Anda di halaman 1dari 13

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1. Definisi
Meningitis tuberkulosis adalah radang selaput otak yang disebabkan
oleh Mycobacterium tuberculosis. Biasanya jaringan otak ikut terkena
sehingga disebut sebagai meningoensefalitis tuberkulosis.5 Meningitis
tuberkulosis merupakan bentuk tuberkulosis ekstra paru yang disertai
dengan adanya kelainan neurologis.1

3.2. Epidemiologi
Pada tahun 2012 diperkirakan proporsi kasus TB anak di antara
seluruh kasus TB secara global mencapai 6% atau 530.000 pasien TB anak
pertahun, atau sekitar 8% dari total kematian yang disebabkan TB. Dalam
laporan WHO tahun 2013 diperkirakan terdapat 8.6 juta kasus TB pada
tahun 2012 dimana 1.1 juta orang (13%) di antaranya adalah pasien dengan
HIV positif.6
Data dari World Health Organization (WHO) menunjukkan angka
insidensi tuberkulosis di Indonesia pada tahun 2015 mencapai 395 kasus per
100.000 jiwa. Dari jumlah tersebut, sebanyak 10% kasus merupakan infeksi
oportunistik dari infeksi HIV. Tingkat kematian akibat penyakit ini sekitar
40 dari 100.000 jiwa.1
Menurut Wallgren, ada 3 bentuk dasar TB paru pada anak, yaitu
penyebaran limfohematogen, TB endobronkial, dan TB paru kronik.
Sebanyak 0.5-3% penyebaran limfohematogen akan menjadi TB milier atau
meningitis TB, hal ini biasanya terjadi 3-6 bulan setelah infeksi primer.
Tuberkulosis endobronkial (lesi segmental yang timbul akibat pembesaran
kelenjar regional) dapat terjadi dalam waktu yang lebih lama (3-9 bulan).
Terjadinya TB paru kronik sangat bervariasi, bergantung pada usia
terjadinya infeksi primer. TB paru kronik biasanya terjadi akibat reaktivasi
kuman di dalam lesi yang tidak mengalami resolusi sempurna. Reaktivasi

15
ini jarang terjadi pada anak, tetapi sering pada remaja dan dewasa muda.
Tuberkulosis ekstrapulmonal dapat terjadi pada 25-30% anak yang
terinfeksi TB.7
Meningitis tuberkulosis (MTB) merupakan penyakit yang paling
sering ditemukan di negara yang sedang berkembang, salah satunya adalah
Indonesia, dimana insidensi tuberkulosis lebih tinggi terutama bagi orang
dengan HIV/AIDS (ODHA). Meningitis tuberkulosis merupakan penyakit
yang mengancam jiwa dan memerlukan penanganan tepat karena mortalitas
mencapai 30%.4 Penyakit ini memiliki prevalensi hingga mencapai 70-80%
dari seluruh kasus tuberkulosis ekstrapulmoner dengan angka kematian
hingga 50%.1
Meningitis TB merupakan salah satu komplikasi TB primer.
Komplikasi meningitis TB terjadi setiap 300 kasus TB primer yang tidak
diobati. Centers for Disease Control (CDC) melaporkan pada tahun 1990
morbiditas meningitis TB sebanyak 6,2% dari seluruh kasus TB
ekstrapulmonal. Insiden meningitis TB sebanding dengan TB primer,
umumnya bergantung pada status sosio-ekonomi, higiene masyarakat, umur,
status gizi dan faktor genetik yang menentukan respon imun seseorang.
Faktor predisposisi berkembangnya infeksi TB adalah malnutrisi,
penggunaan kortikosteroid, keganasan, cedera kepala, infeksi HIV dan
diabetes melitus. Penyakit ini dapat menyerang semua umur, anak-anak
lebih sering dibanding dengan dewasa terutama pada 5 tahun pertama
kehidupan. Jarang ditemukan pada usia dibawah 6 bulan dan hampir tidak
pernah ditemukan pada usia dibawah 3 bulan.4

3.3. Etiologi
Pada laporan kasus meningitis tuberkulosis, Mycobacterium
tuberculosis merupakan faktor penyebab paling utama dalam terjadinya
penyakit meningitis.3 Organisme penyebab meningitis tuberkulosis adalah
Mycobacterium tuberculosis. M. Tuberculosis adalah bakteri batang gram
positif aerob yang memiliki dinding sel tebal yang mengandung lipid,

