pihak, pemerintah &
masyarakat unfuk mampu mencapai angka yang ditargetkan dalam
MDGs.
Visi pembangunan nasional tahun 2005-2025 adalah “Indonesia
yang Mandiri, Maju, Adil dan Makmur". Rencana Pembangunan Jangka
1|Pedoman internalPUSTU
Panjang Menengah Nasional (RPIMN) Tahun 2010-2014 ditujukan untuk
lebih memantapkan penataan kembali Indonesia di segala bidang dengan
menekankan pada upaya peningkatan kualitas sumber daya manusia
temasuk pengembangan kemampuan ilmu pengetahuan dan teknologi
serta penguatan daya saing perekonomian.
Untuk mewujudkan Visi Pembangunan di Jawa Timur tersebut,
perlu dilakukan pendekatan akses dan peningkatan kualitas pelayanan
kesehatan kepada masyarakat dalam rangka meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat yang setinggi - tingginya di Jawa Timur, Salah satu
programnya adalah pengembangan Puskesmas Pembantu (Pustu)
menjagli Puskesmas Pembantu Gawat darurat & Observasi (Pustu
Gadarsi)
Puskesmas Gitik adalah salah satu layanan kesehatan dasar yang
terletak di Kecamatan Rogojampi. Terdapat dua Puskesmas Pembantu
yaitu PUSTU Patoman dan Pustu Watu kebo .Setiap masing – masing
PUSTU terdapat dua tenaga medis yaitu perawat dan bidan dan satu
tenaga administrasi. Visi dan misi PUSTU tersebut adalah Visi
“Terwujudnya Masyarakat di Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Gitik yang
Semakin Mandiri Untuk Hidup Sehat” ,Misi “Meningkatkan Pembinaan
Pelayanan Kesehatan yang Bermutu, Merata, Terjangkau dan
Berkesinambungan serta Pemberdayaan Masyarakat di Wilayah Kerja
UPTD Puskesmas Gitik untuk Berperilaku Hidup Sehat”
B. Tujuan Pedoman
1. Tujuan Umum
Tersedianya penyelenggaraan Pedoman Internal Puskesmas

Pembantu sehingga tercapai pelayanan kesehatan yang aman,
bermutu, efektif dan efisien agar terwujud derajat kesehatan
masyarakat yang optimal di desa yang masuk wilayah kerja Puskesmas
Pembantu.
2. Tujuan Khusus
a. Sebagai pedoman sarana dan prasarana Puskesmas Pembantu.
b. Sebagai pedoman pelayanan kesehatann masyarakat dan

perorangan Puskesmas Pembantu.
c. Menjadi acuan dalam kegiatan di PUSTU.
C. Sasaran Pedoman
1. Petugas kesehatan yang bekerja dalam pelayanan PUSTU .
2. Petugas non-kesehatan (profesi lain) yang bekerja dalam pelayanan
kesehatan.
3. Pekerja yang berkontak dengan masalah dan upaya kesehatan dasar
(misalnya: polisi, guru, tokoh masyarakat, tokoh agama, dll)
4. Masyarakat peduli kesehatan dan kader kesehatan, yang bekerja atau
telah dilatih dalam pekerjaan terkait pelayanan.
D. Ruang Lingkup
Pedoman internal PUSTU ini mengkaji:
1. Manajemen dan administrasi
2. Sumber daya
3. Upaya pelayanan kesehatan PUSTU
4. Pencatatan dan pelaporan
5. Monitoring dan evaluasi
E. Batasan Operasional
Puskesmas Pembantu adalah I Unit pelayanan kesehatan yang
berfungsi menunjang dan membantu melaksanakan kegiatan-kegiatan
yang dilakukan Puskesmas dalam ruang lingkup wilayah yang lebih kecil.
Wilayah kerja Puskesmas Pernbantu minimal adalah satu (1) desa, namun
demikian clalam keadaan tertentu wilayahnya dapat mencakup dua (2)
desa atau Iebih dengan jumlah penduduk antara 2.500 sampai 10.000
jiwa.
Puskesmas Pembantu melaksanakan pelayanan kesehatan dasa:
yang terdiri dari upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan
masyarakat yang disesuaikan dengan tenaga yang ada di Puskesmas
Upaya térsebut dikelompokkan menjadi:
1. Upaya Kesehatan Wajib
Adalah upaya pelayanan kesehatan yang ditetapkan
berdasarkan komitmen nasional, regional dan global yang mempunyai
daya jangkit tinggi terhadap peningkatan derajat kesehatan masyarakt.
Ada enam pelayanan kesehatan dasar yaitu :
a. Upaya Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat;
b. Upaya Kesehaban Lingkungan;
c. Upaya Késehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana;
d. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat;
e. Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular dan Tidak
Menular, dan
f. Upaya Pengobatan.
2. Upaya Kesehatan Pengembangan

Adalah upaya kesehatan yang ditetapkan berdasarkan
permasalahan kesehatan di masyarakat sesuai dengan kebutuhan
masyarakat desa/ kelurahan dan kemampuan Pustu Gadar & Observasi
setempat. Upaya Kesehatan Pengembangan meliputi:
a. Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat
b. Upaya Kesehatan Sekolah
c. Upaya Kesehatan Indera Penglihatan
d. Upaya Kesehatan Indera Pendengaran
e. Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut
f. Upaya Kesehatan Kerja
g. Upaya kesehatan Olahraga
h. Upaya Kesehatan Jiwa
i. Upaya Usia Lanjut
j. Upaya Pembinaan Pengobatan Tradisional
BAB II
STANDART KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Tenaga kesehanan di Puskesmas Pembantu menurut SPM terdiri
dari l (satu) orang Perawat dan l (satu) orang Bidan, dan 1 (satu) tenaga
administrasi, dimana tenaga tersebut diharapkan bertempat tinggal di
desa atau kelurahan wilayah kerjanya.
Perawat yang melaksanakan tugas di Puskesmas Pembantu harus
mempunyai Surat Izin,Perawat (SIP)/Surat Tanda Registrasi (STR) dan
Surat Ijin Kerja Perawat (SIKP) atau Bidan mempunyai Surat Ijin Bidan
(SIB)/Surat Tanda Registrasi (STR) dan Surat Ijin Kerja Bidan (SIKB).
Perawat dan Bidan dapat melaksanakan praktik keperawatan /
kebidanan pada sarana pelayanan kesehatan atau Puskesmas Pembantu
adalah Pegawai Negeri Sipil (PNS) dan sudah pengalaman kerja minimal
2 tahun. Perawat dan Bidan tersebut diangkat oleh Bupati/ Walikota atau
yang diangkat oleh Menteri Kesehatan. Tenaga Perawat dan Bidan di
Puskesmas Pembantu adalah lulusan minimal DIII keperawatan atau DIII
kebidanan. Serta ditambah dengan tenaga administrasi minimal
berpendidikan SLTA atau sederajat.
Kompetensi yang dibutuhkan dalam pelaksanaan tugas di
Puskesmas Pembantu meliputi:
1. Kompetensi Perawat:
a. Pertolongan Pertama Gawat Darurat (PPGD)/Basic Cardiac LW
Support (BCLS)/ Basic Trauma LW Support (BTLS)/Basic LW
Support (BLS)
b. Immunisasi
c. Konseling
d. Asuhan Keperawatan
e. Pendidikan Kesehatan
f. Perawatan Kesehatan Masyarakat
2. Kompetensi Bidan:
a. Asuhan Persalinan Non-nal (APN) dan Uji Kompetensi
b. Stimulasi Deteksi dan Imervensi Dini Tumbuh Kembang ( SDIDTK)
Manajemen Terpadu Balita Saldt/Manajemen Terpadu Bayi Muda
(MTBS/MTBM)
c. Penanganan Bayi Baru Lahir dengan Asfiksia
d. Penanganan Bayi Berat Badan Lahir dengan Rendah (BBLR)
e. Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
f. Imunisasi
B. Distribusi Ketenagaan
STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS PEMBANTU
Kepala Puskesmas
Penanggung Jawab Koordinator Koordinator

Pustus Ponkesdes Ponkesdes
Pelaksana Pelaksana Pelaksana
Keterangan:
----------- Garis koordinasi
------------------- Garis pertanggung jawaban
Kedudukan dan Tanggung Jawab

Kedudukan :
1. Puskesmas Pembantu sebagai unit pelayanan jaringan Puskesmas
2. Puskesmas Pembantu melaksanakan sebagai tugas Puskesmas
3. Puskesmas Pembantu mengkoordinir kegiatan dari Ponkesdes di
wilayah kerjanya.
Tanggung jawab :
1. Penanggung Jawab Puskesmas Pembantu ditunjuk oleh Kepala
Puskesmas
2. Penanggung jawab bertanggung jawab langsung kepada Kepala
Puskesmas
C. Jadwal Kegiatan
Waktu Pelayanan Jam Buka Puskesmas Pembantu adalah jam kerja yang
berlaku di Kabupaten/Kota masing-masing yang meliputi pelayanan di
dalam gedung dan pelayanan di luar gedung.
N Jenis layanan Hari Buka Tutup

o
1 Layanan dalam gedung Senin 08.0 12.00
0
Selasa 08.0 12.00
0
Rabu 08.0 12.00
0
Kamis 08.0 12.00
0
Jumat 08.0 12.00
0
Sabtu 08.0 12.00
0
Mingg Libur
u
2 Layanan luar gedung a. Bidan setiap rabu
b. Perawat hari sabtu
BAB III
STANDART FASILITAS
A. Denah Ruangan
Halaman Barat
Parkir
Administrasi BP KIA
Kamar Kamar
BP
Kamar
Mandi
Kamar mandi
Luas bangunan : 409 persegi
B. Standart Fasilitas
Peralatan (minimal) dan bahan yang harus baik dalam gedung maupun
luar gedung terdiri dari:
1. Set`Peralatan Umum
Nomo Nama Alat Jumlah
r
1 Tempat idur Periksa 2
2 Almari obat 1
3 Meja 2
4 Kursi lipat 4
5 Kursi tunggu panjang 1
6 Rak Instrument/alat 2
7 Rak status pasien/rekan medik 1
8 Filling kabinet 1
9 Tempat Sampah tertutup/khusus 1
10 Komputer Set (Desktop) 1
11 Penggerus Obat 1
12 Balnder Obat 1
13 Timbangan Obat 1
14 APD Kerja 1
15 Jam/timer 2
16 Kompor Elpiji (Portable) 1
17 Lemari Es Tipe Kompresi (Tenaga Listrik) / cold chain 1
2. Set Peralatan Poliklinik Umum

r
1 Tensimeter, Air Raksa + Manset Anak 2
2 Stetoskop 2
3 Tiri1bangan Dewasa 1
4 Termomeler Klinik 1
5 Kaca Pembesar 1
6 Meteran 1
7 Pulsameter, Alat Ukur Nadi 1
8 Sudip Lidah, Logam, Panjang 12 Cm 2
9 Gunting Bedah Standar, Lurus 2
10 Gunting Pembalut (Lister) 2
11 Jarum Jahit, Lengkung, ½ Lingkaran, Penampang 12
12 Bulat 12
13 Jarum Jahit, Lengkung, ½ Lingkaran, Penampang 12
14 Segitiga 12
15 Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran, Penampang 12
16 Bulat 12
17 Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran, Penampang 12
18 Segitiga 24
19 Jarum Suntik, Hipodermis (No.02) 24
20 Jarum Suntik, Hipodemiis (No.12) 24
21 Jarum Suntik, Hipodermis (No.14) 1
22 Jarum sntik, Hipodermis (No.l8) 1
23 jarum Suntik, Hipodermis (No.20) 1
24 Kateter, Karet O. 10 (NeLaton) 1
25 Kateter, Karet O. 14 (Nelaton) 1
26 Kateter, Logam Untuk Wanita, No.12 2
27 Klem Arteri, Lurus (Kelly) 2
28 Klem/Pemegang Jarum Jahit, 18 CN (Mayo-Hegar) 1
29 Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) 2
30 Pinset Anatomis, 14,5 cm 2
31 Pinset Anatomis, 18 cm 2
32 Pinset Anatomis, (untuk specimen) 1
33 Pinset Bedah, 14,5 cm 2
34 Pinset Bedah, 18 cm 1
35 Pisau Cukur Set 1
36 Semprit, Gliserin 1
37 Semprit, Hipodermik, Tipe Record 1 cc 3
38 Semprit, Hipodermik, Tipe Record 10 cc 3
39 Semprit, Hipodemik, Tipe Record 2 cc 6
40 Sémprit, Hipoderrmik, Tipe Record 5 cc 1
41 Sikat Tangan 1
42 Skalpel, Mata Pisau Bedah (No.10) 2
43 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 3
44 Sterilisator (Pemanas Alkohol) 3
45 Duk Lubang, Sedang 3
46 Sarung Tangan, No. 6 % 1
47 Sarung Tangan, No. 7 1
48 Sarung Tangan, No. 7 % 2
49 Baki Logam Tempat Ala! Steril 1
50 Lampu Senter 2
51 Mangkok Untuk Larutan 1
52 Meja Instrument/Alat 1
53 Silinder Korentang Steril 3
54 Standar Waskorn, Tunggal 1
55 Toples Kapas/Kasa Steril 2
56 Tomiquet Karet 2
10 | P e d o m a n i n t e r n a l P U S T U
57 Tromol Kasa/Kain Steril (125 X 120 mm) 12
58 Waskom Bangkok 12
59 Waskom Cekung 12
60 Jarum Suntik, Disposible (No.02) 12
61 Janun Suntik, Disposible (No.12) 5
64 Disposible Syringe, 1 cc 5
65 Disposible Syringe, 10 cc 1 dos
68 Pisau Silet 2
69 Gunting Benang 1
70 Handuk Kecil Untuk Lap Tangan 2 1
71 Waslap 2
72 Pispot 1
73 Urinal 1
74 Steek Laken (Sprei Kecil) 1
75 Tempat Sampah Bertutup 2
76 Termometer For Infant 1
77 Air Sound Timer 1
78 Gambar Anatomi Mata 2
79 Corong Telinga/ Spektrum Telinga P241, Ukuran 1
80 Kecil, Besar 1
81 Sedang 1
82 Pengait Serumen Dan Sendok Serumen 1
83 Pelilit Kapas / Cotton Aplicator
84 Pinset Bayonet P.245
85 Lampu Spiritus
86 Aligator Forceps P.247
87 Lampu Kepala/Head Lamp 1
3. Set Peralatan Poliklinik KIA/KB

