Anda di halaman 1dari 13

CASE BASED DISCUSSION

Abortus Inkomplit

Diajukan untuk Memenuhi dan Melengkapi Persyaratan Program Pendidikan


Profesi Dokter Bagian Ilmu Kandungan dan Kebidanan
Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Soewondo Kendal
Periode 17 Juli 2018 – 10 Oktober 2018

Disusun oleh :
ADLI ILHAM AKBAR H
30101407115

Pembimbing :
dr. Nurzarit Aya Sofia, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI


FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2018
BAB I

STATUS PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR.H.SOEWONDO KENDAL

Nama Mahasiswa : Adli Ilham Akbar Hafidz

NIM : 30101407115

Pembimbing : dr. Nurzarit Aya Sofia, Sp.OG

Tanggal : September 2018

A. IDENTITAS PASIEN

 Nama penderita : Ny.S

 Umur : 21 tahun

 Jenis kelamin : Perempuaan

 No.RM : 563xxx

 Agama : Islam

 Pendidikan : SMP

 Pekerjan : Ibu rumah tangga

 Alamat : Karang Ayu

 Status : Menikah

 Tanggal masuk : 16 September 2018

 Ruang : Mawar

B. ANAMNESIS (SUBJEKTIF)

Dilakukan autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 16 September pukul 14.00

WIB di Ruang Mawar RSUD dr. H. Soewondo Kendal dan didukung dengan data medik

pasien.
1. Keluhan Utama

Pasien datang dengan rujukan dari Tangerang dengan Abortus inkomplitus

disertai dekompencatio cordis NYHA 2-3. Pasien datang ke IGD dengan keluhan

keluar darah dari jalan lahir sejak 2 hari SMRS.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien G1P0A0 usia 21 tahun hamil 9 minggu, datang ke IGD RSUD

dr.H.Soewondo Kendal dengan rujukan dari salah satu RS di Tangerang dengan

Abortus inkomplit. Pasien datang ke IGD dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir

sejak 2 hari SMRS. Perdarahan (+), terlihat prongkol (+). Keluhan disertai rasa sesak,

diare kurang lebih 4 hari, sariawan dan nyeri saat menelan. Pasien tidak mempunyai

riwayat trauma dan melakukan aktivitas yang berat.

3. Riwayat Haid

- HPHT : 4 Juli 2018

- HPL :-

- Usia kehamilan : 9 minggu

- Menarche : usia 13 tahun

- Siklus haid : teratur, 30 hari

- Lama haid : 7 hari

- Dismenore : (-)

4. Riwayat Perkawinan

Pasien menikah yang pertama dengan suami pertama. Usia pernikahan kurang

lebih 3 bulan.

5. Riwayat Obstetri

 G1P0A0 hamil 9 minggu

 G1 : Hamil ini
6. Riwayat ANC

Pasien melakukan ANC rutin.

7. Riwayat KB

8. Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat keluhan serupa : disangkal

 Riwayat hipertensi : disangkal

 Riwayat DM : disangkal

 Riwayat penyakit paru : disangkal

 Riwayat asma : disangkal

 Riwayat penyakit jantung : disangkal

 Riwayat alergi : disangkal

 Riwayat operasi diperut : disangkal

9. Riwayat Penyakit Keleuarga

 Riwayat hipertensi : disangkal

 Riwayat DM : disangkal

 Riwayat penyakit paru : disangkal

 Riwayat asma : disangkal

 Riwayat penyakit jantung : disangkal

 Riwayat penyakit yang sama : disangkal

10. Riwayat Sosial dan Ekonomi

Pasien seorang ibu rumah tangga. Biaya kesehatan ditanggung oleh BPJS.