16
peptidoglikan, dan arabinomannans. Tingginya kandungan lipid pada
dindingnya membuat sel-selnya tahan pada pewarnaan gram. Pada
pewarnaan ziehl-Neelsen basil berwarna merah terang dan berwarna biru di
belakangnya.8
M. Tuberculosis memiliki bentuk bervariasi, dari bentuk bulat sampai
filamen-filamen pendek, yang kadang bercabang. Masing-masing basil
umumnya berdiameter 0,5-1 µm dan panjang 1,5-10 µm. Basil-basil tersebut
nonmotil dan tidak membentuk spora.8
Salah satu ciri khas M. tuberculosis adalah kemampuannya untuk
mempertahankan pewarna dalam basil yang biasanya dikeluarkan dari
mikroorganisme lain dengan alkohol dan larutan asam mineral kuat seperti
asam klorida. Kemampuan ini dikaitkan dengan lapisan seperti lilin yang
terdiri dari asam lemak rantai panjang, asam mycolic, di dinding selnya.
Maka dari itu, Mycobacterium tuberculosis disebut basil tahan asam.8

3.4. Patofisiologi
Meningitis tuberkulosis terjadi akibat penyebaran infeksi secara
hematogen ke meningen. Dalam perjalanannya meningitis tuberkulosis
melalui 2 tahap yaitu mula-mula terbentuk lesi di otak atau meningen akibat
penyebaran basil secara hematogen selama infeksi primer. Penyebaran
secara hematogen dapat juga terjadi pada TB kronik, tetapi keadaan ini
jarang ditemukan. Selanjutnya meningitis terjadi akibat terlepasnya basil
dan antigen TB dari fokus kaseosa (lesi permukaan di otak) akibat trauma
atau proses imunologi, langsung masuk ke subaraknoid. Meningitis
tuberkulosis biasanya terjadi 3-6 bulan setelah infeksi primer.3
Kebanyakan bakteri masuk ke cairan serebrospinal dalam bentuk
kolonisasi dari nasofaring atau secara hematogen menyebar ke pleksus
koroid parenkim otak, atau selaput meningen. Vena-vena yang mengalami
penyumbatan dapat menyebabkan aliran retrograde transmisi dari infeksi.
Kerusakan lapisan dura dapat disebabkan oleh fraktur, paska bedah saraf,
infeksi steroid secara epidural, tindakan anestesi, adanya benda asing seperti

17
implan koklear, VP shunt, dan lain-lain. Meskipun meningitis dikatakan
sebagai peradangan selaput meningen, kerusakan meningen dapat berasal
dari infeksi yang dapat berakibat edema otak, peyumbatan vena dan
menghalang aliran cairan serebospinal yang dapat berakhir dengan
hidrosefalus, peningkatan tekanan intrakranial dan herniasi.3
Terjadi peningkatan inflamasi granulomatus di leptomeningen (pia
mater dan araknoid) dan korteks serebri di sekitarnya menyebabkan eksudat
cenderung terkumpul di daerah basal otak.3

3.5. Manifestasi Klinis


Pasien dengan meningitis tuberkulosis akan mengalami tanda dan
gejala meningitis yang khas, seperti nyeri kepala, demam dan kaku kuduk,
walaupun tanda rangsang meningeal mungkin tidak ditemukan pada tahap
awal penyakit. Durasi gejala sebelum ditemukannya tanda meningeal
bervariasi dari beberapa hari hingga beberapa bulan. Namun pada beberapa
kondisi, meningitis tuberkulosis dapat muncul sebagai penyakit yang berat,
dengan penurunan kesadaran, palsi nervus kranial, parese dan kejang.1
Keluhan pertama biasanya nyeri kepala. Rasa ini dapat menjalar ke
tengkuk dan punggung. Tengkuk menjadi kaku dan kaku kuduk disebabkan
oleh mengejangnya otot-otot ekstensor tengkuk. Bila hebat, terjadi
opistotonus, yaitu tengkuk kaku dalam sikap kepala tertengadah dan
punggung dalam sikap hiperekstensi. Kesadaran menurun, tanda Kernig’s
dan Brudzinsky positif. Gejala pada bayi yang terkena meningitis, biasanya
menjadi sangat rewel muncul bercak pada kulit tangisan lebih keras dan
nadanya tinggi, demam ringan, badan terasa kaku, dan terjadi gangguan
kesadaran seperti tangannya membuat gerakan tidak beraturan.3
Gejala klinis meningitis tuberkulosis dapat dibagi dalam 3 (tiga)
stadium, yaitu : 3,5
1. Stadium I : Prodormal
Selama 2-3 minggu dengan gejala ringan dan nampak seperti gejala
infeksi biasa. Pada anak-anak, permulaan penyakit bersifat subakut,

