NURSING

Kamis, 12 Desember 2013

MAKALAH progress notes dalam keperawatan

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat rahmat-Nya kami
dapat menyelesaikan makalah tentang Makalah pendekomentasian PROGRESS NOTES
Dengan selesainya makalah ini disusun,kami mengucapkan terima kasih yang sedalam-
dalamnya kepada semua pihak yang telah membantu dalam pembuatan makalah ini.walaupun
makalah ini telah selesai, namun karena keterbatasan kemampuan yang kami miliki, sehingga
makalah ini masih jauh dari kesempurnaan, sehingga besar harapan kami untuk menerima
saran dan kritik yang bersifat membangun.
Kami mengucapkan selamat membaca semoga makalah ini ada manfaatnya bagi pembaca
pada ummunya dan ilmu pengetahuan khususnya.
Terima kasih
Sengkang, 01 Desember 2013

MURNI CANIA

DAFTAR ISI

Kata pengantar…………………………………………………………………………………..1
Daftar isi………...……………………………………………………………………………….2
BAB I:PENDAHULUAN
A. Latar belakang………………………………………………………………………3
B. Tujan………………………………………………………………………………..3
BAB II:PEMBAHASAN
1. Progres Notes …………………..……………………………………………… ….4
2. Lembar Alur (flowsheet)……………………………………………………… ………4
3. Discharge Notes…………………………………………….……………………………5
4. Contoh Lembar Alur………………………………………………………… ………….6
5. Contoh Discharge Notes…………………………………………………………..…….9
BAB III:PENUTUP
A. Kesimpulan ………………………………………………………………………..10
B. Saran……………………………………………………………………………….10
Daftar pustaka

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan
keputusan yang sistematis, problem solving, dan inset lebih tanjut. Dokumentasi proses
keperawatan mencakup pengkajian, identifikas masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat
kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan,
dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.
B. TUJUAN PENULISAN
Ada pun tujuan dari pembuatan makalah ini yaitu :
1. Untuk memenuhi tugas yang diberikan oleh dosen mata kuliah.
2. Untuk mengetahui tentang cara pendokumentasian keperawatan.

BAB II
PEMBAHASAN

1. PROGRESS NOTES

Progres Note adalah salah satu cara pendokumentasian tindakan keperawatan dalam
keperawatan. Pada metode ini, pendokumentasian di bagi tiga: catatan perawat, flowsheet
(lembar alur) dan discharge notes (catatan pemulangan dan ringkasan rujukan).
1 Catatan perawat.

Harus ditulis oleh perawat tiap 24 jam, meliputi berbagai informasi tentang :
1 Pengkajian
2 Tindakan keperawatan mandiri
3 Tindakan keperawatan kolaboratif / instruksi dokter
4 Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan
5 Tindakan yg dilakukan oleh dr tetapi mempengaruhi tindakan keperawatan
6 Kunjungan berbagai team kesehatan misalnya ; visite dokter, pekerja sosial dan lain lain.

2. LEMBAR ALUR ( FLOWSHEET )

Harus ditulis 24 jam, berisi tentang :TTV, pemberian obat dan balance cairan.
Memungkinkan perawat mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara
berulang dan tidak perlu ditulis secara naratif termasuk data klinik klien tentang TTV, BB, jumlah
masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat. Flowsheet yang biasanya
dipakai adalah catatan klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan
dan catatan harian tentang asuhan keperawatan. Flowsheet merupakan cara paling efektif dan
efisien untuk mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan dapat dengan mudah mengetahui
keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang ada di Flowsheet. Oleh karena itu Flowsheet
lebih sering digunakan di IGD, terutama data fisiologis.
3. DISCHARGE NOTES ( CATATAN PEMULANGAN DAN RINGKASAN RUJUKAN )

Dipersiapkan ketika pasien akan dipulangkan atau dipindahkan pada tempat

perawatan lain guna perawatan lanjutan. Discharge Notes ditujukan untuk tenaga kesehatan
yang akan meneruskan homecare dan juga informasi pada klien.

1. Informasi untuk tenaga kesehatan mencakup :

a. Menguraikan tindakan keperawatan.
b. Menguraikan informasi yang disampaikan pada klien.
c. Menguraikan kemampuan klien dalam melakukan ketrampilan tertentu seperti menggunakan
obat dan lain – lain.
d. Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam asuhan.
e. Menguraikan sumber yang diperlukan di rumah.