C. PEMERIKSAAN FISIK

- Keadaan umum : baik

- Kesadaran : compos mentis


- Tanda-tanda vital :

- TD : 110/80 mmHg

- Nadi : 115 x/menit

- RR : 36 x/menit

- Suhu : 36 0C

- Status Internus :

- Kepala : mesocephale

- Mata : conjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik(-/-)

- Hidung : discharge (-), septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-)

- Telinga : normotia, discharge (-)

- Mulut : sianosis (-), stomatitis kronis

- Tenggorokan : nyeri telan (+)

- Leher : simetris, pembesaran kelenjar limfe (-)

- Kulit : turgor baik, ptekiae (-)

- Jantung :

 Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak tampak

 Palpasi : ictus cordis tidak teraba

 Perkusi : tidak dilakukan

 Auskultasi : suara jantung I dan II murni, reguler, suara tambahan (-)

- Paru

 Inspeksi : hemithorax dextra dan sinistra simetris statis dan dinamis

 Palpasi : stern fremitus simetris dextra dan sinistra, nyeri tekan (-),

krepitasi (-)

 Perkusi : sonor seluruh lapang paru

 Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)


- Abdomen

 Inspeksi : perut tidak membesar, striae gravidarum (-), bekas operasi (-

 Auskultasi : DJJ (-)

 Palpasi :

 Leopold tidak dapat dilakukan

 TFU :-

 His : belum ada

- Genitalia

 Externa : lendir darah (-), vulva oedem (-), pus (-), ulcus (-), lesi kecil-

kecil (-)

 Interna : vaginal toucher, pembukaan belum ada, teraba jaringan

 Inspekulo : tidak dilakukan

- Extremitas :

Superior Inferior

Varises -/- -/-

Refleks fisologis +/+ +/+

Refleks patologis -/- -/-

CRT < 2 detik < 2 detik

Oedem -/- -/-

D. STATUS OBSTETRI

- Abdomen

 Inspeksi : perut tidak membesar, striae gravidarum (-), bekas operasi (-

)
 Auskultasi : DJJ (-)

 Palpasi :

o Leopold tidak dapat dilakukan

o TFU : -

o His : belum ada

- Genitalia

 Externa : lendir darah (-), vulva oedem (-), pus (-), ulcus (-), lesi kecil-

kecil (-)

 Interna : vaginal toucher, pembukaan belum ada, teraba jaringan

 Inspekulo : tidak dilakukan

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Laboratorium :

17/08/2018 Satuan Nilai Normal

Hemoglobin 6,5 (L) gr/dL 11,5 – 16,5

Hematokrit 19,6 (L) % 35 – 49

Leukosit 3,3 103/µL 4,0 – 10,0

Trombosit 81 103/µL 150 – 500

Anti HIV Non Reaktif

HbsAg Negatif Negatif

F. RESUME

G. Pasien G1P0A0 usia 21 tahun hamil 9 minggu, datang ke IGD RSUD

dr.H.Soewondo Kendal dengan rujukan dari salah satu RS di Tangerang dengan


Abortus inkomplit. Pasien datang ke IGD dengan keluhan keluar darah dari jalan

lahir sejak 2 hari SMRS. Perdarahan (+), terlihat prongkol (+). Keluhan disertai rasa

sesak, diare kurang lebih 4 hari, sariawan dan nyeri saat menelan. Pasien tidak

mempunyai riwayat trauma dan melakukan aktivitas yang berat.

Pemeriksaan fisik : peningkatan RR dan nadi

Status internus : stomatitis dan nyeri telan

Status obstetri :

- Abdomen

 Inspeksi : perut tidak membesar, striae gravidarum (-), bekas operasi (-

 Auskultasi : DJJ (-)

 Palpasi :

o Leopold tidak dapat dilakukan

o TFU : -

o His : belum ada

- Genitalia

 Externa : lendir darah (-), vulva oedem (-), pus (-), ulcus (-), lesi kecil-

kecil (-)

 Interna : vaginal toucher, pembukaan belum ada, teraba jaringan

 Inspekulo : tidak dilakukan

H. DIAGNOSA AWAL

I. Pasien G1P0A0 usia 21 tahun hamil 9 minggu, datang ke IGD RSUD

dr.H.Soewondo Kendal dengan rujukan dari salah satu RS di Tangerang dengan

Abortus inkomplit disertai dekompencatio cordis NYHA 2-3.