18
sering tanpa demam, muntah-muntah, nafsu makan berkurang, murung,
berat badan menurun, cengeng, dan pola tidur dapat terganggu. Pasien
tampak apatis, iritabel, nyeri kepala, demam, malaise, anoreksia, mual
dan muntah. Belum tampak manifestasi kelainan neurologi.
2. Stadium II : Transisi
Berlangsung selama 1-3 minggu dengan gejala penyakit lebih berat
dimana penderita mengalami nyeri kepala yang hebat dan kadang-
kadang disertai kejang terutama pada bayi dan anak-anak. Tanda-tanda
rangsangan meningeal mulai nyata, seluruh tubuh dapat menjadi kaku,
terdapat tanda-tanda peningkatan intrakranial, ubun-ubun menonjol dan
muntah yang lebih hebat.
3. Stadium III : Terminal
Stadium II disertai dengan kesadaran semakin menurun sampai koma,
ditemukan tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial, pupil terfiksasi,
pernapasan ireguler disertai peningkatan suhu tubuh, dan ekstremitas
spastis.

3.6. Diagnosis
Diagnosis ditentukan atas dasar gambaran klinis serta yang terpenting
ialah gambaran likuor serebrospinalis. Diagnosis pasti hanya dapat dibuat
bila ditemukan kuman tuberkulosis dalam cairan otak. Uji tuberkulin yang
positif, kelainan radiologis yang tampak pada foto toraks dan terdapatnya
sumber infeksi dalam keluarga hanya menyokong diagnosis. Uji tuberkulin
pada meningitis tuberkulosa sering negatif karena anergi, terutama dalam
stadium terminalis.9
3.6.1. Anamnesis
Pada anamnesa dapat diketahui adanya gejala seperti demam,
nyeri kepala dan kaku kuduk. Gejala lain yang dapat muncul seperti
mual muntah, penurunan nafsu makan, mudah mengantuk, fotofobia,
gelisah, kejang, penurunan kesadaran adanya riwayat kontak dengan
pasien tuberkulosis.3

19
Pada neonatus, gejalanya mungkin minimalis dan dapat
menyerupai sepsis, berupa bayi malas minum, letargi, distress
pernafasan, ikterus, muntah, diare, hipotermia. Anamnesa dapat
dilakukan pada keluarga pasien yang dapat dipercaya jika tidak
memungkinkan untuk autoanamnesa.3
3.6.2. Pemeriksaan Fisik3
Pemeriksaan fisik yang dapat mendukung diagnosis
meningitis biasanya adalah pemeriksaan rangsang meningeal, yaitu :
1. Kaku Kuduk
Pasien berbaring terlentang dan dilakukan pergerakan pasif
berupa fleksi kepala. Tanda kaku kuduk positif (+) bila
didapatkan kekakuan dan tahanan pada pergerakan fleksi kepala
disertai rasa nyeri dan spasme otot.
2. Kernig`s sign
Pasien berbaring terlentang, dilakukan fleksi pada sendi panggul
kemudian ekstensi tungkai bawah pada sendi lutut sejauh
mungkin tanpa rasa nyeri. Tanda Kernig positif (+) bila ekstensi
sendi lutut tidak mencapai sudut 135° (kaki tidak dapat di
ekstensikan sempurna) disertai spasme otot paha biasanya diikuti
rasa nyeri.
3. Brudzinski I (Brudzinski leher)
Pasien berbaring dalam sikap terlentang, tangan kanan
ditempatkan dibawah kepala pasien yang sedang berbaring,
tangan pemeriksa yang satu lagi ditempatkan didada pasien untuk
mencegah diangkatnya badan kemudian kepala pasien difleksikan
sehingga dagu menyentuh dada. Brudzinski I positif (+) bila
gerakan fleksi kepala disusul dengan gerakan fleksi disendi lutut
dan panggul kedua tungkai secara reflektorik.
4. Brudzinski II (Brudzinski Kontralateral tungkai)
Pasien berbaring terlentang dan dilakukan fleksi pasif paha pada
sendi panggul (seperti pada pemeriksaan Kernig). Tanda