r
1 Partus Set 1 Set
2 1.Klem Kelly atau 2 Klem Kocher
3 2.Gunting tali pusat
4 3.Benang tali pusat/klem plastik/clncin karet
5 4.Kateter Nelaton
6 5.Gunting episiotomi
7 6.Alax pemecah selaput ketuban atau klem %
8 kocher
9 7.Sarung tangan D'I'I`/sterll
8.Kapas gulung basah (menggunakan air DTT)
9.Tabung suntik 2 % atau 3 cc denganjarum sterll
(sekali pakai) 1 set
10. Kain bersih atau kering
2 Hechting set
13 1. Tabung suntik 10 ml dan jarum suntik steril
14 (sekali pakal)
15 2. Pinset
16 3. Pemegangjarum 1 set
17 4. Jammjahit tajam
1 5. Samng tangan DTT atau steril
8 6. Kain bersih dan kering
3 IUD Kit
20 1. Cocor bebek
21 2. Tenakulum
22 3. Sonde
23 4. Gunting 1 set
24 5. Mangkuk
25 6. Klem Bangkok
264 7. Timba besar
27 8. Baki besar
44445 Peralatan Asuhan Bayi Baru Lahir
54444 1. Kasa atau handuk kecil (untuk menyeka mulut 1 set
44444 dan hidung) 1
444 2. Penghisap lendir De Lee/bola karet penghisap 1
(barn dan bersih) 1 bo
3. Handuk/kain bersih dan kering untuk 1
mengeringkan dan menyelimuti bayi 1
4. Lampu 60 wan 1
6 Peralatan Pelsalinan 1
1. Apron Plastik tebal 1 box
2. Bak Instrumen 1
3. Blood Lancet 28 G steril 1
4. Autoelick Device (alat penusuk jari) 1
5. Bowel Metal 1
6. Baby Scale 7 kg + celana 1
7. Timbangan Bayi 20 kg 1
8. Catgutplain 2.0/3,0 2
9. Nelathon Catheter no 12 steril 1
10. Funduscope kayu 1
11. Gunting episiotomi 14 cm 1 sachet
12. Duk steril 60x60 cm 5
13. Gunting operasi lurus 14 cm tajam/tumpul 5
14. Gunting tali pusar 16 cm 5
15. Kosher Iurus 16 cm 5
16. Setengah kocher 14 cm 1 box
17. Hb Sahli 10
18. Hechting nald GR 12 5
19. Infusion Set Dewasa 1
20. Infusion Set Pediatric 1
21. IV catheter no 18 G 5 4
22. IV catheter no 18 G umuk bayi 1
23. Jarum Disposible 23 G 1
24. Wing Needle no 25 dan 27 G 15
25. Mucous extractor 1
26. Needle Holder Mayo 14 cm 1
27. Nierbeken 20 cm 1
28. Pinset anatomis 14 cm 1
29. Pinset chirurgis 14 cm 1
30. Pinset chirurgis 18 cm 1
31. Sarung tangan surgical steril ukuran 6 ½ 7/7½ 1 box
32. Senter + 3 baterei besar 1
33. Sheet plastik 1
34. Sikat tangan halus 1
35. Tensimeter 1
36. Resusitator 1
37. Lampu 1
38. Spuit disposible 1 cc 5
39. Stetoscope duplex dewasa 1
40. Tas Bidan Kit Mobile 1
41. Thermometer digital 1
42. Timbangan dewasa 1
43. Ukuran pita 150 cm 1
44. Selimut bayi 1
45. Umbilical cord klem 1
46. Gambar ibu hamil dan proses kelahiran 1
47. Ukuran lengan ibu hamil 1
48. Air timer untuk bayi smndar UNICEF 1
49. Nasal Gastric Tube Silicone no 16 1
50. Cathether Ureteral Wanita Disposible 1
51. Tas Bidan kit 1
52. Resusitator 1
7 Implant Kit 1
8 Tensimeter 1
9 Stetoscope binoculer 1
10 Stetoscope monoculer 1
11 Timbangan dewasa 1
12 Timbangan bayi 1
13 Pengukur panj ang bayi 1
14 Tennometer 1
15 Oksigen dengan regulator 1
16 Ambubag dengan masker resusitasi (ibu dan bayi) 1
17 Penghisap 1endir 1
18 Lampu/sorot 1
19 Penghitung nadi 1
20 Sterilisator 1
21 Bak Instrument dengan tutup 1
22 Rehek hammer 1
23 Pita pengukur 1
24 Plastik penutup instrument steril 1
25 Sarung tangan karet untuk mencuci alat 1
26 Apron/celemek 1
27 Masker 1
28 Pengaman mata 1
29 Sarung kaki plastik 1
30 Infus set 1
31 Standar infus 1
32 Semprit disposible 1
33 Tempat kotoran/sampah 1
34 Tempat kain kotor 1
35 Tempat plasenta 1
36 Pot 1
37 Piala ginjal/bengkok 1
38 Sikat sabun ditempatnya 1
39 Kertas lakmus
40 Vacum exstraktor set
41 Semprit glycerin
42 Gunting verband
43 Kain pengukur darah
44 Spatel lidah
45 Gergaji obat
4. Set Peralatan Pencegahan Infeksi

Nomo Kebutuhan
r
1 Air mengalir untuk mencuci tangan
2 Ember untuk menyiapkan larutan klorin
3 Ember plastik dan sikat untuk membersihkan dan mencuci
4 peralatan
5 Perebus atau pengukus peralatan untuk DTT
6 Sikat
7 Tempat penyimpanan peralatan bersih yang tertutup rapat
8 Tempat penyimpanan linen bersih yang tertutup
9 Cairan desinfektan
10 Celemek / Apron
11 Sarung ta.ng§n rumah tangga
12 Pelindung mata/ masker
13 Penutup Kepala
14 Sepatu karet tertutup
15 Sabun
16 Deterjen
17 Handuk / lap tangan pribadi
18 Tempat pemrosesan alat terpisah dari dapur keluarga
19 Kain lap
20 Kain pel
21 Wadah anti pecah untuk pembuangan semprit dan jarum habis
pakai
22 Tempat sampah kering dan basah terkontaminasi yang terpisah
Pembakar sampah atau tempat rnengubur sampah atau
enkapsulasi
5. CHN Kit
Nomo Kebutuhan
r
1 Tas CHN Kit
2 Stetoskop Duplek Dcwasa
3 Sphygnomanometer Hg
4 Pen light
5 Alat Pengukur Tinggi Badan/Pita 150 cm
6 Alat Pengukur Berat Badan
7 Termometer
8 Nierbeken 23 cm
9 Bak Instrumen
10 Bowel Metal
11 Kaca Pembeear
12 Hechting set
6. Bahan Pakai Habis
Nomo Nama Bahan Pakai Habis
r
1 Kapas
2 Kain kassa
3 Kass steril
4 Alkohol 70 %
5 Plester
6 Sarung tangan steril
7 Betadine
8 Larutan klorin
9 Safety box
7. Peralatan Non Medis

a. Promosi kesehatan (Promkes) Kit;
b. Promkes kit adalah media yang dibutuhkan nntuk penyuluhan
kesehatan berupa leaflet, lembar balik, Poster, standard
flipchard, wireless & mic, meghaphone toagh);
c. Transportasi (kendaraan roda dna);
d. Meja, kursi dan tempat tidur;
e. Papan data dan papan nama puskesmas pembantu
8. Obat-obatan
a. Jenis obal yang dapat diberikan oleh perawat dan bidan tlas
perintalny dokter
b. Label obat yang memadai
c. Daftar Obat yang tersedia untuk Perawat dan Bidan sesuai
dengan Keputusan Menteri Kesehatan Republik lndonesia.
1) Daftar obat yang tersedia untuk perawat berdasarkan
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia NO.
148/MENKES/PER/X/2010,
No. Jenis Obat Perawat
1 Jenis Obat Bebas

2 Jenis Obat Bebas terbatas
2) Daftar obat yang tersedia untuk bidan berdasarkan Keputusan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
1464/MENKES/PER/X/2010,
1 Roborantia
2 Vaksin
3 Syok Anafiiaktik
- Adrenalin 1:1000
- Antihistamin
- Hidrokortison
- Aminophilin 240 mg/10 ml
- Dopamin
4 Antibiotika
5 Uterotonika
6 Antipiretikax
7 Koaguiantia
8 Anti Kejang
9 Cairan infuse
10 Obat Iuka
11 Cairan desinfektan (termasuk Chlorine)
12 Obat penanganan asphiksia pada bayi baru lahir
d. Bahan pakai habis yang minimal ada di Puskesmas Pembantu

meliputi
1 Kapas
2 Kain kasa ,kasa steril dan perban
3 Plester
4 Handuk kecil
5 Disposible syringe berbagai ukuran
6 Infus set dan jarum infus
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
Upaya pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas
Pembantu sama dengan yang dilakukan di Puskesmas, disesuaikan
dengan jenis dan kompetensi yang ada.
1. Upaya Kesehatan Wajib
Upaya Kesehatan Wajib adalah upaya pelayanan kesehatan
yang ditetapkan berdasarkan komitmen nasional, regional dan global
yang mempunyai daya ungkit tinggi terhadap peningkatan derajat
kesehatan masyarakat.
Ada enam pelayanan kesehatan dasar yaitu ,
a. Upaya Promosi Kesehaxan dan Pemberdayaan Masyarakat;
b. Upaya Kesehatan Lingkungan;
c. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana;
d. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat;
e. Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular dan
Tidak Menular dan (tanggap darurat bencana)
f. Upaya Pengobatan Dasar
g. Pelayanan kesehatan dI Pustu Gadarsi dititik beratkan pada
kegiatan promonf dan preventif dan gawat darurat
2. Upaya Kesehatan Pengembangan

Upaya Kesehatan Pengembangan yang dimaksud adalah
upaya kesehatan yang ditetapkan berdasarkan permasalahan
kesehatan di masyarakat sesuai dengan kebutuhan masyarakat desa/
kelurahan dan kemampuan Puskesmas Pembantu setempat meliputi :
a. Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat
b. Upaya Kesehatan Sekolah
c. Upaya Kesehatan Indera Penglihatan
d. Upaya Kesehatan Indera Pendengaran
e. Upaya Kesehatan Kerja
f. Upaya kesehalan Olahraga dan usia lanjut
g. Upaya Kesehatan Jiwa dan pengobatan tradisional
 Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas)
1. Definisi
Keperawatan Kesehatan Masyarakat adalah suatu bidang
dalam keperawatan kesehatan yang merupakan perpaduan antara
keperawatan dan kesehatan masyarakat dengan dukungan peran
serta aktif masyarakat, serta mengutamakan pelayanan promotif
preventif secara berkesinambungan tanpa mengabaikan pelayanan
kuratif dan rehabilitatif secara menyeluruh dan terpadu, ditujukan
kepada individu, keluarga, kelompok dan masyarakat sebagai suatu
kesatuan yang utuh, melalui proses keperawatan untuk
meningkatkan fungsi kehidupan manusia secara optimal sehingga
mandiri dalam upaya kesehatannya. Prioritas sasaran Perkesmas
adalah keluarga rawan terutama yang berpenghasilan rendah.
Keluarga rawan adalah keluarga yang rentan terhadap masalah
kesehatan atau dengan (Vulnerable group), terutama keluarga yang
mempunyai ibu hamil/nifas/menyusui (termasuk balitanya), usia
lanjut, penderita penyakit kronis baik menular maupun tidak
menular.Kegiatan Keperawatan Kesehatan Masyarakat, meliputi
kegiatan di dalam maupun di luar gedung puskesmas pembantu baik
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) dan atau Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM).
Kegiatan Keperawatan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
a. Kegiatan di dalam Gedung
1) Asuhan Keperawatan terhadap pasien
2) Penemuan kasus baru (deteksi dini) pada pasien
3) Penyuluhan/pendidikan kesehatan
4) Pemantauan keteraturan berobat
5) Rujukan kasus / masalah kesehatan kepada tenaga kesehatan
lain
6) Pemberian nasehat (konseling) keperawatan
7) Kegiatan yang merupakan tugas limpah sesuai pelimpahan
kewenangan yang diberikan dan atau prosedur yang telah
ditetapkan (contoh pengobatan, penanggulangan kasus gawat
darurat, dll)
8) Menciptakan lingkungan terapeutik dalam pelayanan kesehatan
di puskesmas pembantu
9) Dokumentasi keperawatan
b. Kegiatan diluar gedung `
Melakukan kunjungan rumah ke keluarga/ kelompok/ masyarakat
untuk melakukan asuhan keperawatan di keluarga/ kelompok/
masyarakat
1) Asuhan keperawatan kasus yang memerlukan tindak lanjut di
rumah (individu dalam konteks keluarga) dengan melibatkan
peran serta aktif keluarga. Kegiatan yang dilakukan amara lain :
a) Penemuan suspek/kasus kontak serumah
b) Penyuluhan/Pendidikan kesehatan pada individu dan
keluarganya
c) Pemantauan keteraturan berobat sesuai program pengobatan
d) Kunjungan rumah (home visit/home health nursing) sesuai
rencana
e) Pelayanan keperawatan dasar langsung (direct care) maupun
tidak langsung (indirect care)
f) Pemberian nasehat (konseling) kesehatan/keperawatan
g) Pencatatan dan peiaporan
2) Asuhan keperawatan keluarga