J. PENATALAKSANAAN

- Rawat inap

- Infus NaCl 20 tpm

- Pengawasan : KU, vital sign, laboratorium darah rutin, perdarahan

- Terapi medikamentosa

o injeksi oksitosin 1 amp dilarutkan dalam 500 ml RL

o Usaha darah PRC 2 kolf perlahan

o Premed Lasix 1 amp bila TD>120/80 mmHg

K. EDUKASI

1. Memberitahu kondisi ibu dan janin kepada keluarga

2. Memberitahu akan dilakukan induksi kehamilan pada ibu

3. Memberitahu pasien untuk dikonsulkan ke spesialis Penyakit Dalam dan dokter gigi

perihal keluhan yang berkaitan

L. RESUME KELUAR

1. Pasien masih dirawat di Bangsal Mawar

M. DIAGNOSA AKHIR

Pasien G1P0A0 usia 21 tahun hamil 9 minggu, datang ke IGD RSUD dr.H.Soewondo

Kendal dengan rujukan dari salah satu RS di Tangerang dengan Abortus inkomplit disertai

dekompencatio cordis NYHA 2-3 dan pansitopenia.

FOLLOW UP

S O A P

16/09/18 Sejak 2 hr KU : CM Pasien G1P0A0 Infus RL 20 tpm

j 12.00 keluar darah TD :100/60 usia 21 tahun Tunggu hasil lab

dari jalan lahir mmHg hamil 9 minggu,


disertai sesak Nadi : 115 x/menit datang ke IGD

dan diare 4hr RR: 36 x/menit RSUD

SMRS. Suhu : 36 0C dr.H.Soewondo

Genitalia: vaginal Kendal dengan

toucher, pembukaan rujukan dari salah

0 cm teraba jaringan satu RS di

Tangerang

dengan Abortus

inkomplit disertai

dekompencatio

cordis NYHA 2-

3.

17/09/18 Pasien KU : CM Pasien G1P0A0 Infus RL 20 tpm

15.00 menyatakan TD :100/60 usia 21 tahun Hasil lab :

keluar ppv mmHg hamil 9 minggu, Hb : 6,5

sedikit Nadi : 115 x/menit datang ke IGD Leu : 3,3

RR: 36 x/menit RSUD Tromb : 81

Suhu : 36 0C dr.H.Soewondo Ht : 19,6

Pengeluaran ppv Kendal dengan HbsAg (-)

sedikit rujukan dari salah

satu RS di

Tangerang

dengan Abortus
inkomplit disertai

dekompencatio

cordis NYHA 2-

3.

17/09/18 Lemes, sesak KU : sedang Pansitopenia Pengawasan KU


Tampak pucat
08.00 Dd : Inj, cefotaxime

Anemia Aplastik 1gr/12 j

Penurunan Inj ranitidine

kesadaran 1amp/12 j

Inj furosemide 1

amp/12 j

Spironolakton 20mg

1-0-0

Digoxin 2x ½

Valsartan 40 gr 1-0-

17/09/18 Mengeluh KU sedang Pasien G1P0A0 Adv dr Didik

j. 19.00 sesak, diare, usia 21 tahun Inj cefotaxime 2x1

ppv (-) hamil 9 minggu Inj ranitidine 2x1

dg Ab incomplit Inj furosemide 2x1

disertai decomp Spironolakton 1-0-0

nyha 2-3 Digoxin 2 x ½


Valsartan 1-0-0

Cek lan dan

rontgent

Adv dr Etty

Perbaikan KU, bila

buruk tindakan ke

poli gigi

Adv dr Rita

Rencana Kuret

18/9/2018 SPO ,

konsul (-)

Po Spasmal 2x1 tab

(diare)

Pasang DC

17/09/18 Mengeluh KU sedang Pasien G1P0A0 Adv dr Rita

j. 22.00 sesak, diare, usia 21 tahun Rencana Kuret

ppv (-) hamil 9 minggu 19/9/2018 SPO ,

dg Ab incomplit konsul (-)

disertai decomp Po Serpain 2x1 tab

nyha 2-3 (diare)

Besok daftar IBS

dan konsul
Usaha darah lagi

Adv dr Didik

Inj cefotaxime 2x1

Inj ranitidine 2x1

Inj furosemide 2x1

Spironolakton 1-0-0

Digoxin 2 x ½ tab

Valsartan 40 mg1-0-

Cek lan dan

rontgent

Anda mungkin juga menyukai