20
Brudzinski II positif (+) bila pada pemeriksaan terjadi fleksi
involunter pada sendi panggul dan lutut kontralateral.
5. Brudzinski III (Brudzinski Pipi)
Pasien tidur terlentang tekan pipi kiri kanan dengan kedua ibu jari
pemeriksa tepat dibawah os ozygomaticum. Tanda Brudzinski III
positif (+) jika terdapat flexi involunter extremitas superior.
6. Brudzinski IV (Brudzinski Simfisis)
Pasien tidur terlentang tekan simpisis pubis dengan kedua ibu jari
tangan pemeriksaan. Pemeriksaan Budzinski IV positif (+) bila
terjadi flexi involunter extremitas inferior.
7. Lasegue`s Sign
Pasien tidur terlentang, kemudian diextensikan kedua tungkainya.
Salah satu tungkai diangkat lurus. Tungkai satunya lagi dalam
keadaan lurus. Tanda lasegue positif (+) jika terdapat tahanan
sebelum mencapai sudut 70° pada dewasa dan kurang dari 60°
pada lansia.
3.6.3. Pemeriksaan Penunjang 3
Pemeriksaan yang dapat menunjang diagnosis antara lain:
1. Uji Mantoux / Tuberkulin
Pada anak, uji tuberkulin merupakan pemeriksaan screening
tuberkulosis yang paling bermanfaat. Terdapat beberapa cara
melakukan uji tuberkulin, tetapi hingga saat ini cara mantoux
lebih sering dilakukan. Pada uji mantoux, dilakukan penyuntikan
PPD (Purified Protein Derivative) dari kuman Mycobacterium
tuberculosis. Lokasi penyuntikan uji mantoux umumnya pada ½
bagian atas lengan bawah kiri bagian depan, disuntikkan
intrakutan (ke dalam kulit). Penilaian uji tuberkulin dilakukan 48–
72 jam dan lebih diutamakan pada 72 jam setelah penyuntikan
dan diukur diameter dari pembengkakan (indurasi) yang terjadi.
Reaksi positif yang muncul setelah 96 jam masih dianggap valid.
Bila pasien tidak kontrol dalam 96 jam dan hasilnya negatif maka

21
tes Mantoux harus diulang. Tes Mantoux dinyatakan positif
apabila diameter indurasi > 10 mm.
Tabel. Hasil Uji Mantoux
Pembengkakan
Interpretasi
(Indurasi)
Uji mantoux negatif.
0-4 mm
Tidak ada infeksi M. tuberculosis
Uji mantoux meragukan.
Hal ini bisa karena kesalahan teknik, reaksi
4-9 mm
silang dengan Mycobacterium atypical atau
setelah vaksinasi BCG.
≥10 mm Uji mantoux positif.
Arti klinis : sedang atau pernah terinfeksi
Mycobacterium tuberculosis

2. Pemeriksaan Laboratorium
Dilakukan pemeriksaan darah rutin, Laju Endap Darah (LED),
kadar glukosa, kadar ureum dan kreatinin, fungsi hati, elektrolit.
Pemeriksaan LED meningkat pada pasien meningitis TB. Pada
meningitis bakteri didapatkan peningkatan leukosit
polimorfonuklear dengan shift ke kiri. Elektrolit diperiksa untuk
menilai dehidrasi. Glukosa serum digunakan sebagai
perbandingan terhadap glukosa pada cairan serebrospinal. Ureum,
kreatinin dan fungsi hati penting untuk menilai fungsi organ dan
penyesuaian dosis terapi. 3
Lumbal Pungsi biasanya dilakukan untuk menganalisa jumlah sel
dan protein cairan cerebrospinal, dengan syarat tidak ditemukan
adanya peningkatan tekanan intrakranial. Lumbal pungsi adalah
tindakan memasukkan jarum lumbal pungsi ke dalam kandung
dura lewat processus spinosus L4-L5 / L5-S1 untuk mengambil
cairan serebrospinal. 3