2. Informasi untuk klien hendaknya :

a. Menggunakan bahasa yang singkat jelas dan mudah dipahami oleh klien.
b. Menjelaskan langkah – langkah prosedur tertentu misalnya cara menggunakan obat di
rumah,
perlu diberi petunjuk tertulis.
c. Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti ketika melakukan asuhan mandiri.
d. Memberikan daftar nama dan nomor telepon tenaga kesehatan yang dapat dihubungi
klien.
BENTUK LEMBAR ALUR PERAWATAN PASIEN
TANGGAL

07.00- 15.00
15.00-23.00
23.00 – 07.00
pengkajian SSP
sadar/ orientasi

bingung/ disorientasi

tidur

tidak mampu bangun

TTV

pengkajian kardiovaskuler
frekuensi jantung

irama jantung
intensitas abnormal bunyi

nadi

lead/ gambar ECG

pengkajian paru
suara nafas

batuk/ nafas dalam

tidur

Pengkajian oksigen

pengkajian gastrointestinal
mual/ emesis

bising usus
frekuensi miksi

diit

pengkajian kanker
warna

hangat – dingin

edema

pengkajian nyeri
tempat

durasi

pengurangan

pengkajian luka
tipe
perawatan insisi

penampilan

drainase

pengkajian selang terpasang

nasogastrik

dada

IV/ tempat

warna/ konsistensi drainase

Pengkajian aktivitas
tipe

toleransi
reposisi

ROM

higiene
mandi

perawatan mulut

perawatan punggung

peralatan
pompa IV

traksi

kontak dokter

komentar
TTD dan nama jelas

CONTOH RINGKASAN PASIEN PULANG

CATATAN PERAWATAN
Nama pasien
no reg
hari, tanggal pulang
waktu pulang
tanggal 30 Oktober 2011 pukul 12.10
Tn. A umur 30 tahun masuk tanggal 24 Oktober 2011. Dilakukan pemasangan
infus pada saat MRS. Cara pelaksanaan tanpa komplikasi.
masalah keperawatan: kurang volume cairan, keterbatasan aktivitas, kurangnya informasi
tentang pelaksanaan infus.

keadaan vena tempat pemasangan infus tidak terjadi infeksi. Keadaan pasien
sejak pemasangan infus cairan tubuh cukup dan pasien mau makan dan minum sedikit. Turgor
kulit membaik, masukan sama dengan haluaran. Pagi, dr. B memeriksa keadaan tempat infus
dan sudah perlu dilepas oleh karena keadaab pasien membaik. Pasien sudah mau makan dan
minum sesuai dengan kebutuhan tubuh. Sejak itu, volume cairan teratasi. Diinstruksikan pada
pasien, di rumah agar menjaga kebersihan makan dan minum. Pulang dengan tetap diresepkan
tetrasiklin 12 tab ttv suhu 37c, nadi 88 kali per menit, pernafasan 28 kali per menit dan tekanan
darah 120/80.

Tanda tangan dan nama perawat

BAB III
PENUTUP
A. KESIMPULAN

Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan

keputusan yang sistematis, problem solving, dan inset lebih tanjut. Dokumentasi proses
keperawatan mencakup pengkajian, identifikas masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat
kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan,
dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.
Catatan perawat Harus ditulis oleh perawat tiap 24 jam, meliputi berbagai informasi :
A. Pengkajian
B. tindakan keperawatan mandiri
C. Tindakan keperawatan kolaboratif / instruksi dokter
D. Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan
E. Tindakan yg dilakukan oleh dr tetapi mempengaruhi tindakan keperawatan
F. Kunjungan berbagai team kesehatan misalnya ; visite dokter, pekerja sosial dan lain lain
B. SARAN
Seorang perawat harus mampu melakukan mencatatan dengan metode yang tepat untuk
pengambilan keputusan yang sistematis,
. Perawat harus mampu Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan
yang diberikan, dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddart.2002.Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.Edisis:8, vol.3.

Suzanne C. Smeltzer & Brenda G. Bare. Penerbit Buku Kedokteran: EGC
NANDA Internasional Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi. 2009-2010. Penerbit
Buku Kedokteran: EGC
Masjoer Arif dkk. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media Aesculapius FK UI;2000.

Murni Cania di 22.11

Berbagi

‹
›
Beranda
Lihat versi web
Mengenai Saya
Murni Cania

Lihat profil lengkapku

Diberdayakan oleh Blogger.