Merupakan asuhan keperawatan yang ditujukan pada keluarga
rawan kesehatan/keluarga miskin yang mempunyai masalah
kesehatan yang di temukan di masyarakat dan dilakukan di
rumah keluarga.
Kegiatan yang diiakukan antara lain :
a) Identifikasi keluarga rawan kesehatan/keluarga miskin dengan
masalah kesehatan di masyarakat
b) Penemuan dini suspek/kasus kontak serumah
c) Pendidikan/penyuluhan kesehatan terhadap keluarga (lingkup
keluarga)
d) Kunjungan rurnah (home visit/home health nursing) sesuai
rencana
e) Pelayanan keperawatan dasar langsung (direct care) maupun
tidak langsung (indirect care)
f) Pelayanan kesehatan sesuai rencana, misalnya memantau
keteraturan berobat pasien dengan pengobatan jangka
panjang
g) Pemberian nasehat ( konseling) kesehatan/keperawatan di
rumah
h) Pencatatan dan pelaporan
3) Asuhan keperawaran kelompok khusus

Merupakan asuhan keperawatan pada kelompok rawan
kesehatan yang memerlukan perhatian khusus, baik dalam
suatu institusi maupun non institusi. Kegiatan yang diiakukan
antara lain:
a) Identifikasi faktor-faktor resiko terjadinya masalah kesehatan
di kelompok
b) Pendidikan/penyuluhan kesehatan kelompok sesuai
kebutuhan
c) Pelayanan keperawatan langsung (direct care) pada penghuni
yang memerlukan keperawatan
d) Memotivasi pembentukan, membimbing, dan memantau
kader-kader kesehatan sesuai jenis kelompoknya
e) Pencatatan dan pelaporan.
4) Asuhan Keperawatan masyarakat di daerah binaan.

Merupakan asuhan keperawatan yang ditujukan pada
masyarakat yang rentan atau mempunyai risiko tinggi terhadap
timbulnya masalah kesehatan. Kegiatan yang dilakukan adalah :
a) Identifikasi masalah kesehatan yang terjadi di suatu daerah
dengan masalah kesehatan spesifik
b) Meningkatkan partisipasi masyarakat melalui kegiatan
memotivasi masyarakat untuk membenruk upaya kesehatan
berbasis masyarakat
c) Pendidikan/penyuluhan kesehatan masyarakat
d) Memotivasi pembentukan mengembangkan dan memantau
kader-kader kesehatan di masyarakat
e) Ikut Serta melaksanakan dan memonitor kegiatan PHBS
f) Pencatatan dan pelaporan.
2. Metode
Macam –macam metode
a. Ceramah
b. Diskusi Kelompok
c. Curah pendapat
d. Demonstrasi, konseling dll.
Pemilihan metode harus dilakukan dengan memperhatikan

kemasan informasinya, keadaan penerima informasi (termasuk sosial
budayanya) dan ha1~hal lain seperti ruang dan waktu.
Agar pesan dapat mudah diterima oleh sasaran, maka
sebaiknya dalam melaksanakan penyuluhan menggunakan alat
bantu atau media penyuluhan.
Jenis media penyuluhan :
a. Leaflets, Poster, lembar balik, stiker
b. Spanduk
c. Umbul-umbul
d. Banner
e. Media Elektronik (Audio, Video Spot dll)
3. Langkah Kegiatan
Kegiatan promosi kesehatan yang dilaksanakan di Puskesmas
Pembantu :
a. Kegiatan didalam gedung
1) Tempat Pendaftaran
Penyebaran informasi melalui media poster, leaflet yang bisa
dipasang didepan loket pendaharan. Adapun jenis informasi
yang disediakan, yaitu :
a) Informasi kesehatan yang menjadi isu pada saat itu
b) Peraturan kesehatan seperti larangan merokok, dilarang
meludah sembarangan,
c) membuang sampah pada tempatnya, dll.
2) Ruang BP
Petugas memberikan penyuluhan perorangan di ruang BP.
Disediakan pula media promosi : lembar balik, poster, gambar
atau model anatomi atau leaflet
3) Ruang Tunggu
Dipasang media poster, leaflet, media penyuluhan lain tentang
penyakit dan pencegahannya dan kotak saran
4) Ruang Pelayanen KIA dan KB
a) Petugas rnemberikan penyuluhan perorangan dl KIA.
b) Memasang poster atau disediakan leaflet tentang berbagai
penyakit yang menyerang bayi & balita, (resiko tinggi ibu
hamil bayi dan balita) pentingnya memeriksakan kehamilan
teratur, pentingnya tablet Fe bagi bumil, pentingnya imunisasi
lengkap pada bayi, dll
5) Dinding
Dipasang spanduk pada momen tertentu asal tidak merusak
keindahan gedung
6) Taman
Jika memungkinkan mempromosikan taman obat keluarga dan
karangkitri (jenis tanaman dengan kandungan gizinya ) dll
b. Kegiatan diluar gedung

1) Kunjungan rumah dilakukan petugas Pustu sebagai tindak
lanjut dan upaya promosi kesehatan di dalam gedung Pustu
yang telah dilakukan kepada pasien/keluarga
2) Pemberdayaan berjenjang di berbagai tatanan (rumah tangga,
institusi pendidikan, tempat kerja, dll) dengan urutan tahapan:
a) Petugas Pustu mengembangkan kemitraan dan
memberdayakan para pemuka masyarakat
b) Pemuka masyarakat memilih dan merekrut kader, lalu
memberdayakan kader
c) Para kader memberdayakan masyaraka
d) Melakukan Penyuluhan kelompok yang ada ( pengajian,
arisan, karang taruna dsb)
e) Melakukan pengembangan dan pembinaan UKBM yang
berkembang di desa (Posyandu, Poskestren, Pos UKK,
Poskesdes dsb)
f) Mengembangkan Desa Siaga Aktif
g) Memberdayakan Masyarakat untuk berperilaku hidup bersih
dan sehat.
Pengorganisasian masyarakat, petugas Pustu
membantu para pemuka masyarakat dalam melakukan SMD
(Survey Mawas Diri) dan MM (Musyawarah Masyarakat).
Selanjutnya pemuka masyarakat dibimbing untuk
memberdayakan kader dalam persiapan pelaksanaan kegiatan.
Kemudian Pustu dan pemuka masyarakat melakukan
dukungan, pemantauan dan bimbingan.
 Upaya Kesehatan Lingkungan

Untuk pelaksanaan kegiatan di dalam maupun diluar gedung
petugas puskesmas pembantu perlu didukung dengan instrumen
penunjang kegiatan berupa :
1. Kuesioner sanitasi lingkungan luar gedung puskesmas pembantu
yang ditujukan pada rumah tangga yang berisikan tengang :
a) Air
b) Air limbah
c) Sampah
d) Penggunaan bahan kimia
e) Ternak/hewan peliharaan
f) Sumber pencemaran di sekitar rumah
2. Kuesioner penilaian pemeriksaan kesehatan lingkungan dalam
gedung (inspeksi sanitasi) Puskesmas Pembantu yang memuat
variabel upaya kesehatan lingkungan tentang:
a) Bangunan luar gedung
b) Bangunan dalam gedung
c) Sarana fasilitas sanitasi
d) Manajemen dalam ketertiban
e) Ruang tambahan
 Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana

1. Kesehatan Ibu
a) Kegiatan didalam gedung
1) Pelayanan dan Konseling pads Calon Pengantin
2) Pelayanan Konseling pada masa Pra Hamil termasuk Wanita
Usia Subur (WUS)
3) Pelayanan Ante natal pada kehamilan normal, termasuk upaya
P4K
4) Pelayanan Persalinan normal_dengan inisiasi menyusui dini
(IMD)
5) Pelayanan Ibu Nifas normal
6) Pelayanan Ibu Menyusui
7) Pelayanan Konseling pada masa antara dua kehamilan.
8) Melelakukan kasus rujukan KTP (Kekerasan terhadap
Perempuan)
b) Kegiatan diluar gedung

1) Pelayanan dan konseling pada calon pengantin
2) Pelayanan konseling pada masa pra hamil
3) Penyuluhan pada Wanita Usia Subur (WUS)
4) Pelayanan ante naial pada kehamilan normal termasuk upaya
P4K
5) Pelayanan Ibu nifas normal (termasulc Kunjungan Nifas/KF)
6) Pelayanan dan lconseling Ibu menyusui
2. Kesehatan Anak
1) Asuhan Bayi Normal
2) Penatalaksanaan awal lcegawatdaruratan neonatal (termasuk
asflksia, BBLR, hipotermi) dilanjutkan dengan perujukan
3) Pemeriksaan kesehaian bayi /balita dengan format
MTBM/MTBS
4) Pemberian Imunisasi rutin sesual Program Pemerlntah
5) Pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita dan anak pra
sekolah
6) (SDlDTK/ stimulasi deteksi dan lnervensi Dini Tumbuh
Kembang)
7) Pemberian konseling dan penyuluhan
8) Pemberian Surat Keterangan Kelahiran

1) Kunjungan mmah (KN)
2) Pemberian Imunisasi rutin sesuai Program Pemerintah
(Posyandu)
3) Pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita dan anak pra
sekolah (SDIDTK) di Posyaudu, TK, PAUD
4) Pemberian konseling dan penyuluhan ( Posyandu Kunjungan
Rumah )
5) Bina Keluarga Ba1ita (BKB)
3. Keluarga Berencana
1) Pelayanan Konseling Keluarga Berencana
2) Pelayanan Keluarga Berencana Cafetaria ( IDD. MOP, MOW,
Inplant, Suntik, Pil, Kondom )
3) Pelayanan efek samping KB dan melalukan rujukan kasus dan
komplikasi
1) Pelayanan Konseling Keluarga Berencana
2) Pelayanan Keluarga Berencana dengan Tim Keluarga
Berencana Keliling (TKBK)
3) Pelayanan dengan momen khusus ( Safari ~ TNI, KB, Kes )
4) Pendataan sasaran Keluarga Berencana ( 4 T, Urmeteneed,
Keluarga Miskin)
BAB V
LOGISTIK
Kebutuhan dana dan logistik untuk pelaksanaan kegiatan

penyelenggaraan Puskesmas Pembantu masyarakat direncanakan dalam
pertemuan lokakarya mini lintas sektor sesuai dengan tahapan kegiatan
dan metode PUSTU yang akan dilaksanakan.
 Logistik Pencatatan Laporan

No Jenis Pelayanan Kelengkapan Dokumen
.
1 Upaya Promosi Kesehatan 1.Formulir Laporan Bulanan & Tribulanan
Promosi Kesehatan
2. Formulir Laporan Tahunan Promosi
Kesehatan & Pemberdayaan Masyarakat
2 Upaya Kesehatan 1. Kuesioner inspeksi rumah dan sarana
Lingkungan kesehatan lingkungan memuat tentang :
1) Komponen rumah;
2) Sarana Sanitasi ;
3) Perilaku Penghuni;
2. Kuesioner inspeksi sanitasi puskesmas
pembantu tentang :
a) Bangunan luar gedung
b) Bangunan dalam gedung.
c) Sarana fasilitas sanitasi.
d) Manajemen dalam ketertiban.
S) Ruang tambahan.
3 Upaya Pelayanan Kesehatan
Ibu dan Anak serta KB
a. Upaya Pelayanan Pencatatan :
Kesehatan Ibu 1) Kartu Ibu
2) Formulir partograf
3) Buku KIA
4) Kartu Skor Podji Rochjati (KSPR)
5) Register Kohort ibu
6) Form pelacakan kematian maternal
(OVM)
7) Register pelayanan korban tindak
kekerasan terhadap perempuan, anak
dan KDRT
8) Formulir Asuhan Kebidanan
Pelaporan:
1) PWS-KIA (Ibu)
2) LB3 KIA(Lap. Bulanan KIA)
3) Laporan sarana prasarana B1,B2,B3
4) Laporan kematian Ibu
5) Laporan Pengguriaan buku KIA
6) Laporan Pelaksanaan Kelas ibu hamil
7) Laporan P4K
8) Laporan Pelayanan Korban Tindak
Kekerasan terhadap Perempuan, Anak
dan KDRT
b. Upaya Pelayanan Pencatatan:

Kesehatan Anak 1) Kami anak
2) Formulir MTBM dan MTBS
3) Buku KIA
4) Register kohort bayi
5) Register kohort anak baiita
6) Register kohort anak prasekolah
7) Register plenyimpangan tumbuh
kembang
8) Form peiacakan kematian perinatal
(OVP)
9) Register anak usia Sekolah
10)F ormulir skrining anak usia Sekolah
11) Register pelayanan korban tindak
kekerasan terhadap perempuan, anak
dan KDRT
Pelaporan:
1) Laporan buku KIA
2) Laporan kematian bayi dan balita.
3) PWS-KIA( Anak)
4) LB3KIA
5) Laporan kegiatan kesehatan remaja.
6) Laporan bulanan program Kesehatan
anak usia sekolah
c. Upaya Pelayanan Pencacatan:
Keluarga Berencana 1) Kartu status KB (KI)
2) Kartu peserta KB (K4)
3) Register kohort KB
4) Register alat & obat kontrasepsi
Pelaporan:
1) LB3 USUB (laporan bulanan Usia
Subur)
2) PWS KB
3) Laporan PMTCT (PPIA)
4 Upaya Perbaikan Gizi 1) LB 3 Gizi
Masyarakat 2) Pera Kadani
3) Balita gizi buruk yang mendapat
perawatan
4) Balita gizi buruk yang dapat intervensi
5) PWS Gizi
5 Upaya Pelayanan 1) Laporan kader (Form SBM/Surveilence
Pencegahan dan Berbasis Masy)
Pemberantasan Penyakit 2) Form Surveillance terpadu penyakit
Menular dan Tidak menular (Laporan Bulanan)
3) Laporan Minggguan Wabah/PWS KLB,
4) Laporan KLB (Wl)bila ada KLB
5) Laporan suspek kasus TB baru
ditemukan
6) Laporan suspek baru kusta ditemukan
7) Laporan kasus Pneumonia Balita
ditemukan dan di obati/ dirujuk
8) Laporan kasus diare ditemukan dan di
obati/ dirujuk
9) Laporan kasus / tersangka DBD yang
ditemukan/dirujuk
10)Hasil Pemeriksaan Jentik
11) Laporan Imunisasi
12)RHA/Ranid Health Assesment
13)Form B1
6 Upaya Pengobatan Dasar 1) Laporan Kasus Penyakit (LB1)
dan Pelayanan Gawat 2) LB4
Darurat 3) Register Rawat Jalan
4) Pola penyakit ( 10 terbanyak)
5) Laporan Kegawatdaruratan sehari-hari
6) Laporan Kegawatdaruratan Bencana
7 Upaya Keperawatan 1) Formulir Dokumentasi Keperawatan
Kesehatan Masyarakat individu ( Form 1 Perkesmas)
2) Family Folder (Form 2 Perkesmas)
3) Register Kohort Pembinaan Keluarga
Rawan (Form 3 Perkesmas)
4) Rekapitulasi Pembinaan Keluarga
Rawan (R-1 Perkesmas)
8 Laboratorium Sederhana 1) Laporan Lab Bulanan
9 Obat LPLPO
Pembiayaan penyelenggaraan Puskesmas Pembantu diperoleh

dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten/Kota,
APBD Propinsi, APBN, dan sumber lain yang sah dan tidak mengikat.
BAB VI
KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN / PROGAM
Dalam perencanaan sampai dengan pelaksanaan kegiatan

penyelenggaraan kesehatan jiwa masyarakat perlu diperhatikan
keselamatan sasaran dengan melakukan identifikasi risiko terhadap
segala kemungkinan yang dapat terjadi pada saat pelaksanaan
kegiatan. Upaya pencegahan risiko terhadap sasaran harus dilakukan
untuk tiap-tiap kegiatan yang akan dilaksanakan.
Beberapa hak yang didapatkan pasien :

1. Memperoleh layanan yang bermutu, aman, nyaman, adil, jujur dan
manusiawi;
2. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang
berlaku;
3. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan;
4. Mendapat informasi hasil pemeriksaan yang meliputi diagnosis dan
tata cara tindakan, tujuan tindakan, altematif tindakan, resiko, biaya
dan komplikasi yang mungkin terjiadi dan prognosis terhadap
tindakan yang dilakukan ;
5. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya;
6. Keluarga dapat mendampingi saat menerima pelayanan kesehatan.
BAB VII
KESELAMATAN KERJA
 Informed Consent (Persetujuan tindakan medik)

Pérsetujuan tindakan medik / informed consent adalah
persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas dasar
penjelasan mengenai tindakan medik yang akan dilakukan perawat
dan bidan terhadap pasien .
1. Setiap tindakan medik yang mengandung risiko tinggi harus
dengan persetujuan tertulis yang ditanda tangani oleh yang
berhak memberikan persetujuan;
2. Informasi tentang tindakan medik harus diberikan kepada pasien,
baik diminta maupun tidak diminta;
3. Persetujuan/ penolakan dapat diberikan separa tertulis oleh
pasien setelah yang bersangkutan mendapat penjelasan secara
lengkap dari tenaga kesehatan (lampiran);
4. Bagi pasien dewasa yang menderita gangguan mental,
persetujuan diberikan oleh orang tua/wali;
5. Bagi pasien dibawah umur 21 (dua puluh satu) tahun dan tidak
mempunyai orang tua/wali dan atau orang tua/wali
berhalangan,persetujua.n diberikan oleh keluarga terdekat;
6. Dalam hal pasien tidak sadar/pingsan serta tidak didampingi oleh
keluarga terdekat dan secara medik berada dalam keadaan gawat
dan darurat yang memerlukan tindakan medik segera untuk
kepentingannya , tidak diperlukan persetujuan dari siapapun.
 Pendelegasian Pengobatan Dasar dan Pelayanan Gawat Darurat

Pendelegasian ini diberikan oleh dokter puskesmas dengan
mengetahui Kepala Puskesmas kepada perawat/bidan yang
ditempatkan di Puskesmas Pembantu untuk melaksanakan
pengobatan dasar dan pelayanan gawat darurat berdasarkan Undang
- Undang dan sesuai dengan SOP yang ada (contoh Iampiran).
Kepala Puskesmas bertindak sebagai penanggung jawab dan
menerima laporan dari penanggung jawab Puskesmas Pembantu.
BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU
 Jenis Monitoring dan Evaluasi

Monitoring dan evaiuasi Puskesmas pembantu adalah proses
pemantauan dan penilaian kemajuan keberhasilan Puskesmas
pembantu. Proses monitoring dan evaluasi ini dirujukan untuk
peningkatan mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas pembantu
serta untuk menilai perkembangan dan kemajuan yang telah dicapai
Puskesmas pembantu menuju visi dan rujuan yang ingin dicapai.
1. Pengawasan:
a. Pengawasan intemal dilakukan oleh Puskesmas maupun Dinas
Kesehatan
b. Pengawasan eksternal dilakukan melalui :
1) Pengawasan oleh masyarakat berupa laporan atar pengaduan
masyarakat
2) Pengawasan dilakukan oleh institusi terkait
2. Pembinaan
a. Pembinaan tingkat Puskesmas
b. Pembinaan tingkat Kabupaten / Kota
c. Pembinaan tingkat Provinsi
 Jadwal dan Pelaksanaan Monitoring Evaluasi
Setiap bulan Penanggungjawab Puskesmas pembantu melakukan
evaluasi pelayanan dan melaporkan serta membandingkan kinerja
program dengan target yang ingin dicapai, sehingga perbaikan dapat
segera dilakukan.
Secara berkala, tiap 3 bulan dilakukan Pemantauan kinerja
Puskesmas pembantu (Lampiran) dilakukan oleh Puskesmas dan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Dinas Kesehatan Kabupaten/'Kota
mengirimkan Pemantauan Kinerja dan Laporan Pelaksanaan
(Lampiran) setiap 3 (tiga bulan) ke Dinas Kesehatan Provinsi
mengenai kegiatan pelayanan kesehatan yang dilakukan ke Dinas
Kesehatan.Untuk memudahkan dalam melakukan monitoring dan
evaiuasi maka perlu acuan atau instrument monitoring dan evaluasi.
Instrumen berupa check list.
BAB IX
PENUTUP
Pedoman Internal Puskesmas Pembantu Pembantu ini

diharapkan dapat membantu penyelenggaraan pelayanan kesehatan
agar dapat berjalan dengan baik sehingga dapat meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat secara optimal melalui pelayanan
kesehatan yang terjangkau dan berkualitas.
Pedoman Internal Puskesmas Pembantu merupakan acuan
Puskesmas dalam mengembangkan kebijakan operasional setempat
sesuai dengan kondisi dan situasi letak masing-masing. Diharapkan
Pedoman Internal ini bermanfaat dan dapat membantu Puskesmas
dalam melaksanakan pembinaan dan pengawasan secara rutin
terhadap penyelenggaraan pelayanan kesehatan di Puskesmas
Pembantu.
Penyusunan Pedoman ini telah diusahakan dengan sebaik-
baiknya dengan mengacu pada Pedoman Puskesmas Pembantu
Provinsi, namun demikian tentu masih terdapat kekurangan dan
kekeliruan dalam penyusunan Pedoman ini, untuk itu kami mengharap
satan, perbaikan dan penyempumaan pedoman Internal ini dari
berbagai pihak demi kesempurnaan Pedoman ini.
Lampiran 1
Definisi Operasional dan Cara Penghitungan Indikator Kinerja
No Indikator Kerja Definisi Operasional Cara Penghitungan Target Target Target Target
2011 2012 2013 2014
1 Promosi Kesehatan
a Kriteria Desa Siaga Aktif Desa Siaga yang memiliki Poskesdes yang telah Desa Siaga Bina : memenuhi kriteria 0,1,2 kriteria Aktif Aktif Aktif Aktif
berfungsi (minimal pada strata Madya) dan berada Desa Siaga Tumbuh : Bina + 2 kriteria
pada tahap tumbuh, kembang, dan paripurna  Desa Siaga Kembang : Bina + 4 kriteria
 Desa Siaga Paripurna : Bina + 6 kriteria
b Cakupan Rumah Tangga JUmlah rumah tangga yang sehat di satu wilayah Jumlah rumah tangga sehat 55% 60% 65% 70%
Sehat kerja pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah x100%
seluruh rumah tangga yang disurvei disuatu Jumlah rumah tangga yang disurvei
wilayah kerja pada kurun waktu yang sama
c Cakupan Penyuluhan pada Jumlah penyuluhan kesehatan yang dilakukan Frekuensi / jumlah penyuluhan kelompok selama 1 24 x 24 x 24 x 24 x
kelompok pada kelompok di satu wilayah kerja pada kurun tahun pertahun pertahun pertahun pertahun
waktu tertentu
d Cakupan Posyandu Puri Jumlah Posyandu dengan strata Purnama dan Jumlah Posyandu dengan strata Purnama dan 46% 48% 50% 52%
Mandiri disuatu wilayah kerja dalam kurun waktu Mandiri disuatu wilayah kerja dalam kurun waktu
tertentu tertentu
X100%
Jumlah Posyandu yang ada disuatu wilayah kerja
dalam kurun waktu yang sama
2 Upaya Kesehatan Lingkungan