22
Pada pemeriksaan LCS (pungsi lumbal) didapatkan :
- Liquor serebrospinal (LCS) jernih, cloudy atau santokrom,
- Jumlah sel meningkat antara 10–250 sel/mm3 dan jarang
melebihi 500 sel/mm3, hitung jenis predominan sel limfosit
walaupun pada stadium awal dapat dominan polimorfonuklear.
- Protein meningkat di atas 100 mg/dl sedangkan glukosa
menurun di bawah 35 mg/dl, rasio glukosa LCS dan darah
dibawah normal.
- Jika hasil pemeriksaan LCS yang pertama meragukan, pungsi
lumbal ulangan dapat memperkuat diagnosis dengan interval
dua minggu.
Tabel. Hasil Analisa Cairan Serebrospinal3
Leukosit Glukosa Protein Mikrobiologi
(sel/μL) (mg/dl) (mg/dl)
Meningitis 100-500 Rendah, Meningkat, Kultur : basil
Tuberkulosis limfosit <40 >100 tahan asam
Nilai normal 0-5 50-75 15-40 Tidak
limfosit ditemukan

Pemeriksaan mikrobiologi LCS secara konvensional adalah


dengan pengecatan Ziehl Neelsen (ZN) dan kultur TB. Hasil
pengecatan ZN dari material LCS seringkali memberikan hasil
negatif palsu, disebabkan karena sedikitnya konsentrasi bakteri di
dalam LCS, sedangkan kultur TB membutuhkan waktu yang lama
sekitar 5-8 minggu. Konsentrasi bakteri dalam LCS pada kasus
infeksi susunan saraf pusat biasanya dibawah 103/ml. Penelitian
membuktikan bahwa pada konsentrasi tersebut, nilai kepositipan
pengecatan hanya sekitar 25%, sedangkan bila konsentrasi bakteri
didalam LCS lebih dari 105/ml, kepositipan bisa mencapai 97%.
Penelitian lain menyatakan nilai kepositipan pengecatan untuk
konsentrasi bakteri < 103/ml berkisar 0-20%.10

23
3. Pemeriksaan Radiologis
Pemeriksaan radiologis meliputi pemeriksaan foto toraks, foto
kepala, CT-Scan dan MRI. Foto toraks untuk melihat adanya
infeksi sebelumnya pada paru-paru misalnya pada pneumonia dan
tuberkulosis, sementara foto kepala dilakukan karena
kemungkinan adanya penyakit pada mastoid dan sinus paranasal.
Pada penderita dengan meningitis tuberkulosis umumnya
didapatkan gambaran tuberkulosis paru primer pada pemeriksaan
rontgen toraks, kadang-kadang disertai dengan penyebaran milier
dan kalsifikasi. Gambaran rontgen toraks yang normal tidak
menyingkirkan diagnosa meningitis tuberkulosis. 3
Pemeriksaan Computed Tomography Scan (CT- Scan) dan
Magnetic Resonance Imaging Scan (MRI) kepala dapat
menentukan adanya dan luasnya kelainan di daerah basal, serta
adanya dan luasnya hidrosefalus. Seringnya berkembangnya
penyakit, gambaran yang sering ditemukan adalah enhancement
di daerah basal, tampak hidrosefalus komunikans yang disertai
dengan tanda-tanda dema otak atau iskemia fokal yang masih
dini. Selain itu, dapat juga ditemukan tuberkuloma yang silent,
biasanya di daerah korteks serebri atau talamus. 3
3.6.4. Sistem Skoring TB Anak
Diagnosis dengan sistem skoring ditegakkan oleh dokter.
Anak didiagnosis TB jika jumlah skor ≥ 6 dengan skor maksimal 13.
Pasien usia balita yang mendapat skor 5, dengan gejala klinis yang
meragukan, maka pasien dirujuk ke RS untuk evaluasi lebih lanjut.2
Pada anak yang pada evaluasi bulan ke-2 tidak menunjukkan
perbaikan klinis sebaiknya diperiksa lebih lanjut adanya
kemungkinan faktor penyebab lain misalnya kesalahan diagnosis,
adanya penyakit penyerta, gizi buruk, TB MDR maupun masalah
dengan kepatuhan berobat dari pasien. Yang dimaksud dengan