Cakupan Rumah Sehat Jumlah bangunan tempat tinggal yang memenuhi Jumlah rumah sehat 75% 79% 82% 85%
1) Komponen rumah kebutuhan fisiologis, mencegah terjadinya X100%
2) Sarana Sanitasi penularan penyakit dan kecelakaan disuatu Jumlah rumah yang ada
3) Perilaku Penghuni wilayah kerja pada kurun waktu tertentu
4) Binatang Peliharaan
3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana
a Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu
1) Cakupan K1 Kontak pertama kali ibu hamil dengan petugas Jumlah K1 Akses 100% 100% 100% 100%
kesehatan untuk mendapat pelayanan ANC sesuai X100%
standar minimal 7 T tanpa memandang umur Jumlah sasaran ibu hamil
kehamilan
2) Cakupan Kunjungan Ibu Ibu hamil yang telah memperoleh pelayanan Jumlah ibu hamil yang memperoleh pelayanan 93% 96% 99% 100%
Hamil K4 antenatal sesuai dengan standar minimal 4 kali di antenatal K4 disatu wilayah kerja pada kurun
satu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu waktu tertentu
X100%
Jumlah sasaran ibu hamil disatu wilayah dalam
kurun waktu yang sama
3) Cakupan komplikasi Ibu dengan komplikasi kebidanan di satu wilayah Jumlah komplikasi kebidanan yang mendapat 80% 80% 80% 80%
kebidanan yang ditangani kerja pada kurun waktu tertentu yang mendapat penanganan definitive disatu wilayah kerja pada
penanganan definitive sesuai standar oleh tenaga kurun waktu tertentu
kesehatan terlatih pada tingkat pelayanan dasar X100%
dan rujukan (polindes, puskesmas, puskesmas Jumlah ibu dengan komplikasi kebidanan disatu
PONED, RB, RSIA/RSB, RSU, RSU PONEK) wilayah kerja pada kurun waktu yang sama
4) Cakupan pertolongan Ibu bersalin yang mendapatkan pertolongan Jumlah ibu bersalin yang ditolong oleh tenaga 96% 100% 100% 100%
persalinan oleh tenaga persalinan oleh tenaga kesehatan yang memiliki kesehatan disatu wilayah dalam kurun waktu
kesehatan yang memiliki kompetensi kebidanan disatu wilayah kerja pada tertentu
kompetensi kebidanan kurun waktu tertentu X100%
Jumlah seluruh sasaran ibu bersalin disatu wilayah
kerja dalam kurun waktu yang sama
5) Cakupan pelayanan ibu nifas Pelayanan kepada ibu dan neonatal pada masa 6 Jumlah ibu nifas yang telah memperoleh 3 kali 95% 95% 95% 95%
jam sampai dengan 42 hari pasca persalinan sesuai pelayanan nifas sesuai standar tenaga disatu
standar wilayah dalam kurun waktu tertentu
X100%
Seluruh ibu nifas disatu wilayah kerja dalam kurun
waktu yang sama
3b. Upaya Pelayanan Kesehatan Anak
1) Cakupan Kunjungan Kontak pertama kali neonatal (umur 6-48 jam) Jumlah KN 1 murni 100% 100% 100% 100%
Neonatal KN-1 dengan petugas kesehatan untuk mendapat X100%
pelayanan neonatal sesuai standar Jumlah penduduk sasaran bayi
2) Cakupan Pelayanan Neonatal Pelayanan kepada neonates pada masa 6 jam s/d Jumlah neonatus yang telah memperoleh 3 kali 95% 95% 95% 95%
(KN Lengkap) 28 hari setelah kelahiran sesuai standar pelayanan kunjungan neonatal sesuai standar
tenaga disatu wilayah dalam kurun waktu tertentu
X100%
Seluruh sasaran bayi disatu wilayah kerja dalam
kurun waktu yang sama
3) Cakupan neonatal dengan Neonatus dengan komplikasi disatu wilayah kerja Jumlah neonatus dengan komplikasi yang 73% 75% 77% 80%
komplikasi yang ditangani pada kurun waktu tertentu yang ditangani sesuai tertangani X100%
standar oleh tenaga kesehatan terlatih diseluruh Jumlah seluruh neonatus dengan komplikasi yang
diseluruh sarana pelayanan kesehatan ada
4) Cakupan Kunjungan Bayi Cakupan bayi post neonatal yang memperoleh Jumlah bayi post neonatal yang telah memperoleh 86% 87% 88% 90%
pelayanan kesehatan sesuai dengan standar oleh pelayanan kesehatan sesuai standar disatu wilayah
dokter, bidan, dan perawat yang memiliki kerja dalam kurun waktu tertentu
kompetensi klinis kesehatan, paling sedikit 4kali X100%
disatu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu Jumlah seluruh sasaran bayi
5) Cakupan pelayanan anak Anak balita (12-59 bulan) yang memperoleh Jumlah anak balita yang telah memperoleh 81% 83% 85% 87%
balita pelayanan pemantauan pertumbuhan minimal 8x pelayanan sesuai standar disatu wilayah kerja pada
setahun, pemantauan perkembangan minimal 2x waktu tertentu
setahun, pemberian vit A 2x setahun X100%
Jumlah seluruh anak balita disuatu wilayah kerja
dalam 1 tahun
6) Cakupan MTBS Kunjungan balita sakit di fasilitas kesehatan dasar Jumlah kunjungan balita sakit yang memperoleh
yang ditangani dengan Tatalaksana Manajemen pelayanan dengan Tatalaksana Manajemen
Terpadu Balita Sakit Terpadu Balita Sakit dalam satu periode
X100%
Jumlah kunjungan balita sakit disuatu wilyah kerja
dalam periode yang sama
7) Cakupan Pelayanan Anak Pra Cakupan pelayanan anak prasekolah (60-83 bulan) Jumlah anak pra sekolah yang memperoleh 81% 83% 85% 87%
Sekolah yang memperoleh pelayanan pemantauan pelayanan pemantauan pertumbuhan minimal 8x
pertumbuhan minimal 8x setahun, pemantauan setahun, pemantauan perkembangan minimal 2x
perkembangan minimal 2x setahun disuatu wilayah kerja pada waktu tertentu
X100%
Jumlah seluruh anak pra sekolah disuatu wilayah
kerja dalam 1 tahun
8) Cakupan penjaringan Cakupan siswa SD dan setingkat yang diperiksa Jumlah murid SD dan setingkat yang diperiksa 100% 100% 100% 100%
kesehatan siswa SD dan siswa kesehatannya oleh tenaga kesehatan atau tenaga kesehatannya oleh tenaga kesehatan atau tenaga
setingkat terlatih (guru UKS / dokter kecil) melalui terlatih disatu wilayah kerja dalam kurun waktu
penjaringan kesehatan di satu wilayah kerja pada tertentu
kurun waktu X100%
Jumlah murid SD dan setingkat disatu wilayah
kerja dalam kurun waktu yang sama
3c Upaya Pelayanan Keluarga Berencana
Cakupan peserta Keluarga Jumlah peserta KB baru dan lama yang masih aktif Jumlah Peserta KB aktif 69% 69% 70% 70%
Berencana Aktif memakai alokon terus menerus hingga saat ini X100%
untuk menjarangkan kehamilan atau yang Jumlah Pasangan Usia Subur
mengakhiri kesuburan
4 Upaya Perbaikan Gizi
Masyarakat
a Pemberian kapsul vitamin A Jumlah bayi (6-11 bulan) mendapat kapsul vitamin Jumlah bayi (6-11 bulan) mendapat kapsul vitamin 78% 80% 83% 85%
dosis tinggi pada bayi (6-11 A biru (100.000 IU) disatu wilayah kerja pada A biru (100.000 IU)
bulan) kurun waktu tertentu X100%
Jumlah bayi (6-11 bulan) yang ada
b Pemberian kapsul vitamin A Jumlah anak balita (12-59 bulan) mendapat kapsul Jumlah anak balita (12-59 bulan) mendapat kapsul 78% 80% 83% 85%
dosis tinggi pada balita 2 kali vitamin A merah (200.000 IU) 2x pertahun disatu vitamin A merah (200.000 IU)
setahun wilayah kerja pada kurun waktu tertentu X100%
Jumlah anak balita (12-59 bulan) yang ada
diwilayah kerja
c Pemberian tab Besi (Fe) pada Jumlah ibu hamil yang selama kehamilannya Jumlah ibu hamil yang mendapat tablet Fe 90 74% 78% 81% 85%
ibu hamil mendapat tablet besi sebanyak 90 tablet disatu tablet (kumulatif)
wilayah kerja pada kurun waktu tertentu X100%
Jumlah sasaran ibu hamil
d Cakupan pemberian Jumlah balita (6-24 bulan) BGM yang mendapat Jumlah balita (6-24 bulan) BGM yang mendapat 100% 100% 100% 100%
makanan pendamping ASI PMT pemulihan selama 90hari disatu wilayah kerja MP-ASI
pada usia 6-24 bulan yang pada kurun waktu tertentu X100%
BGM Jumlah balita (6-24 bulan) yang ada diwilayah
kerjanya pada tahun tertentu
e Cakupan balita gizi buruk Jumlah balita gizi buruk (<-3 SD indeks BB/TB) yang Jumlah balita gizi buruk yang mendapat perawatan 100% 100% 100% 100%
mendapat perawatan ditemukan dan mendapat perawatan sesuai sesuai standar
standar disuatu wilayah kerja pada kurun waktu X100%
tertentu Jumlah balita gizi buruk yang ditemukan
f Kasus balita gizi buruk Jumlah kasus balita gizi buruk (<-3 SD indeks Jumlah balita gizi buruk yang ditemukan <1% <1% <1% <1%
BB/TB) yang ditemukan disuatu wilayah kerja pada X100%
kurun waktu tertentu Jumlah balita yang ada
g Cakupan Penimbangan D/S Jumlah balita yang ditimbang disuatu wilayah kerja Jumlah balita yang ditimbang 80% 80% 80% 80%
pada kurun waktu tertentu X100%
Jumlah balita yang ada
5 Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular
a Cakupan desa / kelurahan Desa yang memenuhi criteria dengan mencapai Melihat cakupan akses dan kelengkapan 100% 100% 100% 100%
UCI (Universal Child Universal target minimal yaitu akses (cakupan BCG, DPT-HB1 perlindungan sesuai target minimal. Jika tercapai
Imunization) dan polio 1 ≥ 95%) serta kelengkapan target minimal maka desa tersebut dikategorikan
perlindungan DPT-HB2, DPT-HB3, Polio 2, Polio 3, UCI
Polio 4 dan Campak ≥ 90%
b Imunisasi Dasar Lengkap Jumlah bayi usia < 1 tahun yang mendapat Jumlah bayi usia < 1 tahun yang mendapat 82% 85% 88% 90%
pada bayi usia <1 tahun (BCG imunisasi dasar lengkap (BCG 1kali, Polio 4kali, imunisasi dasar lengkap (BCG 1kali, Polio 4kali,
1kali, Polio 4kali, campak campak 1kali) ditambah perlindungan dini campak 1kali) dan imunisasi Hepatitis B
1kali) ditambah perlindungan imunisasi Hepatitis B < 7hari disatu wilayah kerja X100%
dini imunisasi Hepatitis B < pada kurun waktu tertentu Jumlah sasaran bayi < 1 tahun diwilayah kerjanya
7hari
c Cakupan Desa / Kelurahan Desa / Kelurahan yang mengalami KLB yang Jumlah KLB di Desa/Kelurahan yang ditanggulangi 100% 100% 100% 100%
mengalami KLB yang dilakukan penyelidikan < 24jam oleh ponkesdes < 24jam pada periode waktu tertentu
dilakukan penyelidikan terhadap KLB pada periode waktu tertentu X100%
epidemiologi < 24jam Jumlah KLB yang terjadi pada wilayah
desa/kelurahan pada periode/kurun waktu yang
sama
d Penemuan penderita Jumlah penderita pneumonia Balita yang Jumlah penderita Pneumonia Balita yang 70% 80% 90% 100%
pneumonia balita ditemukan dalam periode tertentu dari perkiraan ditemukan
penderita pneumonia Balita diwilayah kerja X100%
tersebut 10/100 x Jumlah balita
e Penemuan penderita diare Jumlah penderita diare yang ditemukan dalam Jumlah penderita Diare yang ditemukan 100% 100% 100% 100%
periode tertentu dari perkiraan penderita diare X100%
diwilayah kerja tersebut 411/1000 x Jumlah penduduk
f Penemuan suspek penderita Jumlah suspek penderita TB paru yang harus 107/10.000 x Jumlah penduduk 70% 70% 70% 70%
TB paru ditemukan
g Penemuan suspek penderita Jumlah penderita kusta (+)yang ditemukan Jumlah penderita kusta (+) baru 75% 80% 85% 90%
kusta baru diantara seluruh suspek penderita kusta yang X100%
ditemukan Jumlah suspek yang ditemukan
h Penemuan penderita kusta Jumlah penderita dan tersangka DBD yang dirujuk Jumlah penderita dan tersangka DBD yang dirujuk 100% 100% 100% 100%
baruPenemuan kasus suspek diantara seluruh penderita dan tersangka DBD X100%
penderita DBD yang dirujuk yang ditemukan Jumlah penderita dan tersangka DBD yang
ditemukan
i Angka Bebas Jentik Persentasi rumah dan atau tempat umum yang Jumlah rumah diperiksa – Jumlah rumah yang ada 95% 95% 95% 95%
tidak ditemukan jentik pada pemeriksaan jentik jentiknya
berkala X100%
Jumlah rumah diperiksa
6 Upaya Pengobatan Dasar
Jumlah Kunjungan Kasus Jumlah kunjungan kasus baru dan kasus lama yang Jumlah seluruh kunjungan kasus baru dan lama 10% 15% 20% 25%
dilayani petugas Puskesmas dan jaringannya disatu X100%
wilayah kerja pada kurun waktu tertentu Jumlah penduduk
7 Keperawatan Kesehatan Masyarakat
% Keluarga rawan dibina Keluarga yang mempunyai anggota yang rentan Jumlah keluarga rawan yang dibina oleh perawat 20% 30% 40% 50%
terhadap masalah kesehatan terutama keluarga dan bidan
yang mempunyai ibu hamil/nifas/menyusui X100%
(termasuk balitanya), usia lanjut, penderita 2,66% x Jumlah penduduk
penyakit kronis menular maupun tidak menular
yang dibina oleh perawat dan bidan di satu
wilayah pada kurun waktu tertentu dari perkiraan
jumlah keluarga yang rawan
Lampiran 2
Form B-1
Form Pelaporan Awal Kejadian Bencana
a. Jenis Bencana ……………………………………………
b. Deskripsi Bencana …………………………………………..
c. Lokasi Bencana
1. Dusun : …………………………….
2. Desa/kelurahan : …………………………….
3. Kecamatan : …………………………….
4. Kabupaten/Kota : …………………………….
5. Provinsi : …………………………….
6. Letak Geografi :
a. Pegunungan : ……………………………..
b. Pulau/Kepulauan : ……………………………..
c. Pantai : ……………………………..
d. Lain-lain (sebutkan) : ……………………………..
d. Waktu Kejadian
……………../……………………../20…….
Pukul…………………………………………..
e. Jumlah Korban
1. Meninggal : ……………………………………… jiwa
2. Hilang : ……………………………………… jiwa
3. Luka berat : ……………………………………… jiwa
4. Luka ringan : ……………………………………… jiwa
5. Pengungsi : ……………………………………… jiwa …………… KK
6. Lokasi : ……………………………………...
f. Fasilitas Umum
1. Akses ke lokasi kejadian bencana :
- Mudah dijangkau, menggunakan ……………………………
- Sukar, karena …………………………………………………………
2. Jalur komunikasi yang masih dapat digunakan
3. Kejadian jaringan listrik
a) Baik
b) Terputus
c) Belum tersedia / belum ada
g. Sarana Kesehatan yang Rusak

a. Jumlah dan jenis fasilitas kesehatan
Sarana Kondisi Bangunan Fungsi Pelayanan
Rusak Tidak Ya Tidak
Kesehatan
a. RS
b. Puskesma
s
c. Pustu
d. Gudang
Farmasi
e. Polindes /
Ponkesdes
b. Sumber air bersih yang digunakan

a) Cukup
b) Tidak cukup
h. Upaya Penanggulangan yang Telah Dilakukan

1. ………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………..
3. ……………………………………………………………….
i. Bantuan Segera yang Diperlukan

1. ………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………..
3. ……………………………………………………………….
………………./…………../20……
Kepala Puskesmas
(………………..Nama……………)
NIP. ……………………………….
Lampiran 3
PENDELEGASIAN TUGAS KEPADA PERAWAT DAN BIDAN
KOP PUSKESMAS
KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS ………………..
No. ………………………………………….
TENTANG
PENDELEGASIAN PEMERIKSAAN DAN PENGOBATAN TINGKAT DASAR
DI UPT PUSKESMAS …………………
Menimbang : dst,
Mengingat : 1. Permenkes Nomor 512/Menkes/Per/IV/200 tentang Ijin
Praktek Dokter dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran
2. Permenkes RI Nomor HK.02.02/MENKES/148/I/2010
tentang
Ijin dan Penyelenggaraan Praktek Perwat;
Memperhatikan : Untuk meningkatkan tanggung jawab dan akuntabilitas
pelayanan
Kesehatan bagi petugas maupun masyarakat di UPT
Puskesmas ………………….. Dan keterbatasan tenaga
medis di UPT Puskesmas …………… maka perlu diberikan
kewenangan dalam hal pelayanan kesehatan tingkat dasar
kepada perawat dib alai pengobatan umum (BP umum)
No Nama NIP Pangkat / Puskesma Desa
Golongan s
Pembantu
3 dst
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Daftar nama perawat di UPT Puskesmas ……………………
tersebut diatas dinilai mampu untuk melaksanakan
pendelegasian tugas pelayanan kesehatan tingkat dasar
(Pemeriksaan dan Pengobatan) berdasarkan prosedur (SOP)
yang telah dibuat sesuai dengan kemampuan dan
pengetahuan yang dimiliki
KEDUA : Pendelegasian pemeriksaan dan pengobatan tingkat dasar di
UPT
Puskesmas ………… kepada perawat dilakukan apabila :
1. Dokter yang melakukan pemeriksaan dan pengobatan tidak
ada di tempat karena tugas kedinasan lain atau
berhalangan hadir atau izin.
2. Keadaan situasional tertentu seperti jumlah yang banyak
yang tidak dapat ditangani oleh dokter yang ada atau ada
Kejadian Luar Biasa (KLB)
KETIGA : Kepala Puskesmas bertindak sebagai penanggung jawab dan
menerima laporan langsung dari Perawat Puskesmas
Pembantu
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan
Ditetapkan di …………………
Pada tanggal : ………………...
Kepala UPT PKM ……………
………………………………...
NIP : ………………………….
Lampiran 4
FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN JENTIK DI RT
Nama Petugas : ……………………………………........

RT : …………………………………………
Desa / Kec : …………………………………………
Bulan : ………………. Tahun : ……………….
NO NAMA KK ALAMAT JENTIK KET.

POST. NEG.
1 2 3 4 5 6
TOTAL
……………tgl………………..
Pemeriksa Jentik
Lampiran 5
KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT TATANAN RUMAH TANGGA
REKAPITULASI DASAWISMA :
N Nama INDIKATOR PERILAKU SEHAT RUMAH PHBS GHS
o KK TANGGA
Persalina ASI Menimban Cuci Air Jamba PS Diet Aktifita Tidak Sko Klasifikas Sko Klasifikas Sko Klasifika
n Ekslusi g Tangan Bersi n Sehat N Sayu s Fisik Meroko r i r i r i
f h r dan k dlm
Buah rumah
Jumla
h
Persen
Lampiran 6
FORMAT PENGUKURAN TAHAPAN PENGEMBANGAN DESA / KELURAHAN
SIAGA AKTIF (KRITERIA PUSAT)
KEPMENKES NO. 1529 TAHUN 2010
DI KAB / KOTA …………... TAHUN ……..……..
DESA / KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
N DESA/KEL DESA/KEL SIAGA AKTIF

TAHAPAN DESI/KELSI AKTIF
O SIAGA
Pratam Mady Purnam Mandir
KRITERIA BLM
a a a i
AKTIF A B C D
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Forum Masyarakat Desa / Kelurahan
BELUM ADA
A. Ada, tetapi belum jalan
B. Berjalan, tetapi belum rutin setiap tribulan
C. Berjalan, setiap tribulan
D. Berjalan, setiap bulan
2 Kader Pemberdayaan Masyarakat / Kader Kesehatan
BELUM ADA
A. Ada, minimal 2 orang
B. Ada, 3-5 orang
C. Ada, 6-8 orang
D. Ada, 9 orang atau lebih
3 Kemudahan Akses Pelayanan Kesehatan Dasar
BELUM ADA
A. Ya
B. Ya
C. Ya
D. Ya
4 Posyandu & UKBM lainnya aktif
POYANDU BELUM AKTIF
A. Posyandu ya aktif, UKBM lainnya ada tapi tidak aktif
B. Posyandu aktif, 2 UKBM lainnya aktif
C. Posyandu aktif, 3 UKBM lainnya aktif
D. Posyandu aktif, 4 UKBM lainnya aktif
5 Dukungan dana untuk kegiatan kesehatan di Desa dan
Kelurahan :
BELUM ADA DARI PEMERINTAH DESA / KELURAHAN
A. Sudah ada dari Pemerintah Desa / Kelurahan, belum ada
dari sumber lain
B. Sudah ada dari Pemerintah Desa / Kelurahan, dan dari satu
sumber dana lain (masyarakat & dunia usaha)
C. Sudah ada dari Pemerintah Desa / Kelurahan, dan dari dua
D. Sudah ada dari Pemerintah Desa / Kelurahan, dan dari satu
6 Peran Serta Masyarakat dan Organisasi Kemasyarakatan
BELUM ADA PERAN AKTIF DARI MASYARAKAT
A. Ada peran aktif masyarakat namun tidak ada peran aktif
ormas
B. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif satu
ormas
C. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif dua
ormas
D. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif oleh
lebih dari dua ormas
7 Peraturan Kepala Desa atau peraturan Bupati / Walikota
A. Belum ada
B. Ada, belum direalisasikan
C. Ada, sudah direalisasikan
D. Ada, sudah direalisasikan
8 Pembinaan PHBS Rumah Tangga
TIDAK ADA PEMBINAAN PHBS
A. Pembinaan PHBS < 20 % rumah tangga yang ada
B. Pembinaan PHBS 20 % - 39 % rumah tangga yang ada
C. Pembinaan PHBS 40 % - 69 % rumah tangga yang ada
D. Pembinaan PHBS minimal 70 % rumah tangga yang ada
KONDISI DESA / KEL SIAGA
Pembina Desa / Kelurahan Siaga

(……………………………………)
Ket :
1. Isikan tanda (V) pada kolom sesuai kondisi Desa / Kelurahan Siaga,
Jika jawaban “A” maka diberi tanda (V) pada kolom jawaban “A”,
dst
2. Jika masih ada tanda (V) pada kolom (3) maka kondisi Desa / Kel
adalah BELUM AKTIF
adalah AKTIF PRATAMA meskipun indicator lainnya sudah di
Madya s/d Mandiri
adalah AKTIF MADYA meskipun indicator lainnya sudah di
Purnama s/d Mandiri
adalah AKTIF PURNAMA meskipun indicator lainnya sudah di
Mandiri
6. Jika semua tanda (V) pada kolom (7) maka kondisi Desa / Kel
adalah AKTIF MANDIRI
Lampiran 7
FORMULIR LAPORAN BULANAN
PROMOSI KESEHATAN
DI PONKESDES :
PUSKESMAS :
KAB / KOTA :
BULAN :
TAHUN :
PENYULUHAN KELOMPOK DENGAN FREKUENSI JML.
MATERI SASARAN
a. KIA dan KB
b. Gizi (Asi Ekslusif, Garam Yodium, dll)
c. P2 (Penyakit Menular & Penyakit Tidak
Menular)
d. Kesehatan Lingkungan
e. Narkoba (Napza) & HIV / AIDS
f. Kesehatan Reproduksi Remaja
g. Kesehatan Usila
h. Kesehatan Gigi Mulut
i. Kesehatan Jiwa
j. PHBS
k. Lain-laim (Sebutkan)
JUMLAH
PENYULUHAN PERORANGAN
TOTAL SASARAN YANG DISULUH
PELAPOR
Lampiran 8 FORM PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
A. Identitas Klien / Keluarga :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Suku :
Alamat :
No. Telp / HP :
C. Struktur Keluarga :
Pola Komunikasi : Baik Disfungsional
Peran dalam Keluarga : Tdk ada masalah
Ada masalah
Nilai / Norma Keluarga : Tdk ada konflik nilai
Ada konflik
B. Riwayat Perkembangan Keluarga :
 Tahap Perkembangan Keluarga saat ini :
 Tugas Perkembangan Keluarga :

Dapat dijalankan Tidak dapat dijalankan
Bila tidak dijalankan, sebutkan :
D. Fungsi Keluarga :
 Fungsi Afektif : Berfungsi Tdk Berfungsi
 Fungsi Sosial : Berfungsi Tdk Berfungsi
 Fungsi Ekonomi : Baik Kurang Baik
 Fungsi Perawatan Kesehatan :
 Pengetahuan tentang masalah
kesehatan : Baik / Tidak
No Nama (Inisial) Umur Gender Hubungan Pendidikan Pekerjaan Status
(L/P ) Dg KK Kesehatan
1
2
3
4
5
6
 Pencegahan penyakit : Baik / Tidak
 Perawatan penyakit : Baik / Tidak
 Pemanfaatan layanan kesehatan : Baik / Tidak
E. Pola Koping Keluarga :

Efektif Tidak Efektif
Stressor yang dihadapi keluarga :
Tipe Keluarga :
 Keluarga Inti
 Keluarga Besar
 Single Parent
F. Pola Aktifitas sehari-hari :
1 2 3 4 5
Pola Makan
Pola Minum
Istirahat
Pola BAK
Pola BAB
Pola Kebersihan diri
Olahraga
G. Perilaku Tidak sehat :
 Merokok : Ya / Tidak
 Minum kopi : Ya / Tidak
 Mengkonsumsi garam berlebih : Ya / Tidak
 Mengkonsumsi gula berlebih : Ya / Tidak
 Minuman beralkohol / Obat
dan Zat Adiktif : Ya / Tidak
Sarana Kesehatan yang digunakan :
Keluhan utama yang dirasakan :
Adakah penyakit keturunan : Ada / Tidak

Sebutkan bila mempunyai :
H. Spiritual :
 Taat beribadah : Ya / Tidak
 Kepercayaan yang berlawanan
dengan kesehatan : Ya / Tidak
 Distress spiritual : Ya / Tidak
I. Psikososial :
 Keadaan emosi pada saat ini:
 Marah Ya / Tidak
 Sedih Ya / Tidak
 Ketakutan Ya / Tidak
 Putus asa Ya / Tidak
 Stres Ya / Tidak
 Kurang interaksi dengan orang lain : Ya / Tidak
 Menarik diri dengan lingkungan : Ya / Tidak
 Konflik dengan keluarga : Ya / Tidak
 Penurunan harga diri : Ya / Tidak
 Gangguan gambaran diri : Ya / Tidak
J. Faktor resiko masalah kesehatan :