24
perbaikan klinis adalah perbaikan gejala awal yang ditemukan pada
anak tersebut pada saat diagnosis. 2
Tabel. Sistem skoring TB
Parameter 0 1 2 3
Kontak TB Tidak - Laporan BTA (+)
Jelas Keluarga,
BTA (-)
Mantoux Negatif - - Positif
BB / Gizi - BB/TB BB/TB -
<90%/BB/U <70%/BB/U
<80% <60%
Demam - ≥ 2 minggu - -
Batuk Kronik - ≥ 3 minggu - -
Pembesaran - ≥ 1 cm, jumlah - -
KGB ≥1
Pembengkakan - Ada - -
sendi pembengkakan
Foto thorak Normal / Gambaran - -
kelainan sugestif TB
tidak jelas
.
3.7. Tatalaksana
Pengobatan medikamentosa diberikan sesuai rekomendasi American
Academy of Pediatrics 1994, yakni dengan pemberian 4 macam obat selama
2 bulan, dilanjutkan dengan pemberian INH dan Rifampisin selama 10
bulan. Dosis obat antituberkulosis adalah sebagai berikut :
- Isoniazid (INH) 10-20 mg/kgBB/hari, dosis maksimal 300 mg/hari.
- Rifampisin 10-20 mg/kgBB/hari, dosis maksimal 600 mg/hari.
- Pirazinamid 15-30 mg/kgBB/hari, dosis maksimal 2000 mg/hari.
- Etambutol 15-20 mg/kgBB/hari, dosis maksimal 1000 mg/hari atau
streptomisin IM 20 – 30 mg/kg/hari dengan maksimal 1 gram/hari.

25
Pengobatan TB pada anak dibagi dalam 2 tahap : 2
- Tahap intensif, selama 2 bulan pertama. Pada tahap intensif, diberikan
minimal 3 macam obat, tergantung hasil pemeriksaan bakteriologis dan
berat ringannya penyakit.
- Tahap Lanjutan, selama 4-10 bulan selanjutnya, tergantung hasil
pemeriksaan bakteriologis dan berat ringannya penyakit.

Kortikosteroid (prednison) dengan dosis 1-2 mg/kg BB/hari, dibagi


dalam 3 dosis. Dosis maksimal prednisone adalah 60mg/hari. Lama
pemberian kortikosteroid adalah 2-4 minggu dengan dosis penuh
dilanjutkan tappering off dalam jangka waktu yang sama. Tujuan pemberian
steroid ini untuk mengurangi proses inflamasi dan mencegah terjadi
perlekatan jaringan.2

3.8. Komplikasi
Salah satu komplikasi yang dapat terjadi pada meningitis tuberkulosis
adalah hidrosefalus. Infeksi oleh bakteri meningitis, menyebabkan radang
pada selaput (meningen) di sekitar otak dan spinal cord. Hidrosefalus
berkembang ketika jaringan parut dari infeksi meningen menghambat aliran
CSS (Cairan Serebrospinal) dalam ruang subarachnoid, yang melalui
akuaduktus pada sistem ventrikel atau mempengaruhi penyerapan CSS
dalam villi arachnoid. Jika saat itu tidak mendapat pengobatan, bakteri
meningitis dapat menyebabkan kematian dalam beberapa hari.
Komplikasi lain yang dapat terjadi pada meningitis antara lain abses
otak, gangguan pendengaran, peningkatan tekanan dalam otak (tekanan
itrakranial), kerusakan otak, dan araknoiditis.

3.9. Prognosis
Prognosis meningitis tuberkulosis lebih baik sekiranya didiagnosa dan
diterapi seawal mungkin. Sekitar 15% penderita meningitis non-
meningococcal akan dijumpai gejala sisanya. Secara umum, penderita

26
meningitis dapat sembuh, baik sembuh dengan cacat motorik atau mental
atau meninggal, tergantung 3 :
- Umur penderita.
- Jenis kuman penyebab
- Berat ringan infeksi
- Lama sakit sebelum mendapat pengobatan
- Kepekaan kuman terhadap antibiotik yang diberikan
- Adanya dan penanganan penyakit.

Prognosis yang buruk terjadi pada bayi, lanjut usia, pasien malnutrisi,
dan pasien dengan penyakit yang menular atau dengan peningkatan tekanan
intrakranial.3

27