 Tidak pernah / jarang periksa Kes. : Ya / Tidak
 Sosial Ekonomi kurang : Ya / Tidak
 Rumah / Lingkungan tidak sehat : Ya / Tidak
 Hubungan Klg tidak harmonis : Ya / Tidak
 Obesitas : Ya / Tidak
 Status Gizi kurang : Ya / Tidak
K. Pemeriksaan Fisik :
Tanda - Tanda 1 2 3 4 5
Vital
Tekanan Darah
Nadi
RR
Berat Badan
Tinggi Badan
Suhu
Status Mental 1 2 3 4 5
Bingung
Cemas
Disorientasi
Depresi
Menarik Diri
Sistem 1 2 3 4 5
Integumen
Cianosis
Akral Dingin
Diaporesis
Jaundice
Luka
Mukosa mulut
Kapiler refil time
lebih 2 detik
Sistem 1 2 3 4 5
Muskuloskeletal
Tonus otot kurang
Paralisis
Hemiparesis
ROM kurang
Gangg.Keseimb
Sistem 1 2 3 4 5
Persyarafan
Nyeri kepala
Pusing
Tremor
Reflek pupil
anisokor
Paralisis :Lengan
kiri/Lengan
kanan/Kaki kiri/
Kaki kanan
Anestesi daerah
perifer
Pemeriksaan 1 2 3 4 5
Laboratorium
GDP/2JPP/Acak
Asam Urat
Cholesterol
Hb
Sistem Kardiovaskuler 1 2 3 4 5
Aritmia
Nyeri dada
Distensi vena jugularis
Jantung berdebar
Nyeri Spesifik 1 2 3 4 5
Lokasi
Tipe
Durasi
Intensitas
Sistem 1 2 3 4 5
Pernafasan
Stridor
Wheezing
Ronchi
Akumulasi
sputum
Sistem 1 2 3 4 5
Perkemihan
Disuria
Hematuria
Frekuensi
Retensi
Inkontinensia
Sistem 1 2 3 4 5
Pencernaan
Intake cairan
kurang
Mual / muntah
Nyeri perut
Muntah darah
Flatus
Distensi
abdomen
Colostomy
Diare
Konstipasi
Bising usus
Terpasang Sonde
Riwayat 1 2 3 4 5
Pengobatan
Alergi Obat
Jenis Obat yang

dikonsumsi
L. PENGKAJIAN LINGKUNGAN :
1. Ventilasi : (1) < 10 % luas lantai (2) 10 % luas lantai

2. Pencahayaan : (1) Baik (2) Kurang
3. Lantai : (1) Semen (2) Tegel (3) Keramik (4) Tanah (5) lainnya, …
4. Kebersihan rumah : (1) Baik (2) Kurang
5. Jenis bangunan : (1) Permanen (2) Semi permanen (3) Tidak
permanen
M. Tingkat Kemandirian Keluarga : KM I / KM II / KM III / KM IV
Perawat yang mengkaji
Nama : ............................................ Tgl : ............................... Pkl : ...........................
CATATAN KEPERAWATAN KELUARGA
Tanggal Analisa Data Diagnosa Keperawatan Keluarga Tindakan yang dilakukan Evaluasi Tanda
Tangan
Petugas
Catatan :
3. Form 1, 2, 3 diatas dibawa saat melakukan pengkajian / kunjungan rumah
4. Untuk kunjungan berikutnya sampai dengan KM IV cukup bawa form 3 ( catatan keperawatan keluarga )
Lampiran 9
PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS PEMBANTU
NAMA PUSKESMAS PEMBANTU :
PUSTU GADARSI : Ya / Tidak
ALAMAT :
NAMA PUSKESMAS INDUK :
KABUPATEN / KOTA :
FORMAT HASIL PENCAPAIAN STANDAR PUSKESMAS PEMBANTU

N VARIABEL BOBOT HASIL
O VARIABEL PENCAPAIAN
VARIABEL
1 PENILAIAN ADMINISTRASI DAN 13
MANAJEMEN
2 PENILAIAN SUMBER DAYA 28
3 PENILAIAN UPAYA PELAYANAN 41
4 PENILAIAN PENCATATAN DAN 18
PELAPORAN
JUMLAH 100
HASIL PENILAIAN :
NILAI < 60 : KURANG
NILAI 60 – 80 : CUKUP
NILAI > 80 : BAIK
FORMAT 1. PENILAIAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

PUSKESMAS PEMBANTU
BOBOT NILAI NILAI
NO SUB SUB ALAT UKUR ALAT PENCAPAIAN
VARIABEL VARIABEL UKUR SUBVARIABEL
Akte Pendirian 2
1 Kelembagaan 1 - SK Bupati 1 ………
- SK Kadinkes 0
- Tdk ada
- Ada tertulis & tertempel didinding 2
2 Visi Misi 1 - Ada tertulis di file 1 ………
- Tdk ada 0
3 Struktur 1 - Ada tertulis di file 1 ………
Organisasi - Tdk ada 0
Kedudukan dan - Ada tertulis lengkap & file kan 2
4 tanggung jawab 1 - Ada tertulis tdk lengkap & filekan 1 ………
sesuai tupoksi - Tdk ada 0
Perencanaan - Ada tertulis & dilaksanankan 2
5 Pelaksanaan 1 - Ada tertulis & tdk terlaksana 1 ………
Evaluasi kegiatan - Tdk ada 0
6 Jenis Pelayanan 1 - Ada tertulis di file 1 ………
- Tdk ada 0
7 Alur Pelayanan 1 - Ada tertulis di file 1 ………
- Tdk ada 0
8 Waktu Pelayanan 1 - Ada tertulis di file 1 ………
- Tdk ada 0
- Ada tertulis lengkap 2
9 Rekam Medis 1 - Ada tidak tertulis lengkap 1 ………
- Tdk ada 0
- Ada tertulis > 10 2
10 SOP 1 - Ada tertulis < 10 1 ………
- Tdk ada 0
- Ada tertulis di family folder 2
11 Informed Consent 1 - Ada form tapi tidak diisi 1 ………
- Tdk ada 0
Pendelegasian dan - Ada tertulis di ttd ka.PKM 2
12 Pengobatan Dasar 1 - Ada tertulis di ttd Dokter PKM 1 ………
- Tdk ada 0
Hak dan - Ada tertulis & tertempel didinding 2
13 Kewajiban Pasien 1 Hak pasien ………
Kewajiban Pasien
- Ada tertulis di file 1
- Tdk ada 0
BOBOT 13 JUMLAH NILAI ALAT UKUR 26
VARIABEL
FORMAT 2. PENILAIAN SUMBER DAYA PUSKESMAS PEMBANTU
BOBOT NILAI NILAI
1 Sarana 7 Bangunan :
Prasarana - Ada bangunan milik Pemda dg 2 ………
Bangunan luas tanah lebih 200 m2
- Ada bangunan milik Pemda dg 1
luas tanah kurang 200 m2
- Ada bangunan bukan milik 0
Pemda
Bangunan utama :
- Ada 4 ruangan dg ukuran 2 ………
masing2 lebih dr 12 m2
(R.administrasi, BP/kamar
periksa ruang obat dan tempat
penyimpanan/gudang)
- Ada 2-3 ruangan dg ukuran 1
masing2 lebih dr 12 m2
- Ada ruangan kurang dr 3 dg 0
ukuran masing2 ukuran kurang
dr 12 m2
Kamar mandi dan WC :

- Ada 2 ukuran 3 m2 2 ………
- Ada 1 ukuran 3 m2 1
- Ada dan tidak berfungsi 0
Halaman parkir dan taman :

- Ada dg tertata rapi 2 ………
- Ada tidak tertata rapi 1
- Tidak ada 0
Jenis bangunan :
- Permanen dan memenuhi 2 ………
syarat minimal kesehatan
(kuat, penerangan cukup,
lantai kedap air dan sirkulasi
udara cukup)
- Permanen dan tetapi tdk 1
memenuhi syarat minimal
kesehatan
- Tidak permanen 0
2 SDM 7 Perawat :
- PNS, pengalaman kerja > 2th, 2 ………
memiliki sertifikat > 3
(PPGD,BTCLS,BCLS,BLS
dan sertifikat Emergency
Nursing serta mempunyai
SIP/STR)
- PNS, pengalaman kerja > 2th, 1
memiliki sertifikat < 3 dan
mempunyai SIP/STR)
- PNS, belum berpengalaman 0
kerja, memiliki sertifikat < 3
dan mempunyai SIP/STR
Bidan :
memiliki sertifikat > 5
(APN/MTBS/CTU/IMD/SDI
DTK/BBLR/Resusitasi/Imuni
sasi dan mempunyai
SIB/STR)
memiliki sertifikat < 5 dan
mempunyai SIB/STR)
- PNS, belum berpengalaman 0
kerja, memiliki sertifikat < 5
dan mempunyai SIB/STR
Petugas administrasi :
- Sudah pernah bekerja > 2 2
tahun
- Belum pengalaman kerja 1
- Tidak ada 0
3 Peralatan 7 Peralatan Medis :

- Peralatan BP (stetoskop dan
tensi, dll)
Ada lengkap 2 ………
Ada baik tak lengkap 1
Tidak ada 0
- Peralatan KIA/KB (Partus set
dan KIA set)
Tidak ada 0
- Peralatan pencegahan infeksi
(masker, sarung tangan, dan
apron, dll)
Tidak ada 0
- PHN kit
Tidak ada 0
Peralatan non medis :

- Promkes kit (leflet, lembar
balik, poster, dll)
Tidak ada 0
- Peralatan Invetaris dan ATK
Tidak ada 0
4 Obat - obatan 7 Pendelegasian pemberian jenis

obat dari dokter kepada
perawat:
- Ada tertulis mengetahui 2 ………
kepala Puskesmas 1
- Ada secara tertulis oleh dokter 0
- Tidak ada
Label obat :
- Ada tertulis lengkap disetiap 2 ………
obat
- Ada tertulis sebagian obat 1
- Tidak ada 0
Daftar obat perawat sesuai No.

148/Menkes/II/2010 :
- Ada lengkap 2 ………
- Ada sebagian 1
- Tidak ada 0
Daftar obat bidan sesuai No.

1464/Menkes/X/2010 :
- Ada sebagian 1
- Tidak ada 0
Bahan Habis pakai :

- Ada sebagian 1
- Tidak ada 0
Pengelolaan obat-obatan :
- Ada perencanaan, 2 ………
penyimpanan dan bukti
permintaan obat
- Ada salah satu diatas 1
- Tidak ada 0
Pemberian informasi :
- Ada pemberian informasi pd 2 ………
pasien ttg aturan pakai obat,
efek samping obat dan dosis
obat
- Ada pemberian informasi dari 1
salah satu diatas
- Tidak ada informasi 0
BOBOT 28 JUMLAH NILAI ALAT UKUR 42 ………

VARIABEL
FORMAT 3. PENILAIAN UPAYA PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS

PEMBANTU
BOBOT NILAI NILAI
1 Upaya 5 Upaya Promkes dan
Kesehatan Pemberdayaan Masyarakat
Wajib Kegiatan dalam gedung :
- Melakukan penyuluhan dan 2 ………
konseling dg menggunakan
media Promkes
- Melakukan penyuluhan dan 1
konseling tidak menggunakan
media Promkes 0
- Tidak melakukan penyuluhan
Kegiatan diluar gedung :

- Pengkajian PHBS, pembinaan 2 ………
ke rumah tangga,
Ponkesdes/Polindes,
Poskestren, Posyandu dan 1
Desa Siaga disertai data
- Pengkajian PHBS, pembinaan
ke rumah tangga,
Ponkesdes/Polindes,
Poskestren, Posyandu dan
Desa Siaga tidak ada data
- Tidak melaksanakan 0
5 Upaya Kesling
Kegiatan dalam gedung :
- Tersedianya prasarana dan 2 ………
sarana air bersih/air minum,
memenuhi syarat dan
terselenggaranya penyehatan
lingkungan
- Hanya tersedia Prasarana dan 1
Sarana air minum/air bersih
atau hanya terselenggaranya
penyehatan lingkungan
- Sarana prasarana tidak 0
memenuhi syarat dan tidak
terselenggaranya penyehatan
lingkungan
- Memberikan konseling dan 2 ………

penyuluhan tentang hygiene
dan sanitasi kepada pasien
Puskesmas Pembantu dengan
penyakit berbasis lingkungan
- Hanya memberikan konseling 1
atau penyuluhan saja tentang
hygiene dan sanitasi kepada
pasien Puskesmas Pembantu
dengan penyakit berbasis
lingkungan
- Tidak dilakukan 0

- Melakukan pendekatan kepada 2 ………
pimpinan wilayah setempat
dan kemitraan dg organisasi
kemasyarakatan, LSM,
TOMA, dan TOGA
- Hanya melakukan pendekatan 1
kepada pimpinan wilayah
setempat atau hanya kemitraan
dg organisasi kemasyarakatan,
LSM, TOMA, dan TOGA
- Tidak dilakukan 0
- Melakukan inspeksi terhadap 2 ………

sanitasi dasar dan
mendampingi petugas
Puskesmas dalam mengambil
sampel lingkungan
- Hanya melakukan inspeksi 1
terhadap sanitasi dasar atau
hanya mendampingi petugas
Puskesmas dalam mengambil
sampel lingkungan
- Tidak dilakukan 0
5 Upaya Kesehatan Ibu dan

Anak
Pencatatan dan Pelaporan
Kesehatan Ibu
Pencatatan : kartu ibu, formulir 2 ………
partograf, buku KIA, Kartu Skor
Podji Rochjati (KSPR), form
pelacakan kematian maternal
(OVM), orm KDRT, FPWS
KIA, LB3 KIA dan laporan
kematian ibu
Pelaporan : PWS KIA,

1) PWS-KIA (Ibu)
2) LB3 KIA (lap.Bulanan
KIA)
3) Laporan sarana prasarana
B1,B2,B3
4) Laporan kematian Ibu
5) LAporan penggunaan
buku KIA
6) Laporan pelaksanaan
kelas ibu hamil
7) Laporan P4K
8) Laporan kekerasan
terhadap anak dan
perempuan
- Ada pencatatan dan 1
pelaporan tidak lengkap
- Tidak ada 0
Pencatatan dan Pelaporan

Kesehatan Anak
- Ada kartu anak, formulir 2 ………
MTBM dan MTBS, KIA,
register kohort bayi, anak,
balita, pra register tumbuh
kembang, laporan dan balita,
PWS-KIA dan LB3 KIA
- Ada 5-6 item diatas 1
- Tidak ada pencatatan dan 0
pelaporan
Upaya Pelayanan Keluarga

Berencana
- Ada kartu status KB (K1 dan 2 ………
K4), register LB3 khusus dan
PWS KB
- Ada hanya salah satu item 1
diatas
- Tidak ada 0
5 Upaya Perbaikan Gizi

Masyarakat
- Konsultasi gizi, pemberian 2 ………
penambah darah, kapsul vit A,
perawatan kurang gizi,
program gizi masyarakat, gizi
buruk, PMT, dan penyuluhan
kelompok
- Melaksanakan 5-6 diatas 1
Kegiatan diluar gedung

- Pemberian kapsul vit A, 2 ………
pemberian tablet penambah
darah, monitoring garam,
penimbangan, pemantauan
status gizi, penimbangan
bumil di Posyandu, IMD, ASI
ekslusif, PMT dan investigasi
gizi buruk
5 Upaya Pencegahan dan

Pemberantasan Penyakit
Menular dan Tidak Menular
Program Pengendalian Ispa
- Melakukan pemeriksaan, 2 ………
penatalaksanaan, rujukan, dan
konseling sesuai standar
- Melakukan 1-3 kegiatan diatas 1
sesuai standar
Kegiatan diluar gedung

- Melakukan pemeriksaan, 2 ………
penatalaksanaan, rujukan, dan
konseling sesuai standar
- Melakukan 1-3 kegiatan diatas 1
sesuai standar
Program P2 Diare
Kegiatan didalam gedung :
- Pengamatan perkembangan 2 ………
penyakit KLB, pemetaan
KLB, penanganan diare dan
konseling

- Penyelidikan epidemiologi 2 ………
KLB, rujukan, koordinasi
lintas sector dan Toma
Program P2 Tuberkolosis
- Pengamatan perkembangan 2 ………
penyakit pemetaan daerah
rawan, penjaringan TB,
rujukan, konseling dan
pengawasan obat

- Penyuluhan di posyandu, 2 ………
pelacakan kasus mangkir, dan
koordinasi lintas program dan
Toma 1
- Melaksanakan salah 1 item
diatas 0
- Tidak melaksanakan
Program P2 Demam
Berdarah Dengue
- Pemeriksaan, pengobatan, dan 2 ………
rujukan
- Melaksanakan salah satu item 1
diatas

- Penyuluhan, gerakan PSN, 2 ………
pemeriksaan berkala,
penemuan dini, penyelidikan
fogging
- Melaksanakan 3-4 item diatas 1
Program P2 Malaria
- Pemeriksaan pasien dan 2 ………
pengambilan darah tetes tebal,
pengiriman darah, follow up
pengobatan dan rujukan
Kegiatan diluar gedung : ………

- Penemuan pasien, penyuluhan, 2
survailans pengendalian vektor
Program P2 Kusta
- Pemeriksaan tersangka kusta, 2 ………
rujukan, obat MDT kusta
diatas

- Penyuluhan, pencairan 2 ………
susp.kusta, kasus mangkir dan
koordinasi LS/LP
diatas
5 Upaya Pengobatan Dasar

- Pemeriksaan dan pengobatan 2 ………
dasar, skrening penyakit,
penanganan kasus dan rujukan
diatas

- Pengobatan masal, deteksi dini 2 ………
penyakit keluarga dan
masyarakat serta pertolongan
pertama pada gawat darurat
diatas
2 Upaya 11 Upaya Keperawatan
Kesehatan Kesehatan Masyarakat :
Pengembangan - Melaksanakan kunjungan 2 ………
rumah dan ada dokumentasi
(Askep dan pencatatan
pelaporan)
- Melaksanakan kunjungan 1
rumah dan tidak ada
dokumentasi (Askep dan
pencatatan pelaporan)
Usaha Kesehatan Sekolah

(UKS) :
- Melaksanakan kunjungan ke 2 ………
sekolah dan ada dokumentasi
(Askep dan pencatatan
pelaporan)
- Melaksanakan kunjungan ke 1
sekolah dan tidak ada
dokumentasi (Askep dan
pencatatan pelaporan)
Upaya Kesehatan Indera

(Penglihatan) :
- Melaksanakan dan ada 2 ………
dokumentasi
- Melaksanakan dan tidak ada 1
dokumentasi
Upaya Kesehatan Indera
(Pendengaran) :
- Melaksanakan dan ada
dokumentasi 2 ………
- Melaksanakan dan tidak ada
dokumentasi 1
0
Upaya Kesehatan Kerja :
dokumentasi 1
0
Upaya Kesehatan OR :
dokumentasi 1
0
Upaya Kesehatan Jiwa :

dokumentasi 1
0
Usila :
dokumentasi 1
0
Upaya Pembinaan
Pengobatan Tradisional :
dokumentasi 1
0
18
VARIABEL
FORMAT 4. PENILAIAN PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS

PEMBANTU
BOBOT NILAI NILAI
1 Upaya Promkes 2 a. Formulir laporan bulanan dan
tribulan
- Ada, melaporkan secara 2 ………
berkala/rutin
- Ada, melaporkan tdk rutin 1
- Tdk ada formulir laporan 0
b. Formulir laporan tahunan
promkes dan pelayanan
masyarakat
- Ada, melaporkan secara 2 ………
berkala/rutin
- Ada, melaporkan tdk rutin 1
- Tdk ada formulir laporan 0
2 Upaya Kesling 2 - Ada formulir, komponen 2 ………

rumah, saran perilaku
penghuni dan binatang
peliharaan terisi dg lengkap
- Ada formulir, komponen 1
rumah, saran perilaku
penghuni dan binatang
peliharaan terisi tidak lengkap
- Tdk ada formulir 0
3 Upaya KIA 2 Upaya pelayanan kesehatan ibu

- Ada kartu ibu, formulir 2 ………
partograf, buku KIA, kohort
ibu, PWS KIA, LB3 KIA, dan
laporan
- Tidak ada 0
Upaya pelayanan kesehatan

anak
- Ada kartu ibu, formulir 2 ………
partograf, buku KIA, kohort
ibu, PWS KIA, LB3 KIA, dan
laporan
- Tidak ada 0 ………
Upaya pelayanan keluarga

berencana
- Ada kartu status KB (K1 dan 2
K4), register LB3 khusus dan
PWS KB
- Tidak ada 0
4 Upaya 2 - Ada LB3 gizi, peta kadarzi, 2 ………

Perbaikan Gizi balita gizi buruk dapat
Masyarakat perawatan dan PWS gizi
- Tidak ada 0
5 Upaya 2 - Ada laporan kader ttg 2 ………

Pelayanan penyakit, KLB, bulanan, kasus
Pencegahan dan dirujuk, imunisasi,
Pemberantasan pemeriksaan jentik dan form
Penyakit B1 (kejadian awal bencana)
Menular dan - Ada sebagian 1
Tidak Menular - Tidak ada 0
6 Upaya 2 - Ada pencatatan dan pelaporan 2 ………

Pengobatan (LB1, LB2, LB3, LB4, reg
Dasar dan rawat jalan) diisi dengan
Pelayanan lengkap
Darurat - Ada pencatatan dan pelaporan 1
(LB1, LB2, LB3, LB4, reg
rawat jalan) tidak terisi
dengan lengkap
- Tidak ada pencatatan dan
0
pelaporan
7 Upaya 2 - Ada pencatatan dan pelaporan, 2 ………

Keperawatan askep, family folder, buku
Kesehatan kunjungan, serta tempat
Masyarakat penyimpanan khusus
- Ada pencatatan dan pelaporan, 1
askep, family folder, buku
kunjungan tidak ada tempat
penyimpanan khusus
- Tidak ada pencatatan dan 0
pelaporan
8 Laboratorium 2 - Ada laporan bulanan 2 ………
Sederhana didokumentasikan, diisi
dengan lengkap
- Ada laporan bulanan dan tidak 1
terisi
- Tidak ada 0
9 Obat 2 - Ada LPLPO tertata dan 2 ………

tersimpan rapi dan diisi
dengan lengkap
- Ada LPLPO tidak tersimpan 1
rapi dan tidak lengkap
- Tidak ada 0

VARIABEL

Pedoman Internal Pustu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Internal Pustu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

Tersedianya penyelenggaraan Pedoman Internal Puskesmas

a. Sebagai pedoman sarana dan prasarana Puskesmas Pembantu.

b. Sebagai pedoman pelayanan kesehatann masyarakat dan

2. Upaya Kesehatan Pengembangan

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS PEMBANTU

Penanggung Jawab Koordinator Koordinator

Pelaksana Pelaksana Pelaksana

Kedudukan dan Tanggung Jawab

N Jenis layanan Hari Buka Tutup

Luas bangunan : 409 persegi

2. Set Peralatan Poliklinik Umum

3. Set Peralatan Poliklinik KIA/KB

4. Set Peralatan Pencegahan Infeksi

7. Peralatan Non Medis

1 Jenis Obat Bebas

No. Jenis Obat Perawat

d. Bahan pakai habis yang minimal ada di Puskesmas Pembantu

2. Upaya Kesehatan Pengembangan

2) Asuhan keperawatan keluarga

3) Asuhan keperawaran kelompok khusus

4) Asuhan Keperawatan masyarakat di daerah binaan.

Pemilihan metode harus dilakukan dengan memperhatikan

b. Kegiatan diluar gedung

 Upaya Kesehatan Lingkungan

 Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana

b) Kegiatan diluar gedung

b) Kegiatan diluar gedung

b) Kegiatan diluar gedung

Kebutuhan dana dan logistik untuk pelaksanaan kegiatan

 Logistik Pencatatan Laporan

3 Upaya Pelayanan Kesehatan

b. Upaya Pelayanan Pencatatan:

Pembiayaan penyelenggaraan Puskesmas Pembantu diperoleh

Dalam perencanaan sampai dengan pelaksanaan kegiatan

Beberapa hak yang didapatkan pasien :

 Informed Consent (Persetujuan tindakan medik)

 Pendelegasian Pengobatan Dasar dan Pelayanan Gawat Darurat

 Jenis Monitoring dan Evaluasi

Pedoman Internal Puskesmas Pembantu Pembantu ini

2 Upaya Kesehatan Lingkungan

g. Sarana Kesehatan yang Rusak

b. Sumber air bersih yang digunakan

h. Upaya Penanggulangan yang Telah Dilakukan

i. Bantuan Segera yang Diperlukan

Nama Petugas : ……………………………………........

NO NAMA KK ALAMAT JENTIK KET.

N DESA/KEL DESA/KEL SIAGA AKTIF

Pembina Desa / Kelurahan Siaga

Lampiran 8 FORM PENGKAJIAN

 Tugas Perkembangan Keluarga :

E. Pola Koping Keluarga :

F. Pola Aktifitas sehari-hari :

Keluhan utama yang dirasakan :

Adakah penyakit keturunan : Ada / Tidak

J. Faktor resiko masalah kesehatan :

Jenis Obat yang

1. Ventilasi : (1) < 10 % luas lantai (2) 10 % luas lantai

M. Tingkat Kemandirian Keluarga : KM I / KM II / KM III / KM IV

Perawat yang mengkaji

Nama : ............................................ Tgl : ............................... Pkl : ...........................

3. Form 1, 2, 3 diatas dibawa saat melakukan pengkajian / kunjungan rumah